Diapositiva 1

1
La sindrome da refeeding
Complicanza della rialimentazione (orale,
enterale e parenterale) nei soggetti malnutriti
Compare nei primi 8-10 giorni dallinizio della
rialimentazione
Clinica scompenso cardiaco, morte improvvisa,
insufficienza respiratoria, sintomi neurologici
Patogenesi alterazioni degli elettoliti
(ipofosfatemia marker bioumorale della sindrome),
ritenzione idrosalina, deficit di tiamina
2
S. REFEEDING la storia
Prime segnalazioni di casi di morte nei primi
giorni di ripresa di una normale alimentazione
nei prigionieri liberati dopo la fine della 2
guerra mondiale
21 died despite the provision of adequate diet
Schnitker MA, Mattman PE, Bliss TL. Ann Intern
Med 1951 35 69-96
3
Negli anni 70, casi sovrapponibili vengono
descritti in corso di nutrizione parenterale
totale Nel 1981 viene riconosciuto il ruolo
dellipofosfatemia
... two severely malnourished patients who,
within hours of initiation of total parenteral
nutrition, developed cardiopulmonary failure
resulting in death.
Am J Clin Nutr 1981 34 393-9
4
S. da refeeding MECCANISMI

1. Ipofosfatemia, ipopotassiemia, ipomagnesemia
2. Ritenzione idrosalina
3. Deficit di tiamina

IPOFOSFATEMIA marker della s. da refeeding
5
Rialimentazione introduzione di carboidrati
? INSULINA
SWITCH METABOLICO (anabolismo) ? aumentate
richieste cellulari di PO4 Mg e K
(fosforilazione, ATP, 2-3 DPG, sintesi glicogeno,
sintesi proteiche)
SHIFT INTRACELLULARE di fosfato, magnesio e
potassio
IPOFOSFATEMIA IPOMAGNESEMIA IPOPOTASSIEMIA
6
IPOFOSFATEMIA GRAVE (lt 0.5 mmol/L)
MANIFESTAZIONI CLINICHE

• Aritmie
• Scompenso cardiaco
• Insufficienza respiratoria
• Parestesie, tremori convulsioni, stato
  confusionale, coma
• Rabdomiolisi
• Emolisi
• Trombocitopenia

7
IPOPOTASSIEMIA E IPOMAGNESEMIA Manifestazioni
cliniche
POTASSIO E MAGNESIO
conduzione cardiaca

• IPOPOTASSIEMIA
• aritmie, torsione di punta
• mialgie, rabdomiolisi
• astenia muscolare, ileo paralitico

eccitabilità neuromuscolare

• IPOPOMAGNESEMIA
• aritmie
• debolezza muscolare, fascicolazioni, tetania

8
Rialimentazione somministrazione di carboidrati
? INSULINA
effetto diretto
effetto indiretto
? attività s.renina-angiotensina-aldosterone ?
attività s. simpatico
? riassorbimento tubulare di sodio
RITENZIONE IDROSALINA
espansione della volemia, edemi, scompenso
cardiaco
9
RIALIMENTAZIONE (introduzione di carboidrati)
? fabbisogno di tiamina
se deficit preesistenti
encefalopatia di Wernicke

• diplopia, nistagmo
• atassia
• stato confusionale

10
Sindrome da refeeding
PREVENZIONE E TRATTAMENTO

• Individuare i soggetti a rischio anoressia
  nervosa, alcolisti cronici, pazienti oncologici,
  chirurgici, con introiti alimentari trascurabili
  per gt 10 gg, malnutrizione da qualsiasi causa
• Iniziare la rialimentazione con bassi apporti
  calorici ed aumentare gradualmente (start low and
  go slow)
• Supplementi vitaminici (tiamina)
• Monitoraggio clinico e bioumorale

Linee guida Nice 2006
11
NUTRIZIONE parenterale
12
INDICAZIONE ALLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE
FUNZIONE INTESTINALE
ADEGUATA
NON ADEGUATA
Nutrizione Enterale
Nutrizione Parenterale
PER QUANTO TEMPO È PREVISTA LA NA?
lt 30gg
gt 30gg
lt 15gg
gt 15gg
Sondino
Stomia
NP Periferica
NP con CVC
Periodica rivalutazione della funzione intestinale
13
INDICAZIONI ALLA NUTRIZIONE PARENTERALE

• Occlusione o subocclusione intestinale
• Ileo paralitico
• Ischemia intestinale
• Gravi enteropatie, vomito incoercibile
• Fistole digiunali o ileali ad alta portata (gt
  400 ml/die)

14
NUTRIZIONE PARENTERALE PERIFERICA

• VANTAGGI
• non complicanze da CVC

• SVANTAGGI
• Durata limitata
• Tromboflebiti
• Osmolarità massima tollerata 800-850 mOsm/L ?
  limitati apporti di energia e proteine

Principali indicazioni

• Intervento di breve durata in soggetti con
  fabbisogni non elevati
• Nutrizione di supporto a unalimentazione non
  adeguata

15
Accessi venosi centrali CVC A BREVE
TERMINE

• Inserito in succlavia (o giugulare)
• Punta del catetere in cava superiore o in atrio
  dx

16
Accessi venosi centrali CVC A MEDIO TERMINE
PICC LINE

• Catetere venoso centrale inserito da vena
  periferica
• Al letto del paziente
• Sotto controllo ecografico

