ETHICCAR :

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ETHICCAR étude dintervention en médecine
générale

• Evaluation de lEducation THérapeutique
  Individuelle et Collective du patient à risque
  CARdiovasculaire
• Docteur Jean-Louis Demeaux
• Professeur Bernard Gay

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Contexte

• Plan damélioration de la qualité de vie des
  patients atteints de maladie chroniques
  (2007-2011)
• Importance des maladies cardiovasculaires en
  terme de mortalité, en particulier prématurée et
  évitable.
• Contrôle tensionnel des patients hypertendus
  insuffisant.
• Guide méthodologique ETP HAS 2007
• Recommandations Haut Conseil Santé Publique 2009
• HTA et patients à risque CV une part importante
  de lactivité des médecins généralistes

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Justification

• Les Recommandations de lHAS sur la prise en
  charge des patients hypertendus préconisent dans
  tous les cas des stratégies non médicamenteuses
• arrêt du tabac,
• réduction du poids,
• limitation de la consommation dalcool,
• limitation de la consommation de graisses saturée
  et de sel,
• augmentation de lactivité physique,
• augmentation de de la consommation de fruits et
  légumes.
• Une minorité de patients adopte les mesures
  nécessitées par leur état.

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ETHICCAR

• Malgré le développement de nombreux projets
  déducation thérapeutique chez les patients à
  risque cardiovasculaire,
• Il nexiste pas à lheure actuelle détudes avec
  un niveau de preuve suffisant démontrant
  lefficacité de telles démarches en terme de
  réduction du score de risque et/ou de
  morbi-mortalité cardiovasculaire.
• Les seules données disponibles portent sur des
  critères intermédiaires.

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Objectifs de recherche

• Objectif général
• Evaluer lefficacité de léducation
  thérapeutique sur la réduction du risque et/ou de
  la morbi-mortalité cardiovasculaires des patients
  hypertendus, par rapport au suivi habituel.
• Objectifs intermédiaires
• Décrire lévolution du score de risque
  cardiovasculaire sur 2 ans dans les trois
  groupes  éducation individuelle, éducation
  collective et groupe témoin (suivi habituel).
• Comparer la morbi-mortalité dans les 3 groupes à
  2 et 5 ans.
• Comparer lefficacité de lintervention
  individuelle ou de lintervention collective
  versus le suivi habituel.
• Comparer les résultats de lintervention
  individuelle à ceux de lintervention collective.
• Analyser le profil psychosocial des répondeurs à
  lune ou lautre des méthodes.
• Repérer les éléments susceptibles de justifier le
  choix de lune ou de lautre méthode ou de leur
  association.
• Décrire et comparer la qualité de vie des
  patients dans les 3 groupes.

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Méthode1 Schéma détude

• Étude dintervention contrôlée randomisée par
  cluster, stratifiée par secteurs géographiques,
  comparant lefficacité des méthodes individuelles
  ou collectives déducation thérapeutique par
  rapport au suivi habituel (groupe témoin)
• Étude se déroulant de 2008 à 2014
• Travail initié par le Département de médecine
  générale de lUniversité Victor Segalen Bordeaux
  2, avec la collaboration méthodologique de
  lunité  INSERM U 897 - Centre de recherche
  "Epidémiologie et Biostatistique" et le soutien
  de lISPED (orientation Santé Publique).

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Méthode 2 Critères de jugement

• Critères de jugement principaux
• Score de risque cardiovasculaire (équations de
  risque)
• Morbi-mortalité cardiovasculaire (recueil des
  évènements)
• Critères intermédiaires
• Poids, Index de Masse Corporelle.
• Chiffres de la pression artérielle.
• ECG, échocardio
• HbA1c, HDL et LDL Cholestérol.
• Consommation de tabac et dalcool, activité
  physique.
• Consommation médicamenteuse.
• Survenue de pathologies influençant le pronostic.
• Qualité de vie du patient
• Connaissance de la maladie et de ses risques par
  le patient
• Profil psychosocial du patient.
• Evaluations à 6, 12, 24, 36, 48 et 60 mois

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Méthode 3

• Critères déligibilité
• Patients hommes de plus de 50 ans et femmes de
  plus de 60 ans, présentant une HTA essentielle
  (pression systolique 140 mmHg, pression
  diastolique 90 mmHg) et un 3 facteur de
  risque  tabac, diabète, dyslipidémie (soit au
  minimum 3 facteurs de risque cardiovasculaire).
• Modalités dinclusion les 3 premiers patients
  de la patientèle éligibles à létude et acceptant
  de participer (registre de patients).

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Aspects statistiques, réglementaires, financement

• Aspects statistiques
• Résultats attendus nombre de patients
  améliorés dans chaque groupe, pourcentage moyen
  damélioration du score, nombre dévènements
  cardiovasculaires
• Analyse statistique comparaison des
  caractéristiques des trois groupes, analyse de la
  différence entre les pourcentage moyen
  damélioration du score dans chaque groupe
  (intervalle de confiance 95), ANOVA tenant
  compte de la randomisation par clusters,
  comparaison des 2 méthodes (test du Chi2 ou test
  de Fisher).
• Aspects éthiques et légaux
• Consentement du patient.
• Accord de la CNIL.
• Financements URCAM, HAS, INPES, GRSP

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Etude complémentaire Profil PsychoSocial

• Résultats attendus
• Evaluation de la perception du risque par les
  patients
• Identification des caractéristiques des patients
  susceptibles dentrer dans un programme et de le
  suivre
• Identification des moteurs de changement
• Détermination du profil psychosocial
• Auto-questionnaires comprenant
• Les habitudes de vie
• Traits de personnalité et autres variables
  sociales
• Questionnaires concernant lobservance, la
  perception du risque
• Analyse à laide du logiciel Sphinx.
• Étude réalisée avec le Laboratoire de psychologie
  Santé et qualité de vie de lUniversité Victor
  Segalen

