Surveillance de la narco-analg

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Surveillance de la narco-analgésie en réanimation

• François VOILLET
• CHU Marseille
• DESC Réanimation Médicale Clermont Ferrand Juin
  2008

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Sédation

• Ensemble des moyens, médicamenteux ou non,
  destinés à assurer le confort physique et
  psychique du patient et à faciliter les
  techniques de soins.
• Recommandations pour la pratique clinique
  SFAR-SRLF 2000

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Sédation

• 2 types de sédation
• sédation-analgésie de confort soulager la
  douleur et améliorer la tolérance à
  lenvironnement
• sédation-analgésie thérapeutique élément à
  part entière du traitement dans certaines
  circonstances pathologiques
• Sédation et analgésie en réanimation
  Conférence de consensus SFAR et SLRF 2008

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Objectifs de la sédation

• Lutte contre le stress et lanxiété
• En rapport avec la pathologie initiale motivant
  la réanimation
• Aggravé par lenvironnement de la réanimation
  (bruit, lumières agressives, aller-retour du
  personnel, actes invasifs)
• Analgésie
• Eviter les cq ventilatoires liées à la douleur
  (polypnée, tb ventilatoire, atélectasie,
  dysfonction
  diaphragmatique postopératoire)

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• Eviter les cq hémodynamiques liées à la douleur
  (stimulation adrénergique, inhibition du système
  vagal, vasoconstriction périphérique)
• Stimuli douloureux
• Continus liés à la pathologie causale
• Occasionnels, déclenchés par les soins,
  mobilisations,gestes invasifs, manipulations
  endotrachéales,

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• Adaptation du patient au respirateur
• Sécurité des patients et facilitation des soins
• Éviter la survenue dévènements intercurrents
  (chute lors de brancardage, arrachement de kt,
  autoextubation)

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Eléments de surveillance

• La surveillance doit porter sur
• lanalgésie
• la conscience
• le confort
• lanxiété
• lagitation
• ladaptation du patient au ventilateur
• Sédation et analgésie en réanimation
  Conférence de consensus SFAR et SLRF 2008

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Eléments de surveillance

• Critères de choix de loutil
• Simple, sensible, valide, reproductible
• Scores de sédation
• Efficacité démontré de la mise en place de
  protocole écrit de sédation et de surveillance
• Brattebo et al. BMJ 20023241386-9
• 285 patients inclus étude avant/après
  instauration dun protocole de sédation avec
  ajustement des doses selon scores
• ? durée de la ventilation mécanique de 2,1 j
  (IC 0,7-3,6j)
• ? durée de séjour de 1 j (IC -0,9 à 2,9j)

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• Echelles dévaluation insuffisamment pratiquées
• 26 USA Walting SM Ann Pharmacother 1997
  31148-53
• 16 Danemark Christensers Crit Care Med 1999
  25186-91
• 43 Europe Soliman HN Br J Anaesth 2001 87
  186-92

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Echelles dévaluation de
sédation et danalgésie
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• Echelle de Ramsay
• 1ère développée, la plus répandue
  Ramsay Br Med J 1974
• Intérêt reproductible, simple
• Inconvénients peu précis, mauvaise
  quantification de létat dagitation, ne prend
  pas en compte ladaptation du patient au
  respirateur

1 Malade anxieux, agité
2 Malade coopérant, orienté et calme
3 Malade répondant aux ordres
4 Malade endormi mais avec une réponse nette à la stimulation de la glabelle ou à un bruit intense
5 Malade endormi répondant faiblement aux stimulations ci-dessus
6 Pas de réponses aux stimulations nociceptives
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• Echelle dagitation et de sédation (SAS)

Riker, Crit Care Med, 1999271325-9
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(No Transcript)
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• Échelles de douleur
• Évaluation difficile en réanimation
• Patient communiquant
• auto-évaluation (EVA, EN, EVS)
• Rare!
• Patient non communiquant
• Évaluation par un tiers
• Douleur sous-évaluée systématiquement par 35 à
  55 des soignants
• Hamill-Ruth Crit Care Clin 1999
• Échelles comportementales

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• Échelles comportementales
• Échelle COMFORT utilisée en pédiatrie
• Ambuel, J Pediatr Psychol, 19921795-109
• Échelle comportementale de douleur (BPS)

