La ventilation non invasive (VNI)

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La ventilation non invasive (VNI)
Fabrice Lurati IDE Réanimation CH Dole
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Notions théoriques

• Rappels des différents modes ventilatoires
• Définition
• Buts
• Indications / contre-indications

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Rappels des différents modes ventilatoires
VC
Ventilation Controlée
VACI
Ventilation Assistée à Contrôle Intermittent
VSAI
Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire
PEP
Pression Expiratoire Positive
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VNI définition

• Technique dassistance respiratoire délivrée par
  lintermédiaire dun masque nasal ou facial
• La ventilation non invasive regroupe les méthodes
  de ventilation mécanique nayant pas recours à
  lutilisation de sondes dintubation ou de
  trachéotomie mais à des interfaces telles que
  masque nasal, masque facial ou casque

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Ventilation invasive définition

• Technique de prise en charge complète ou
  partielle de la ventilation délivrée par
  lintermédiaire dun tube endotrachéal

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Quels sont les avantages et inconvénients que
l'on peut attendre de la VNI, sur le plan
physiopathologique ?
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Avantages

• diminution du travail respiratoire

• recrutement alvéolaire

• amélioration de la compliance thoracopulmonaire

• améliore la PaO2

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Inconvénients

• retentissement hémodynamique
• Possible insufflation gastrique acutisant la
  détresse respiratoire (nécessité dune
  participation active du patient).

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Inconvénients VI ?? VNI

• Traumatismes
• Infections (nosocomiales)
• Sevrage
• Sédation

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CPAP
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CPAP BOUSSIGNACLaboratoires VYGON

• Philippe ESSEL
• Infirmier Anesthésiste
• SAU SMUR / CESU 39
• C.H. DOLE 39100

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DEFINITION

• Mode de ventilation non invasif qui permet de
  maintenir la perméabilité des voies aériennes
  tout au long du cycle respiratoire, améliorant
  ainsi lhématose et diminuant le travail
  respiratoire.
• La technique à été décrite pour la première fois
  en 1912 et appliquée en 1930 pour le traitement
  de lOAP cardiogénique.

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PRINCIPE (1)

• Ce mode ventilatoire permet de maintenir une
  pression positive au niveau des voies aériennes
  distales en phase télé expiratoire.
• CPAP Continuous Positive Airway Pressure
• Il sutilise chez des patients en ventilation
  spontanée et sadapte sur un masque facial.

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PRINCIPE (2)

• - Le système commercialisé par le laboratoire
  VYGON est dit à effet jet.
• Il a été décrit en 1989 par Boussignac.
• La valve est ouverte et fonctionne selon le
  principe de leffet Venturi.

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PRINCIPE (3)

• Une pression positive permanante et constante est
  imprimée aux voies aériennes par injection de gaz
  à haute vitesse à travers les canaux de la valve.
• La valve transforme la vitesse des gaz en
  pression.
• Il existe une pression positive (CPAP) coté
  patient et une dépression coté extérieur.

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INDICATIONS

• Toutes les situations dhypoxie nécessitant une
  augmentation des pressions intra aléolaires
• OAP cardiogénique.
• Préventions des atélectasies post opératoires.
• BPCO.
• Alternative à lintubation trachéale.

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CONTRE INDICATIONS

• Patient non coopérant (attention aux
  encéphalopathies hypercapniques!!).
• Pneumothorax non drainé.
• HTIC.
• Hypovolémie (attention à la baisse du retour
  veineux).

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AVANTAGES

• Grande facilité dutilisation, surtout en pré
  hospitalier.
• Espace mort réduit.
• Communication possible avec le patient (lutte
  contre le stress).
• Diminution du travail respiratoire.

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INCONVENIENTS

• Thérapeutique anxiogène nécessitant une
  surveillance étroite du patient .
• Possible insufflation gastrique acutisant la
  détresse respiratoire (nécessité dune
  participation active du patient).
• Possible dégradation du status respiratoire si
  apport trop important doxygène chez les patients
  porteurs de BPCO.

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MISE EN ŒUVRE (1)

• Nous ne décrirons ici que le système ouvert mis
  au point par Boussignac.
• Dautres systèmes existent et utilisent un
  ventilateur artificiel (Servo 900 ou Bennet
  7200).

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MISE EN ŒUVRE (2)

• La mise en route de cette thérapeutique requière
  une mise en condition du patient
• VVP fiable et de bon calibre (18 G mini).
• Surveillance scopique PNI, Scope, SpO².
• Position demi assise.
• Drogues durgence et matériel dintubation prêts
  et vérifiés.

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MISE EN ŒUVRE (3)

• Préparation du matériel nécessaire
• Kit VYGON Référence 5562-603.
• Manomètre à pression.
• Tubulure Luer Lock pour larrivée du gaz
  choisie (air ou O²).
• Débimètre adéquat Air et/ou Oxygène.
• Masque facial harnais.

