De l

1
De l HTA à l INSUFFISANCE CARDIAQUE

• Dr L-F Garnier
• Cardiologie
• CH. Ploërmel

2
Hypertension artérielle

• (1 ère partie)

3
HTA rappel historique

• En 1896 Riva-Rocci met au point un système
  d enregistrement non invasif de la PA (brassard
  huméral et colonne de mercure)
• En 1905 Korotkoff établit les critères de la
  mesure auscultatoire de la PA
• Dans les années 1920 les compagnies d assurances
  américaines établissent une corrélation entre
  l élévation de la PA et le risque d évènements
  et/ou de mortalité c.v

4
HTA rappel historique Franklin Delano
Roosevelt the Dying President
Polio (paraplégie) à l âge de 39 ans en
1921 HTA systolique diagnostiquée en 1937 HTA
diastolique en 1941 IVG avec HTA (186/108 mmHg)
mars 1944 Traitement diète, digitale et repos
Prescription 10 H de sommeil nocturne et des
siestes dans la journée. Impossible pour un
président des Etats-Unis ! (Yalta) HTA non
contrôlée210/110 mmHg 12/04/1945  I have a
terrific pain in the back of my head  AVC avec
décès à 15H35 dureté des artères (embaumeurs)
5
HTA rappel historique

• 1948 début de létude de Framingham avec dans la
  décennie 1950 les premiers résultats démontrant
  que la PA est un puissant marqueur du risque c.v
• Entre 1960 et 1980 apparition et surtout
  évaluation des tt. antihypertenseurs la
  diminution de la PA apporte un bénéfice clinique

6
HTA rappel historique

• Lensemble des données acquises entre 1948 et
  1988 a été synthétisé de façon magistrale en 1990
  (école d Oxford) par méta-analyses
• au terme d un suivi moyen de 5 ans et pour une
  différence de PA de 5
  à 6 mmHg pour la PAD et de 10 à 12
  mmHg pour la PAS

7
HTA rappel historique

• La réduction relative du risque dévénements
  coronariens était de 14
• La réduction relative du risque dAVC était de
  42
• Avec une interrogation principale Pourquoi le
  traitement de l HTA est-il moins efficace vis à
  vis des événements coronariens quen prévention
  des AVC ?

8
HTA rappel historique

• REPONSE
  - caractère plurifactoriel de
  lathérosclérose coronarienne
  -
  caractère baro-dépendant des AVC
  - effets athérogènes des diurétiques à fortes
  doses et des ?- dépourvus dASI
  - erreurs liées à lévaluation casuelle de
  la PA sous-traiter des patients à haut risque
  et sur-traiter des
  patients à faible risque

9
HTA rappel historique

• Au terme de lannée 1990 la synthèse des essais
  cliniques indiquait que -
  le risque dAVC est remarquablement diminué par
  la baisse de PA - le
  risque dévénements coronariens est très
  imparfaitement prévenu par la baisse de PA
  -
  le bénéfice clinique obtenu est identique quelque
  soit le traitement et dépend de la baisse de PA

10
HTA rappel historique

• De 1990 à 2005 2 évolutions majeures
  
  - nouveaux antihypertenseurs
  (susceptibles de faire mieux que les anciens ?)
  - nouvelles
  méthodes de mesure de la PA
  ? MAPA/AUTOMESURE avec de
  - nouveaux concepts charge
  tensionnelle/24h (White 1989), baisse
  tensionnelle nocturne (dipper et non dipper),
  effet blouse blanche, HTA masquée, rapport
  vallée/pic, variabilité tensionnelle
  

11
HTA nouvelles recommandations (2005)

• La décision thérapeutique repose à la fois sur
  les valeurs de PA et sur le niveau de risque c.v
  global risque faible (0 FDR), moyen (1 à 2 FDR),
  élevé (gt 3) mais la seule HTA gt 180/100 risque
  élevé car
• L? du risque c.v est directement liée à l? de
  PA selon une relation continue à partir de 115/75
  mmHg
• gt 50 ans la PAS est gt PAD comme facteur
  pronostique
• LHTA est définie comme gt 140 et/ou 90 mmHg
  mesurée au cabinet médical (privilégier un
  appareil électronique)
• Atteinte des organes cibles HVG, ? albuminurie
  30 à 300 mg/j
• Lautomesure / MAPA corrigent les erreurs par
  excès (HTA blouse blanche) ou par défaut (HTA
  masquée)

