RAPPELS

1
RAPPELS
2
La fumée du tabac (4 000 composés)
Nitrosamines irritant cancérogène
CO hypoxie sang muscle
Dioxines cancérogène
Benzopyrène Goudron cancérogène
Acroléine irritant
Polonium radioactif (1/2 vie gt 1000 ans)
Nicotine addictive
Cadmium accumulation
Source Reducing the health consequences of
smoking 25 years of progress. A report of the
Surgeon General. Rockville, MD US Department of
Health and Human Services, 1989.
3
La nicotine inhalée

• La nicotine est le principal alcaloïde de la
  fumée de cigarette et est principalement
  responsable de la dépendance.
• Seule lélévation brutale de sa concentration
  dans le sang provoque une vasoconstriction des
  artères, accélère le pouls, augmente la pression
  artérielle et le débit cardiaque.
• Quand la dose de nicotine est régulière (timbre,
  gomme), ces effets cardio-vasculaires sont
  absents ce qui explique que les substituts
  nicotiniques soient indiqués chez le fumeur même
  en cas dinfarctus du myocarde récent.

Source Benowitz NL, Hansson A, Jacob
PIII. Cardiovascular effects of nasal and
transdermal nicotine and cigarette
smoking. Hypertension, 2002 391107-1112
4
Nicotine et dépendance
5
La nicotine inhalée avec la fumée est une drogue
psycho-active

• Effets positifs des shoots de nicotine variables
  selon les fumeurs
• plaisir
• gestion du stress
• soutien pour le moral (effet antidépresseur)
• concentration intellectuelle
• contrôle de lalimentation
• Le fumeur shabitue à gérer les moments de sa
  vie quotidienne avec la cigarette.
• Il renforce alors sa dépendance comportementale
  et sa dépendance physique.
• Source US Department of Health and Human
  Services.
• The health consequences of smoking nicotine
  addiction.
• A report of the Surgeon General. Washington
  DC.1988

6
La nicotine inhalée par la fumée leffet shoot

• La cigarette est une seringue à nicotine.
• La nicotine met 7 secondes pour passer des
  alvéoles au cerveau shoot 2 fois plus rapide
  quune intra-veineuse
• Un fumeur prend une dizaine de shoots par
  cigarette cet effet shoot crée et entretient la
  dépendance.
• La nicotine est apportée lentement par les
  substituts nicotiniques et nest donc pas
  accompagnée de cet effet shoot.

Source Henningfield JE, Benowitz NL, et al.
Reducing the addictiveness of cigarettes. Tobacco
Control, 1998 7281-293.
7
La baisse du taux de nicotine pousse à fumer
Concentration de nicotine dans le sang
Le fumeur fume parfois par plaisir Beaucoup de
cigarettes sont fumées pour éviter le déplaisir
lié au manque de nicotine. Le comportement est
identique à celui dun sujet dépendant dune
autre drogue quand il est en manque.
niveau de satisfaction
sensation de manque
heures
cigarettes
cigarettes
cigarettes
8
Les récepteurs à la nicotine
Membrane des neurones du noyau accumbens
(partie du cerveau impliquée dans la dépendance)
Membrane
Chez les fumeurs, il y a beaucoup plus de
récepteurs, mais qui sont moins sensibles à la
nicotine.
Non-fumeur
Fumeur
Source Le Houezec J. Pourquoi devient-on
dépendant du tabac? La Revue du Praticien -
Médecine générale, 2002 16(577)869-872.
9
Critères dune dépendance à la nicotine selon
classification DSM IV
1) Tolérance manifestée par le besoin d'accroître
les doses consommées pour obtenir un effet désiré
constant ou une diminution des effets à dose
consommée constante. 2) Symptômes de sevrage à la
suite d'une période d'abstinence. 3) Fumer plus,
ou plus longtemps que prévu. 4) Désir persistant
de fumer et efforts infructueux de diminution, ou
de contrôle de la consommation. 5) Beaucoup de
temps passé à fumer ou à se procurer du tabac. 6)
Abandonner ou réduire ses activités sociales,
professionnelles ou de loisir à cause du
tabac. 7) Continuer à fumer malgré la
connaissance des conséquences avérées pour la
santé.
Il faut au moins 3 des 7 critères pour être
considéré comme dépendant. Source American
Psychiatric Association. Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders,
Fourth Edition. American Psychiatric Association,
Washington, DC, 1994.
10
Le tabagisme est un comportement
Sensations de manque
Le tabagisme est un comportement entretenu
et amplifié par une dépendance pharmacologique (ni
cotine). "Jamais la connaissance d'un risque
ne suffit à modifier un comportement".
Renforcement négatif
Comportement (habitudes)
Renforcement positif
Sensations positives
11
Dépendance neuro-pharmacologique