Payen Crit Care Med 2001 292258-63
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(No Transcript)
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Recommandations

• Evaluation de la sédation
• Recommandations pour la pratique clinique SFAR et
  SRLF lEchelle de Ramsay, de par sa simplicité
  et sa faisabilité en pratique de routine, est le
  minimum recommandé pour lévaluation de la
  sédation
• Conférence dactualisation de la SFAR 2001
  Echelle de Ramsay
• Conférence de consensus SFAR et SRLF 2008
• échelle de Ramsay
• RASS
• ATICE

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• Evaluation de la douleur
• Conférence de consensus SFAR et SRLF 2008
• chez le patient vigile et coopérant et lenfant
  de plus de 5 - 6 ans  lEVA
•  chez le patient inconscient ou incapable
  de communiquer  léchelle BPS (behavorial pain
  scale) ou léchelle ATICE

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• Impératifs de la surveillance
• Conférence de consensus SFAR et SRLF 2008
• Les outils doivent être simples
• assurer la traçabilité de lévaluation
• élaborer une procédure dévaluation de la
  sédation-analgésie en concertation
  multiprofessionnelle
• réalisée à intervalles réguliers, après toute
  modification du traitement et lors des
  stimulations douloureuses

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• Paramètres physiologiques et surveillance
  électrophysiologique
• fréquence cardiaque, PA, PIC insuffisant
• index bispectral
• PEA

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Index bispectral

• Dérivé de lanalyse spectral de lEEG
• Signal recueilli décomposé en son spectre par
  séries de Fourier

Analyse De Fourier
EEG
4 bandes
? (0,25-4 Hz)? (4-8 Hz),
? (8-13 Hz),? (gt 13 Hz)
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Index bispectral

• Indice de qualité du signal (IQS en )
• EMG(en dB)
• EEG échelle numérique de 0 (pas dactivité
  électrique) à 100 (patient éveillé)
• Objectif en anesthésie entre 40 et 60

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Et en réanimation ?
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• 45 patients
• Sédation midazolam/sufentanyl puis curarisé
• Objectif SAS 1 monitorage BIS (version 2.10)

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10 patients/45

• BIS surestimé avant curarisation dans 71 des
  cas
• 13 patients pas de changement de stade
• 19 patients changement d1 stade
• 11 patients changement de 2
• 2 patients changement de 3

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• 46 patients
• Postopératoire de chirurgie viscérale
• Evaluation du score de Ramsay
• 404 mesures simultanées BIS (version 2.10) et
  BIS XP (version 3.12)

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• EMGlt30
• EMGgt30

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Limites de lindex bispectral

• Lactivité EMG perturbe le signal
• De nombreux artefacts interfèrent le signal
• les pacemakers
• les systèmes de réchauffement (Bair Hugger)
• certains médicaments (esmolol)
• Menigaux et Al Br J Anaesth
  200289857-62
• Guignard et Al Anesthesiology
  200292903
• Gallagher et Al Anesthesiology
  199990636

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Intérêt du BIS

• Détecter des réactions déveil cortical chez des
  patients curarisés
• Brocas et Al Intenive Care Med
  200228211-3
• Monitorage du coma barbiturique thérapeutique au
  cours dEME
• Jaggi et Al Pediatr Neurol
  200328219-22
• Riker et Al Pharmacotherapy
  2003231087-93
• Diagnostic détat de mort cérébral

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Recommandations du monitorage du BIS

• Conférence de consensus SFAR et SRLF 2008
• Il est proposé dévaluer la profondeur de la
  sédation par lanalyse de lindex bispectral
  quand les échelles ne peuvent plus détecter une
  sédation inadaptée  curarisation, coma
  barbiturique.

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Sédation et analgésie en réanimation
Conférence de consensus SFAR et SLRF 2008
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Conclusion

• Evaluer et traiter la douleur en premier
• Niveau de sédation souhaitée à définir pour
  chaque patient et à adapter au fil du temps
• Par une même échelle clinique incorporée au sein
  de protocole du service
• Intérêt probable du monitorage de lindex
  bispectral de lEEG pour une population
  restreinte (curarisés,coma barbiturique)