12
HTAnouvelles recommandations (2005)

• Les seuils de PAS et de PAD définissant une HTA
  par automesure ou MAPA sont plus bas quau
  cabinet
  - éveil
  135/85 mmHg (automesure ou MAPA)
  - sommeil 120/70 mmHg et 130/80 mmHg/24 H
  (MAPA)
• Règles hygiéno-diététiques arrêt tabac, ? 10
  poids si surcharge pondérale et lt 6g de sel/j ?
  graisses et alcool et activité physique adaptée
  mais ces mesures peuvent être étalées dans le
  temps
• La réduction du risque c.v dépend avant tout de
  la baisse de PA quelque soit
  lantihypertenseur et depuis HOT et UKPDS on sait
  que le contrôle drastique de la PA retarde la
  survenue d une IC chez le patient diabétique (?
  de 1 Hb glyquée ? 15 risque ICC)

13
HTAnouvelles recommandations (2005)

• Les 5 classes dantihypertenseurs
  (D(thiazidiques), ?-, IC, IEC et ARA II) peuvent
  être proposées en 1ère intention chez l
  hypertendu non compliqué mais le traitement doit
  rester adapté et individualisé pour chaque
  patient dans l étude HOPE, le ramipril diminue
  de 23 le risque d ICC
• ?- et ?- n ont pas démontré leur efficacité en
  terme de ? morbi-mortalité c.v en 3ième
  intention
• Si IEC ou ARA II contrôler iono/créatinine dans
  un délai de 7 à 15 jours et arrêt si
  ? créatinine de plus de 20 à 30
• Plutôt diurétique si obèse ou race noire (ou IC)

14
HTAnouvelles recommandations (2005)

• Associations thérapeutiques additives ou
  synergiques validées par des études cliniques
• Monoprise quotidienne pour observance
• Mono ou bithérapie demblée, une trithérapie
  devant inclure un diurétique thiazidique à faible
  dose (si PA non contrôlée HTA résistante) mais
  au delà de 80 ans il est recommandé de ne pas
  dépasser 3 antihypertenseurs sans restriction
  sodée et de se contenter de la baisse de PA
  observée avec ces traitements l objectif est
  une PAS lt 150 mmHg en cas d HTA sévère (PAS gt
  180 mmHg) une ? de 20 à 30 mmHg est un résultat
  acceptable
• PA cible si diabète ou insuff. Rénale lt 130/80
  avec protéinurie lt 0,5 g/l chez l insuffisant
  rénal chronique

15
Efficacité des antihypertenseurs selon la dose en
monothérapie

Dose initiale Enalapril 20 mg, Aténolol 25 mg,
HCTZ 25mg, Amlodipine 5mg
Morgan TO et col. Am J Hypertens 200114241
16
HTA étude STRATHE(STRAtegies of Treatment
HypertensionEvaluation)

• Butcomparer 3 stratégies thérapeutiques -
  traitement combiné dose fixe (n180) association
  de 2 traitements de 1ère intention à faible dose
  puis ? -
  traitement séquentiel monothérapie (n50)
  administrer que des molécules en monothérapie en
  changeant de classe thérapeutique jusqu au
  contrôle tensionnel -
  traitement  step by step  (n177) débuter par
  une seule médication à dose faible puis
  augmenter éventuellement la titration avec la
  possibilité d ajouter une 2ième molécule