• La cigarette est une seringue à nicotine
• Le fumeur nicotine dépendant recherche les
  shoots nicotiniques

Source Russell MAH. In Nicotine
psychopharmacology molecular, cellular, and
behavioural aspects. Wonnacott S, Russell M.A.H,
Stolerman I.P. (Eds), Oxford University Press,
Oxford, 1990, pp.374-418.
12
Tests questionnaires
13
Test de Fagerström
1. Combien de temps après votre réveil
fumez-vous votre première cigarette ? Dans
les 5 premières minutes ?? 3 Entre 6 et 30
minutes ? ? 2 Entre 31 et 60 minutes
? 1 Après 60 minutes ?
0 2. Trouvez-vous difficile de sabstenir de
fumer dans les endroits où c'est interdit?
Oui ? 1 Non ? 0 3. A quelle
cigarette de la journée vous sera-t-il le plus
difficile de renoncer ? La première le
matin ? 1 Nimporte quelle autre ?
0 4. Combien de cigarettes fumez-vous par jour
? 10 ou moins ? 0 11 à 20 ? 1
21 à 30 ? 2 31 ou plus
? 3 5. Fumez-vous à un rythme plus soutenu le
matin que laprès-midi ? Oui ? 1
Non ? 0 6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade
que vous devez rester au lit presque toute la
journée ? Oui ? 1 Non ? 0
dépendant 0-2 pas 3-4 faiblement 5-6
moyennement 7-10 forte ou très forte
Source Fagerström traduction par
les traducteurs officiels de lOMS JF Etter
conférence consensus 1998
14
Test DETA (alcool)

• Le test Deta est un test clinique constitué de
  quatre questions simples permettant de déceler
  les risques de dépendance vis-à-vis de l'alcool.
  A partir de 2 réponses positives, la probabilité
  dune consommation excessive dalcool, voire
  dune alcoolo-dépendance est très élevée.

1. Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer
   votre consommation de boissons alcoolisées ?
2. Votre entourage vous a-t-il déjà fait des
   remarques au sujet de votre consommation ?
3. Avez-vous déjà eu l'impression que vous buviez
   trop ?
4. Avez-vous déjà eu besoin d'alcool le matin pour
   vous sentir en forme ?

15
Mesure du CO
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Ce qui est écrit sur le paquetnest pas ce quil
y a dedans

• Cest dans la fumée que sont mesurés les
  composants de la cigarette.
• Chacun fume à sa façon par exemple, le simple
  fait de boucher les aérations du filtre avec les
  doigts peut multiplier par 10 le taux de nicotine
  inhalée.

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Intérêt de la mesure du CO expiré

• Marqueur du tabagisme
• Demi-vie de 6 h
• Évaluation visuelle du tabagisme récent (façon
  de fumer)
• Mesure très motivante car normalisation rapide
  après arrêt

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Le CO expiré

• La mesure du taux de CO expiré est en bonne
  corrélation avec le CO lié à l'hémoglobine (HbCO
  carboxyhémoglobine) et avec le CO lié aux
  muscles squelettiques et cardiaques.
• Le taux de CO expiré est un bon reflet de
  l'intoxication tabagique récente (en dehors
  d'autres causes d'intoxication par le CO
  parking, fuite d'un chauffe-eau, incendie,
  pollution extrême....).
• La demi-vie du CO dans l'organisme (HbCO) est
  d'environ 6 heures.