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ETHICCAR démarche éducativeModalités
dintervention individuelle 1

• Les médecins
• formation spécifique de 2 jours au diagnostic
  éducatif et à la démarche éducative
• Mise à disposition une méthode, un programme et
  un matériel commun
• Réalisation programme structuré déducation
  thérapeutique
• Séances dédiées à lETP mensuelles pendant 6
  mois, séance de rappel 6 mois après
• Médecins acteurs des séances éducatives
• Démarche éducative réalisation diagnostic
  éducatif, contrat dobjectifs, acquisition de
  compétences, évaluation des résultats.
• Techniques et matériel éducatif démarche écoute
  active et entretien motivationnel, outils
  pédagogiques (documents dinformation, brochures).

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Modalités dintervention individuelle 2

• Séance 1  réalisation du diagnostic éducatif.
• Séance 2  connaissances et représentations du
  patient par rapport au risque, mise en place
  dobjectifs personnalisés.
• Séance 3  apprentissage de lautomesure,
  connaissance et gestion du traitement,
  renforcement de lobservance.
• Séance 4  éducation sur lactivité physique et
  la nutrition.
• Séance 5  modification de comportement par
  rapport aux risques spécifiques (tabac, alcool,
  dyslipidémie, diabète).
• Séance 6  modification de comportement par
  rapport aux risques spécifiques (tabac, alcool,
  dyslipidémie, diabète), réévaluation des
  objectifs personnalisés.
• Séance de rappel à 1 an  Evaluation des acquis
  renforcement des changements de comportement.

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ETHICCAR démarche éducative Modalités
dintervention collective

• Les médecins ont reçu une formation spécifique,
• ils ont réalisé le diagnostic éducatif et ont été
  informés du déroulement des séances collectives.
• Séances éducatives organisées à proximité du lieu
  de vie des patients
• 3 séances de 3 heures séance de rappel à 6 mois
• Groupes de 5 à 10 personnes
• Méthode pédagogique  étapes favorisant le
  développement de lautonomie des patients  prise
  de conscience des problèmes liés à la maladie,
  étape de reconstruction de connaissances à partir
  du savoir et de lexpérience des participants,
  acquisition de compétences, renforcement de la
  motivation.
• Outils pédagogiques  travail en dynamique de
  groupe, tours de table, mise en situation
  dapprentissage, remise de brochures.
• Intervenants travaillant en binôme  éducateurs
  en santé, diététiciennes, kinésithérapeutes,
  infirmières et psychologues.

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Modalités dintervention collective contenu des
séances

• Entre Atelier 3 et 4 entretien téléphonique
• Atelier 4, à 6 mois évaluation des acquis et
  renforcement des changements de comportement

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Mise en œuvre de létude

• Recrutement des investigateurs randomisation
  par cluster dans chaque pôle. Tirage au sort des
  médecins par pôle (DRASS Aquitaine)
• Mise place des groupes de patients difficultés
  géographiques
• ETP démarche collective
• 40 ateliers réalisés
• Participation satisfaisante sur les 4 séances
• Retour très positif des participants et des
  éducateurs

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Patients inclus au 15/05/2010
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Premiers résultats Profil biomédical des patients

• Résultats préliminaires portant sur 130 premiers
  patients 
• Sexe ratio 2,2 en faveur des hommes
• Moyenne dâge 62,7 ans
• Tabagisme  38 des patients nont jamais fumé,
  45 sont des ex-fumeurs et 17 des fumeurs
  actuels.
• Consommation excessive dalcool  25 des hommes
  et 6 des femmes
• Activité physique  pratique régulière chez 40
  des patients
• Diabète de type 2  34 des patients
• Dyslipidémie  85 des patients (95 de femmes,
  80 dhommes)
• Indice de masse corporelle  en moyenne de 30
  pour les hommes et 28 pour les femmes.

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Premiers résultats Profil PsychoSocial

• Résultats préliminaires portant sur 130 premiers
  patients 
• appréciation globale état de santé (SF 12)
  satisfaisante.
• Le lieu de contrôle se répartit à peu prés
  également entre locus interne et locus externe.
• Les patients ont majoritairement la perception
  dune bonne capacité à agir sur leur santé.

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ETHICCAR sur le territoire du Haut Entre Deux Mers

• Réseau de Santé Rurale (RSR) regroupant les
  professionnels de santé, projet médical structuré
  pour améliorer loffre de soins et la
  coordination des soins
• Développer la prise en charge globale du patient
• Mettre en place des actions de soins coordonnés
  par le partage dinformations entre
  professionnels de santé.
• Structurer la prévention et léducation
  thérapeutique du patient.
• Mise en place d actions d'éducation
  thérapeutique de proximité pour les patients à
  risque cardiovasculaire, à l'aide de méthodes
  individuelles et collectives
• Travail coopératif entre médecins et infirmières
  ou éducateurs de santé.
• Évaluation de l'action évolution du score de
  risque et survenue d'évènements cardiovasculaires.

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Conclusion

• Une évaluation nécessaire dans une logique de
  médecine sappuyant sur des données validées mais
  difficile à mettre en œuvre en utilisant les
  méthodes adaptées au domaine biomédical.
• Pas déquivalent retrouvé dans la littérature.
• Des problèmes spécifiques liés au tirage au sort
  des médecins et au choix dune répartition
  géographique.