17
HTA Etude STRATHE
men or women aged gt18 years SBP gt160 mmHg and
lt210 mmHg DBP gt95 mmHg and lt115
mmHg creatininemia lt160 µmol/l
Randomization
Sequential monotherapy
Fixed-dose combination therapy
Step by step therapy
9 months
Double-blind administration
Target BP lt140 / 90 mmHg
18
4 mg/1.250 mg
Design
3 mg/0.935 mg
Per /Ind
2 mg/0.625 mg
Amlodipine 5
Losartan 50
Valsartan 80 HCTZ 12.5
Atenolol 50
Sequential
Valsartan 80
Valsartan 40
Step by step
M0 M3 M6 M9
Journal of hypertension 2004, 221-8
19
SBP Normalization
Normalization ( patients)
p0.048
p0.0001
Combination
Sequential
Step by step
20
DBP Normalization
p0.09
Normalization ( patients)
p0.009
Step by step
Combination
Sequential
21
Normalization SBPlt140 mm Hg and DBPlt90 mm Hg
p0.015
p0.005
Normalization ( patients)
Sequential
Combination
Step by step
22
Efficacy/safety ratio
p0.0042
p0.0015
Normalization without adverse events (
patients)
Sequential
Combination
Step by step
23
De lHypertension Artérielle (HTA)
àlInsuffisance Cardiaque Congestive (ICC)

• (2 ième partie)

24
Données épidémiologiques

• La relation entre HTA et insuffisance cardiaque
  congestive (ICC) est ancienne - Framingham
  (début en 1948 c.à.d 20 ans avant la diffusion
  des antihypertenseurs )
  - Confirmation de la place
  de l HTA dans l étiologie directe ou indirecte
  de l ICC
• Le risque relatif dICC est de 2 (homme) à 3
  (femme) en cas dHTA par rapport à des sujets
  normotendus

25
Données épidémiologiques

• Létude de Framingham montre que, à un âge donné
  et pour la vie qui reste, le risque de
  développer une ICC est de 20 et ce risque
  augmente de façon très importante avec
  l élévation de la PA il est multiplié par 2 si
  la PA est sup. ou égale à 160/100 mmHg.
• que l on ait 40 ou 90 ans le risque est de 1/5
  et 3/4 du risque est lié à lHTA ou l  IDM que
  l on sait soigner à titre comparatif le risque
  à 50 ans de fracture du col fémoral est de 1/20
  chez l homme et de 1/6 chez la femme

26
Données épidémiologiques

• Le sexe féminin est significativement associé à
  une plus grande fréquence dICC à fonction
  systolique préservée, même après prise en compte
  de lâge
• Que ce soit la fibrillation auriculaire (FA) ou
  l ICC qui apparaît la première, lapparition de
  lune aggrave le pronostic de lautre
  (lincidence de la FA augmente avec l âge,
  l HTA et le diabète)

27
Données pronostiques

• Les études affirment le mauvais pronostic dune
  ICC précédée dune HTA la survie moyenne des
  patients hypertendus après apparition d une ICC
  est seulement 1,4 an chez l homme et de 2,5 ans
  chez la femme / Dans les 5 ans suivant le
  diagnostic d ICC, seulement 25 des patients
  hypertendus restent en vie
• Après IDM, les antécédents dHTA favorisent la
  dilatation du VG (remodelage) conduisant à lICC

28
Données hémodynamiques

• Dans les premières études, la PAD avait un rôle
  prépondérant mais....
• C est la PAS et la pression pulsée (PP) qui
  jouent un rôle primordial dans la génèse de l
  ICC du sujet âgé à une ? de 10 mmHg de la PP
  correspond une ? de 14 du risque d ICC
• Les 3 composantes de la PA sont reliées de
  manière indépendante au risque dICC

29
Profil tensionnel d effort et pression pulsée

• ? de la fonction d amortissement (compliance)
  des grosses artères
• ? PA systolique
• ? PA diastolique
• ? PA pulséefacteur prédictif d infarctus du
  myocarde

30
Epreuve d effort pression pulsée et ischémie
myocardique

• Patient de 69 ans avec HTA et HVG à coro. nle
  
• Ischémie silencieuse latérale dès 90 w avec PA
  pulsée anormale (236/59 mmHg à l acmé de
  l effort) sans arythmie

31
HTA et MAPA
PA normale Eveil lt 135/85 Sommeil lt 120/75 Sur
24 H lt 130/80
32
HTA et mesure ambulatoire de la pression
artérielle