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Niveaux dexposition au monoxyde de carbone (CO)
concentration en ppm (parties par million)
Troubles neurologiques Valeur limite (VME) lieu
de travail Déclenchement alerte des
parkings Limite non-fumeur Limite pollution
villes Campagne non fumeur
80 ppm 50 ppm 35 ppm
Gros Cigares 60 cigarettes 1 paquet
cigarettes Fum. passif Non fumeur
10 ppm 8,5 ppm
5 ppm 0 ppm
20
Aborder le fumeur
21
Identifier les fumeurs

• Au moins la moitié des fumeurs ne sont pas
  identifiés par les médecins.
• L'identification est plus facile quand le patient
  présente une maladie liée au tabac.
• En pratique, le patient se présente souvent avec
  un problème non lié au tabac.

Avez-vous déjà fumé ?
Fumez-vous ?
Fumiez-vous quand vous étiez plus jeune?
Source In Educating Medical Students about
Tobacco Planning and Implementation, Richmond R
(ed.), 199615-59
22
Inscription du tabagisme parmi les signes
vitaux, à coté PA et poids

• Le tabagisme doit être inscrit à côté du poids et
  de la pression artérielle sur les dossiers de
  tous les patients.
• Le malade doit savoir que les soignants
  s'intéressent à ce signe comme aux autres signes
  vitaux.
• Mettre une marque spécifique pour le statut
  fumeur sur le dossier est efficace.

Source Fiore et al 2000 ou http//www.surgeongen
eral.gov/tobacco/default.htm
23
Conseil minimal
Est-ce que vous fumez ?
non
oui
Voulez-vous arrêter ?
non
oui
Donnez un document
Source ANAES. Conférence de consensus Paris 8-9
octobre 1998, Eds EDK Paris 1998 50-53
24
Que demander à un patient qui est hospitalisé ?
Est ce que vous fumez ?
non
oui
Souhaitez vous profiter de votre hospitalisation
pour arrêter de fumer ?
oui
non
Aide au sevrage
Pouvez vous vous abstenir de fumer pendant votre
hospitalisation ?
oui
non
Proposer une substitution nicotinique
Suivre les étapes permettant larrêt
25
Arrêt du tabac les outils du sevrage
26
Substitution nicotinique
27
La substitution nicotinique

• Un tournant dans l'histoire du sevrage tabagique
  
• Sevrage confortable, plus facile (comparaison
  avec arrêts antérieurs).
• Plus de contre-indication chez la femme enceinte
  et le cardiaque en dehors post infarctus
  immédiat.
• Pourcentage de succès placebo X 2.
• Mais encore nombreuses reprises à court terme.
• Progrès nécessaires posologie, durée du suivi,
  prévention récidive
• Source OMS,SRNT http//www.treatobacco.net

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Une des causes majeures déchec des sevrages est

• La sous-utilisation de la substitution
  nicotinique et une mauvaise connaissance des
  produits disponibles.
• Mais aussi un manque dinformation qui fait trop
  souvent considérer la nicotine comme le produit
  toxique du tabac.

29
Les 2 objectifs de la substitution nicotinique
30
3 outils de la substitution nicotinique
Timbres (patchs)
Différents dosages
Gommes Pastilles sublinguales Pastilles à
sucer Inhaleurs
Formes orales
Forme nasale
Spray nasal
Source Le Houezec J. Le point sur... la
substitution nicotinique. Actualités
Innovations-Médecine, N53, Octobre 1998.
31
La gomme

• Existe aujourdhui en deux dosages 2 et 4 mg. 
• La dose de nicotine restant dans la matrice est
  en moyenne de 1 mg.
• La dose libérée est donc approximativement de 1
  mg pour les gommes de 2 mg (50) et de 3 mg pour
  les gommes de 4 mg (75).
• Il existe des gommes de saveurs différentes
  (menthol, orange, fruits)
• La nicotine est absorbée par la muqueuse buccale.
  
• L'efficacité de la nicotine libérée par la gomme
  est optimale lors de la mastication de la gomme
  et non lors de la déglutition.
• Les taux plasmatiques de nicotine obtenus sont
  moindre que ceux obtenus par la prise de
  cigarette.
• Il faut préciser au patient que la gomme ne doit
  pas être utilisée comme un chewing-gum, mais à
  linverse, mâchée très lentement et que la salive
  ne doit pas être déglutie.
• Le risque de transfert de la dépendance aux
  cigarettes vers une dépendance à la gomme, sans
  être nul, reste marginal.