17
Accessi venosi centrali CVC A LUNGO TERMINE
(1)
CVC TUNNELLIZZATO tipo Groshong
Tunnellizzato dalla sede di puntura della
succlavia nel sottocute del torace
18
Accessi venosi centrali CVC A LUNGO
TERMINE (2)
CVC TOTALMENTE IMPIANTATO port-a-cath

• Port sottocutaneo

19
NUTRIZIONE PARENTERALE COMPLICANZE
Legate allaccesso

• MECCANICHE
• Pneumotorace
• Aritmie
• Ematoma (puntura arteriosa)
• Trombosi venosa
• Ostruzione

• INFETTIVE
• Infezioni del tratto extravascolare
• Infezioni del tratto intravascolare (più
  frequenti e più rischiose)

• Sindrome da refeeding
• Iperglicemia
• Ipertrigliceridemia
• Carenze di micronutrienti
• Complicanze epatobiliari
• steatosi epatica (precoce, reversibile),
  steatoepatite
• colelitiasi
• colestasi intraepatica
• malattia metabolica dellosso

Metaboliche
Complicanze della NP di lunga durata
20
PREVENZIONE DELLE INFEZIONI DA CATETERE
SI

• Asepsi rigorosa durante il posizionamento
• Accurata gestione del CVC (procedure scritte)

NO
21
MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALE
Sacche industriali
Sacche personalizzate preparate dalla farmacia
22
Prima della somministrazione

• Miscelazione
• Aggiunta di vitamine, oligoelementi e insulina
  secondo piano terapeutico

23
LE SACCHE INDUSTRIALI PER NUTRIZIONE PARENTERALE

• SACCHE TERNARIE glucosio, aminoacidi e lipidi
• SACCHE BINARIE glucosio e aminoacidi (no lipidi)

• Possibilità di stoccaggio per 2 anni a
  temperatura ambiente

• Vitamine, oligoelementi e insulina addizionati
  alla sacca al momento della somministrazione

24
OLICLINOMEL N4 OLICLINOMEL N4
Composizione per sacca Composizione per sacca
Volume 2.000 ml
Glucosio (g) 160
Aminoacidi (g) 44
Lipidi (g) 40
Sodio (mmol) 42
Potassio (mmol) 32
Calcio (mmol) 4
Magnesio (mmol) 4.4
Fosfato (mmol) 17
Acetato (mmol) 61
Cloro (mmol) 66
Azoto (g) 7,3
Kcal non proteiche 1.040
kcal totali 1215
kcal/ml 0.61
kcal NP/N 144
mOsm/L 750
pH 6
SACCA TERNARIA COMMERCIALE PER NP PERIFERICA
Oliclinomel N4
25
OLIMEL N5 OLIMEL N5
Composizione per sacca Composizione per sacca
Volume 2.000 ml
Glucosio (g) 230
Aminoacidi (g) 65.8
Lipidi (g) 80
Sodio (mmol) 70
Potassio (mmol) 60
Calcio (mmol) 7
Magnesio (mmol) 8
Fosfato (mmol) 3
Acetato (mmol) 73
Cloro (mmol) 90
Azoto (g) 10.4
Kcal non proteiche 1720
kcal totali 1980
kcal/ml 0.99
kcal NP/N 165
mOsm/L 1120
pH 6.4
SACCA TERNARIA PER NUTRIZIONE PARENTERALE IN VENA
CENTRALE
Olimel N5
26
KRINUVEN KRINUVEN
Composizione per sacca Composizione per sacca
Volume 1.970 ml
Glucosio (g) 250
Aminoacidi (g) 100
Lipidi (g) 75
Sodio (mmol) 80
Potassio (mmol) 60
Calcio (mmol) 5
Magnesio (mmol) 10
Fosfato (mmol) 25
Acetato (mmol) 209
Cloro (mmol) 70
Azoto (g) 16
Kcal non proteiche 1735
kcal totali 2.100
kcal/ml 1.07
kcal NP/N 108
mOsm/L 1.500
pH 5.6
SACCA TERNARIA PER NUTRIZIONE PARENTERALE IN VENA
CENTRALE
COMPOSIZIONE DI UNA SACCA TERNARIA COMMERCIALE
PER NP IN VENA IN VENA CENTRALE
KRINUVEN
27
CLINIMIX CLINIMIX
Composizione per sacca Composizione per sacca
Volume 2.000 ml
Glucosio (g) 300
Aminoacidi (g) 85
Lipidi (g) no
Sodio (mmol) 70
Potassio (mmol) 60
Calcio (mmol) 4.5
Magnesio (mmol) 5
Fosfato (mmol) 30
Acetato (mmol) 140
Cloro (mmol) 80
Azoto (g) 14
Kcal non proteiche 1200
kcal totali 1540
kcal/ml 0.77
kcal NP/N 85
mOsm/L 1415
pH 6
SACCA BINARIA PER NUTRIZIONE PARENTERALE IN VENA
CENTRALE
Clinimix
28
Le sacche personalizzate preparate dalla
farmacia ospedaliera
GLUCOSIO

• Già miscelate
• Contengono tutti i nutrienti
• Da utilizzare entro 24-36 ore

AMINOACIDI
TRIGLICERIDI
ELETTROLITI
VITAMINE
Indicazioni necessità di personalizzare la
terapia (situazioni complesse, neonati, bambini)
OLIGOELEMENTI