• Femme de 71 ans traitée par une trithérapie anti
  hypertensive persistance d une HTA systolique
  et pulsée avec altération du rythme circadien

33
Etude CAFE(Conduit Artery Functional Evaluation)

• Etude ancillaire d ASCOT (Rappel lassociation
  d amlodipine périndopril est plus efficace que
  la stratégie  classique  (?- et diurétique
  thiazidique) en termes de contrôle tensionnel, de
  réduction des événements c.v et de réduction des
  nouveaux cas de diabète)
• 2073 pts, majorité d hommes, âge moyen 55 ans
  1042 traités par
  amlodipine et 1031 traités par aténolol
• Mesure de la pression aortique centrale par
  méthode non invasive à partir de la vélocité de
  l onde de pouls au poignet

34
Etude CAFE (suite)

• Résultats
  - pas de différence concernant la
  PAS  brachiale  la PAD était basse dans le
  groupe amlodipine
  - La Pression Pulsée (PP) centrale était
  significativement basse sous amlodipine pour
  une pression pulsée brachiale similaire

35
Etude CAFE (suite)

• Commentaires
• La mesure non invasive de la pression aortique
  centrale serait plus corrélée au risque c.v de
  l hypertendu
• la diminution de la pression aortique centrale
  pourrait être le reflet dune efficacité plus
  importante de lassociation amlodipine/périndopril
  sur la rigidité des gros troncs artériels

36
HTA et ICC rôle de l HVG

• LHTA est un facteur de risque majeur
  dathérosclérose coronaire et d ICC
• La PAS et la PP sont plus influents que la PAD
  dans la génèse de l HVG ? ICC
• L HVG est la  maillon  obligatoire entre l
  HTA et la dysfonction ventriculaire gauche dont
  la fonction systolique est longtemps conservée
  (50 des insuffisances cardiaques de plus de 80
  ans sont diastoliques)

37
Electrocardiogramme et HTA

• ECG méthode peu sensible
• un tracé normal nexclut pas l HVG
• appréciation des QRS mais aussi de l onde P
  (retard de conduction)

38
Echocardiographie et HTA

• HVG concentrique mais parfois asymétrique, à
  prédominance septale (5 à 10des cas)
• Estimation de la masse du myocarde
  - lt 130 g/m2 (homme) - lt 110 g/m2
  (femme)

39
HTA, ICC etéchocardiographie-doppler

• LEchocardio.doppler transthoracique (ETT) doit
  être systématique avec - analyse
  de la fonction systolique dysfonction systolique
  si FEVG lt 0,45 (normale 0,66)
  - analyse de la fonction diastolique E/A
  - recherche de valvulopathies
  et évaluation de la PAP
  - recherche d anomalies de la
  contractilité segmentaire et globale et de
  thrombus sur ectasie post IDM
  
  - recherche d une désynchronisation lié à
  un BBGC

40
Echocardiographie-dopplerétude de la fonction
diastolique

• Âge et HVG ? altération de la
  relaxation et du remplissage du VG
• Retentissement en amont avec ? OG propice aux
  arythmies (ACFA)

41
HTA, ICC etEchocardiographie-doppler
42
HTA, ICC etEchocardiographie-doppler

• Vue apicale 4 cavités d un cas dinsuffisance
  cardiaque hypertensive - dilatation
  cavitaire, surtout à gauche -
  diminution de la contractilité, surtout aux
  dépends du septum - hypertrophie pariétale

43
HTA ? HVG et dysfonction diastolique du VG

• Laugmentation de masse du VG (HVG) altère la
  compliance et génère des anomalies de la fonction
  diastolique
• Une dysfonction diastolique est un facteur
  indépendant de mortalité le risque de décès est
  X 8 en cas de dysfonction diastolique légère et X
  10 en cas de dysfonction diastolique modérée ou
  sévère (appréciation écho.)