32
Le timbre (patch)

• Développé pour éviter ces difficultés d'usage
  liées aux gommes,
• Le timbre permet la meilleure observance liée à
  une grande facilité dutilisation .
• Pour diminuer le risque de réaction cutanée
  locale, il faut changer le site dapplication du
  timbre quotidiennement,
• Il existe des systèmes pouvant être portés durant
  24 heures qui délivrent au maximum une dose de 21
  mg de nicotine par jour et des systèmes pouvant
  être portés 16 heures qui délivrent au maximum
  une dose de 15 mg de nicotine par jour.
• Source AFSSAPS, Recommandations de bonne
  pratique les stratégies thérapeutiques
  médicamenteuses et non médicamenteuse de laide à
• larrêt du tabac. 2003.

33
Dosage des patchs

• 24 H
• Nicopatch
• Nicotinell
• Niquitin
• 21mg
• 14mg
• 7 mg

• 16 H
• Nicorette ( sécables)
• 15 mg
• 10 mg
• 5 mg

34
Adapter la posologie de la substitution
nicotinique
35
Association de substituts nicotiniques
Ministère de la santé 2004
Fume lt10 cig./jour 10-19 cig./j 20-30 cig./j gt 30 cig./j
Pas tous les jours Rien ou Forme orale Rien ou Forme orale - -
Pas le matin Rien ou Forme orale Rien ou Forme orale Forme orale
lt 60 min après le lever Rien ou Forme orale Forme orale Timbre forte dose Timbre forte dose /- forme orale
lt 30 min après le lever - Timbre forte dose Timbre forte dose /- forme orale Timbre forte dose forme orale
lt 5 min après le lever - Timbre forte dose /- forme orale Timbre forte dose forme orale Timbre forte dose timbre (moyenne dose) /-forme orale
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Adapter la posologie à chacun
Sur-dosage

• Envie de fumer
• Énervement
• Grignotage

Bon dosage
Pas denvie de fumer Nausées Tachycardie
Sous-dosage
37
Réduction du tabagisme avec substitution
nicotinique
38
Pharmacocinétique de la nicotine

• La quantité de nicotine absorbée chaque jour par
  un "gros" fumeur est très variable
• en moyenne 30-40 mg soit environ 1 mg par
  cigarette,
• mais existe des variations individuelles de 10 à
  100 mg nicotine/jour
• Chaque fumeur maintient une nicotinémie régulière
  de façon automatique en adaptant sa consommation
  de cigarettes (autotitration).
• Pour bloquer le syndrome de sevrage et le besoin,
  il faut apporter la nicotine en quantité
  appropriée compte-tenu de la prise de nicotine.
• Source Le Houezec J. Le point sur... la
  substitution nicotinique. Actualités
  Innovations-Médecine, N53, Octobre 1998.

39
Réduction de tabagisme

• Proposé si larrêt ne peut ou ne veut être
  obtenu.
• Doit être réévalué et le pourcentage de
  compensation augmenté au fils du temps.
• Ne doit être quun pas vers larrêt complet.
• Si proposé uniquement à des fumeurs non prêts à
  larrêt, ne réduit pas mais augmente les chances
  de sevrage.

40
Réduction du tabagisme

• Pour une maladie liée au tabac
• Chez les malades cardio-vasculaires
• Chez les malades respiratoires
• Chez la femme enceinte
• Réduction du risque avant chirurgie

Source daprès Dubois G. La réduction du risque
tabagique. La Documentation Française, Paris,
2002.
41
Autres médicaments pour larrêt du tabagisme
42
Bupropion (Zyban)

• Médicament non nicotinique qui
• inhibe la recapture de la noradrénaline
• inhibe la recapture de la dopamine
• Aide les patients motivés à larrêt du tabac
• Réduit les symptômes de sevrage
• Son efficacité semble identique à celle des
  substituts nicotiniques chez les patients très
  dépendants
• La durée habituelle de traitement est de 8
  semaines
• Effets secondaires possibles
• Contre-indications épilepsie, sevrage alcool,
  insuffisance hépatique, allaitement, troubles
  psychiatriques

Source AFSSAPS RBP 2003, Vidal 20022051-2
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Chlorhydrate de Bupropion 150 mg mode demploi
Arrêt du tabac au cours des 15 premiers jours