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MISE EN ŒUVRE (4)
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MISE EN ŒUVRE (5)

• Le choix de linterface est un des déterminants
  les plus importants de la thérapeutique.
• En effet, un ajustement parfait du masque facial
  permet dêtre le plus efficace possible tout en
  générant le moins deffets secondaires possible.
• Le masque doit englober le nez et la bouche mais
  doit isoler les conjonctives oculaires des forts
  débits de gaz.

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MISE EN ŒUVRE (6)

• Après vérification de la prescription médicale,
  on installera la valve au niveau du masque.
• Lensemble valve-masque sera raccordée à la
  source de gaz en fonction de la prescription.

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MISE EN ŒUVRE (7)

• Le masque sera alors positionné sur le visage du
  patient après avoir préalablement ouvert le débit
  de gaz.
• Létanchéité sera réalisée grâce au harnais en
  étant le moins traumatique possible.
• Cette phase de la mise en œuvre est très
  délicate car la pression engendrée par le débit
  de gaz peut générer une sensation désagréable à
  type détouffement chez le patient.

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MISE EN ŒUVRE (8)

• La pression à atteindre sera objectivée sur le
  manomètre raccordé à la valve et le débit de gaz
  sera ajusté pour atteindre cette pression.

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SURVEILLANCE

• Le patient sera surveillé tout au long de la
  séance et au besoin rassuré.
• On sintéressera plus particulièrement à
• Spo2.
• F.C.
• PA (attention à la baisse du retour veineux !).
• Auscultation thorax.
• Humidification des muqueuses.
• Conjonctives oculaires.

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SEVRAGE

• Très simple, il sera effectué sur prescription
  médicale et devant une amélioration clinique
  nette du patient.
• Il suffit de diminuer le litrage du débitmètre
  et de retirer le masque du visage du patient.

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CONCLUSION

• De principe et dutilisation très simple, ce
  mode de Ventilation Non Invasive reste une
  thérapeutique de choix pour la prise en charge
  des OAP cardiogéniques en pré hospitalier.
• La prise en charge psychologique du patient
  reste une des clés de la réussite de cette
  thérapeutique.

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Indications de la VNI

• IRA
• Pneumopathies sévères
• OAP cardiogénique
• Traumatismes thoraciques
• IRC
• Décompensation des BPCO
• Intubation à éviter
• Patients aplasiés
• Patients  NTBR 

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Contre-indications de la VNI

• Absolues
• Troubles de la conscience
• Instabilité hémodynamique
• Relatives
• Manque de compliance
• Encombrement sévère

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Aspects techniques et pratiques

• Choix de la machine
• Choix de linterface
• Mise en route du respirateur
• Préparation du patient
• Positionnement du masque
• Adaptation des paramètres ventilatoires
• Réglage des alarmes

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Choix de linterface patient/machine

• Etanchéité!
• ? les fuites adéquation patient / machine
• ? optimisation du travail de la machine
• (ex fiabilité de la spirométrie)
• ? confort du patient ( ex conjonctivite,
  confort de linterface, ventilation)

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Les masques

• 1 Le masque nasal
• 2 Le masque bucco nasal
• 3 le  full face mask  deux types

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Masque nasal

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Le masque nasal

• Avantages
• communiquer
• manger
• expectorer
• vomir

• Inconvénients
• (Pré requis collaboration du patient)
• -fuites buccales
• ? risque dasynchronisme patient / machine
• ? spirométrie et alarmes peu fiables

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Masque facial
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Le masque facial

• Avantages
• voies aériennes supérieures plus étanches
• équipe soignante rassurée (spirométrie et alarmes
  fiables)

• Inconvénients
• danger potentiel de fausse déglutition en cas de
  vomissements
• inadapté chez certains patients (ex
  déformation du visage, dentiers)

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Full face mask 
Masque céphalique avec fuites intentionnelles
calibrées
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Full face mask

• Avantages
• voies aériennes supérieures plus étanches
• équipe soignante rassurée (spirométrie et alarmes
  fiables)
• Moins contraignant pour le patient

• Inconvénients
• risque problèmes oculaires accentués

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Casque de ventilation
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Casque de ventilation

• Avantages
• Confort (le patient peut voir, parler, boire)
• Pas de risque de nécrose cutanée sur le visage,
  la VNI peut durer plus longtemps

• Inconvénients
• Espace mort plus important ?
• PEP importante pour distendre le casque et
  variation de pression gt effet sur les tympans
  difficile à compenser
• Gène au niveau des aisselles par les sangles de
  maintien

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Difficultés nouvelles par rapport au tube
endotrachéal