44
HTA, ICC etéchocardiographie-doppler
45
Insuffisance cardiaque

• (3 ième partie)

46
Insuffisance cardiaquedonnées épidémiologiques

• Vieillissement de la population avec en Bretagne
  une proportion de gt60 ans sup. à la moyenne
  française et la proportion des gt80 ans va être x
  1,8 en 15 ans
• L incidence de linsuffisance cardiaque (IC)
  augmente avec l âge 120 000 cas nouveaux/an
  dont 2/3 de plus de 75 ans l âge moyen des pts
  en IC est 75 ans
• Problème majeur de santé publique

47
Insuffisance cardiaquedonnées épidémiologiques

• Le pronostic de l IC est sombre avec un taux de
  mortalité qui s accroît avec l âge et la
  sévérité du tableau clinique 50 de mortalité à
  1 an au stade IV
• IC n est pas synonyme d altération de la
  fonction systolique qui est normale chez 50 des
  sujets de plus de 75 ans insuffisance cardiaque
  diastolique

48
Insuffisance cardiaquedonnées épidémiologiques

• Depuis 20 ans le pronostic s est
  progressivement amélioré la mortalité à 1 an a
  diminué de (gains additifs)
  - 25 avec
  les IEC -
  35 avec les ?-bloquants -
  25 avec la spironolactone -
  20 avec les ARA II
• La prévalence de la mort subite est de l ordre
  de 40 mais a diminué avec les traitements et
  apparaît inversement corrélée à la sévérité de la
  maladie (la majorité des pts les graves
  décédant dIC terminale)

49
HTA, HVG, dysfonction diastolique du VG et IVG

• 40 des insuffisances cardiaques ont une fonction
  VG systolique préservée
• Ce nest pas le degré de dysfonction systolique
  qui conditionne les signes congestifs, mais bien
  le degré de dysfonction diastolique
• Dysfonction systolique et diastolique coexistent
  le souvent chez les pts en ICC, y compris
  lorsque la FEVG est gt 45
• Plus la fonction diastolique est altérée, plus
  lOG se dilate et le pronostic se dégrade

50
HTA et ICC un continuum thérapeutique

• SEL de la diminution de lappétence (HTA) au
  régime sans sel (ICC) strict (?)
• Diurétiques et HTA ? concentration du sodium,
  donc du calcium intracellulaire ? relaxation du
  muscle lisse vasculaire artériel et veineux
  baisse de la pré et postcharge ventriculaire mais
  pas de furosémide dans l HTA non compliquée
  dICC ou dinsuffisance rénale (exacerbation
  délétère du SRAA)
• Agents agissants sur laxe ? et SRAA
  bêta-bloquants, IEC, ARA II

51
Traitement de l  ICCdonnées générales

• Entre 1948 et 1988 le pronostic, en terme de
  survie, de l ICC ne s est pas amélioré la
  digoxine naméliore pas la survie mais diminue
  les hospitalisations (étude DIG) et leffet du
  traitement diurétique au long cours sur la survie
  n est pas connu. Certains vasodilatateurs et
  tous les inotropes positifs non digitaliques
  peuvent même diminuer la survie !
• Depuis 1987 les bénéfices des IEC, de la
  spironolactone et des bêta-bloquants ont aussi
  été démontrés

52
Traitement de l ICCdonnées générales (suite)

• Les données disponibles au début des années 2000
  indiquent que, depuis le début de la décennie
  1990, le pronostic de l ICC s est amélioré
• Les années 2002-2004 ont été marquées par -
  une amélioration de la survie
  - un nouvel outil diagnostique le BNP
  - le rôle thérapeutique des ARA II vs
  IEC - l apport des ?- dans l ICC
  sévère - l essor des
  traitements non pharmacologiques

53
Les IEC dans l ICC

• Les IEC ont démontré un bénéfice remarquable dans
  l ICC tant en terme de mortalité (?20) que de
  morbidité (?30) avec un effet favorable des
  fortes doses (ex. ATLAS vs de faibles doses)
  mais
• Les IEC sont sous-utilisés non seulement comme
  classe thérapeutique (seulement 60 des pts) mais
  également en doses ( le plus souvent moitié
  moindres) pour des raisons multiples dont les
  effets secondaires réels ou supposés.
• La comparaison fortes doses/doses moyennes (plus
  proche de la réalité) reste à faire.