2 cp/j en deux prises séparées dau moins 8 heures
1 cp/j
6 jours
Fin du traitement
Traitement pour 7 à 9 semaines
Source daprès Vidal 20022051-2
44
Bupropion contre-indications

• Hypersensibilité au Bupropion ou à un composant
  des comprimés
• Histoire actuelle ou ancienne de
• Crises convulsives
• Anorexie mentale ou boulimie
• Troubles bi-polaires
• Insuffisance hépatique sévère
• Patient atteint dune tumeur du SNC
• Patient en cours de sevrage alcoolique ou de
  benzodiazépine
• Traitement concomitant avec les IMAO
• Il existe par ailleurs de nombreuses précautions
  demploi

Attention Risque convulsions sous Bupropion
1/1000
Source daprès Vidal 20022051-2
45
CHAMPIX (varénicline)

• Nouvelle classe thérapeutique (
  commercialisé en février 2007)
• Cest un agoniste partiel et sélectif des
  récepteurs alpha 4 bêta 2
• Leffet agoniste diminution de lenvie de fumer
  et des effets de sevrage
• Effet antagoniste diminue leffet de récompense
  du tabac

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CHAMPIX prescription

• Durée du traitement 12 semaines ( sur
  prescription médicale)
• par voie orale en dehors ou au cours des repas
• le patient doit choisir une date de sevrage et
  débuter le traitement une à deux semaine avant
  cette date selon le schéma posologique suivant
  J1 à J3 0, 5mg 1 FS/jour
• J4 à J7 0,5mg 2fs/jour
• ensuite 1mg 2fs/jour

47
CHAMPIX tolérance

• Étude de tolérance sur 4000 fumeurs de
  cigarettes, traités sur une moyenne de 84 jours
• Effets indésirables
• 1- nausées (2,7) placebo 0,6
• 2- céphalées (0,6) placebo 1
• 3- insomnies (1,3) placebo 1,2
• 4- rêves (0,2) placebo
  0,2
• prise de poids inférieure à 3 kg

48
Effets secondaires du sevrage tabagique
49
Poids et arrêt du tabac

• Le fumeur est en sous-poids (de 0 à 3 kg).
• A larrêt du tabac possibilité de rattrapage de
  son poids, voire plus.

Effet nicotine Effet baisse ou arrêt
Conseils
Augmentation des dépenses caloriques
Diminution des dépenses caloriques
Exercice physique
Diminution de lapport de graisses saturées
Augmentation lipolyse
Stockage des
graisses
Effet indirect
Augmentation
Alimentation Équilibrée (sucres lents)
Hyperglycémiant (effet coupe faim)
de lappétit
Source daprès USDHHS SGR 1990187-274,
http//sgreports.nlm.nih.gov/NN/B/B/C/T/_/nnbbct.p
df
50
Effets secondaires suite -

• La réaction dépressive, fréquente
• soit en rapport avec un état dépressif antérieur
  , soit liée à une auto médication avec la
  nicotine
• Les troubles de la concentration
• Les insomnies
• La constipation ( fréquente)
• La réaction allergique aux SN

51
Tabac-alcool

• Les fumeurs boivent plus que les non-fumeurs
• Parmi les personnes traitées pour alcoolisme

• 80 sont des fumeurs (34 dans la population
  générale)
• Le tabac est responsable de 51 des décès,
  lalcool de 34.

Sources Baromètre Santé 92. Eds CFES Hurt RD
et al. JAMA 19962751097-103.
52
Sevrage Tabac-Alcool

• Il est quasi impossible de sevrer en tabac sans
  sevrer en alcool.
• Placer les 2 sevrages dans une même démarche
  globale.
• Soit sevrage simultané (difficile à conduire, en
  particulier en médecine générale).
• Soit sevrage en alcool puis en tabac, mais en
  annonçant dès le départ que les deux sevrages
  sont conduits dans une même démarche.
• Aucune étude ne montre un effet négatif du
  sevrage tabagique sur une reprise de lalcoolisme.

Source daprès ANAES. Objectifs, indications et
modalités du sevrage du patient alcoolodépendant.
Conférence de consensus - 17 mars 1999.