54
ARA II et ICC étude CHARM
3 component trials comparing candesartan to
placebo in patients with symptomatic heart failure
CHARM Added
CHARMPreserved
CHARMAlternative
n2028 LVEF 40ACE inhibitor intolerant
n2548 LVEF 40ACE inhibitor treated
n3025 LVEF gt40ACE inhibitor treated/not
treated
Primary outcome for each trial CV death or CHF
hospitalisation
Primary outcome for Overall Programme All-cause
death
55
CHARM-Alternative Primary outcome CV death or
CHF hospitalisation

50
406 (40.0)
Placebo
40
334 (33.0)
30
Candesartan
20
10
HR 0.77 (95 CI 0.67-0.89), p0.0004Adjusted HR
0.70, plt0.0001
0
0
1
2
3
years
3.5
Number at risk Candesartan 1013 929 831 434 122 P
lacebo 1015 887 798 427 126
56
CHARM-Added Primary outcomeCV death or CHF
hospitalisation

50
538 (42.3)
Placebo
40
483 (37.9)
30
Candesartan
20
10
HR 0.85 (95 CI 0.75-0.96), p0.011Adjusted HR
0.85, p0.010
0
0
1
2
3
years
3.5
Number at risk Candesartan 1276 1176 1063 948 457
Placebo 1272 1136 1013 906 422
57
CHARM-Preserved Primary outcome CV death or CHF
hospitalisation

30
366 (24.3)
Placebo
25
333 (22.0)
20
Candesartan
15
10
HR 0.89 (95 CI 0.77-1.03), p0.118Adjusted HR
0.86, p0.051
5
0
0
1
2
3
years
3.5
Number at risk Candesartan 1514 1458 1377 833 182
Placebo 1509 1441 1359 824 195
58
CHARM Programme Mortality and morbidity
CV Death or CHF Hospitalisation
All Cause Mortality
0.77
Alternative
p0.0004
0.85
Added
p0.011
0.89
Preserved
p0.118
0.84
0.91
Overall
p0.055
plt0.0001
0.7
0.8
0.9
1.0
1.1
1.2
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
1.1
1.2
Hazard ratio
Hazard ratio
p heterogeneity0.43
p heterogeneity0.37
59
Etude CHARM conclusions

• En alternative à un IEC, en cas d ICC
  systolique, le candésartan ? 23 les décès et
  hospitalisations pour insuff. Cardiaque
• En association avec un IEC, en cas d ICC
  systolique, un ARA II apporte un bénéfice mais
  sans réduire la mortalité totale et il est donc
  préférable de privilégier IECspironolactone
  (étude RALES) NB pas d interaction négative si
  IECARA II?-
• En cas d ICC à fonction systolique conservée, le
  candésartan ? 11 (ns) des décès et hospit.
• Quels que soient la fonction cardiaque et les tt.
  associés, le candésartan (32mg/j) ? mortalité

60
Traitement de l insuffisance cardiaque à
fonction systolique préservée

• La majorité des médicaments utilisés dans lICC
  systolique est également efficace mais
• Les AA de classe 1c sont autorisés
• Les diurétique de lanse seront utilisés à des
  doses moindres et de façon moins prolongée
• Les ARA II mais aussi le vérapamil ont un effet
  favorable sur le substrat atrial arythmogène
• La digoxine na dintérêt que pour ralentir la
  fréquence cardiaque si fibrillation auriculaire

61
Conclusions

• Il existe un continuum entre HTA et ICC passant
  par l ? pression pulsée (? compliance
  artérielle) et lHVG avec le rôle clé du SRAA
• Le contrôle tensionnel, le souvent par
  plurithérapie, est déterminant (PA cible) avec
  des antihypertenseurs adaptés, en particulier
  chez le sujet âgé et/ou insuffisant rénal avec le
  contrôle des co-facteurs de risque
• Les IEC restent le traitement de première
  intention de l ICC chronique mais les ARA II
  représentent une alternative thérapeutique
  efficace en sus des ?- et des diurétiques