• fuites (sonde gastrique)
• risque de fausse déglutition et inhalation
• risque de dilatation gastrique (PIP gt 20 cm H2O)
• risque de réinhalation du CO2

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Choix du respirateur

• Siemens Servo 300 900 (VSAIPep)
• Horus (mode VNI)
• Evita 4 (mode VNI)

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Choix du respirateur

Elisée 350, HarmonyII, Vision, Camena
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• Une bonne cohérence entre le
• Respirateurlinterface et le patient
• permet

Une séance plus confortable Une meilleure
adhésion
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Mise en route du respirateur

• Raccords
• filtre,
• tubulure,
• capteur de pression,
• O2
•  test  

• Pré-réglage des paramètres de départ
  Prescription Médicale
• PEP
• AI
• FIO2, pente inspiratoire, (fréquence et durée)
  fonction de la pathologie
• Durée de la séance

préférer un respirateur qui compense les fuites
et permet ainsi plus de confort pour le patient
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Préparation du patient

• position confortable demi assis et surtout pas
  couché
• explication succinte et présentation du
  traitement
• avantages et difficultés
• sangle de sécurité
• présence de léquipe

Si possibilité désencombrer le patient avant de
le ventiler difficulté de ventiler patient
encombré!
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Positionnement du masque

• Mise en route progressive avec AI faible (8cm
  H20) trigger
• sensible. PEP faible
• Maintien manuel

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Positionnement du masque

• sanglage lorsque la patient est adapté
• vérifier la quantité de fuites

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Adaptation des paramètres ventilatoires

• en fonction de
• de la spirométrie
• de la pathologie
• de la clinique
• des paramètres du patient

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Remarques

• Paliers de pressions
• Gradient de pression
• PEP lt 7 cm dH2O (si possible)

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Réglage des seuils dalarmes

• Niveaux de pressions
• durée dapnée
• volume ventilé minimum
• fréquence respiratoire haute et basse
• ...

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Surveillance IDE
a) clinique 

• confort/inconfort du patient, position du
  patient, de linterface

• vigilance/asthénie,

• fréquence respiratoire,

• profil ventilatoire (balance thoraco-abdominale,
  mise en jeu des muscles accessoires),

• encombrement,

• distension abdominale,

• lésions cutanées dues au masque,

• Conjonctivite Application gel OPH (lacryvisc sur
  PMgtprotocole)

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Surveillance IDE
b) paraclinique 

• SpO 2 (indispensable) en fonction de la PM,

• ECG (scope),

• TA

• gaz du sang séquentiels pour évaluer la capnie et
  le pH sur PM.

Évaluer la bonne tolérance aux différents
paramètres et transmettre aux médecins afin de
les adapter
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Quels critères d'échec doivent faire recourir à
l'intubation ?(1)
Ce sont 

• L'encombrement bronchique qui n'est pas amélioré
  par une kinésithérapie simple. Seule l'intubation
  permettra l'aspiration trachéale et la clairance
  de la muqueuse.

• La détresse hémodynamique ou l'ischémie
  coronaire, car on sait que le collapsus altère la
  fonction diaphragmatique (ischémie) et déprime la
  commande ventilatoire centrale.

• L'altération ou l'absence d'amélioration de la
  clinique et des gaz du sang sous VNI. Ceci
  souligne la nécessité d'une surveillance
  rigoureuse et régulière.

• L'agitation, l'anxiété persistante rendent
  difficile la tolérance de la VNI bien qu'elles
  puissent résulter de l'hypoxie ou de la fatigue
  respiratoire. Dans ce cas, le patient se calmera
  sous VNI, si celle-ci corrige l'insuffisance
  respiratoire. Il est donc licite de tenter la VNI
  en sachant intuber le patient tôt si la première
  hypothèse ne se vérifie pas rapidement.

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Quels critères d'échec doivent faire recourir à
l'intubation ?(2)

• Les troubles de la conscience avec le risque
  d'occlusion des voies aériennes supérieures et de
  fausse route. L'obnubilation peut être un signe
  d'hypercapnie et d'hypoxie sévère, précédant
  l'arrêt respiratoire.

• Les déficits moteurs des membres, quelle que soit
  leur étiologie (fractures par exemple). Il faut,
  en effet, que le patient puisse retirer son
  masque s'il vomissait.

• L'obésité morbide est considérée comme une autre
  contre-indication  elle tient à la mécanique
  très altérée de ces patients.

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Conclusion

• Le bon choix du respirateur, de linterface, les
  réglages précis des paramètres et leurs
  adaptations, la présence rassurante des para
  médicaux permettront une bonne participation du
  patient à cette alternative quest la VNI et
  peuvent permettre déviter un intubation.

• Cette méthode est plus exigeante que l'intubation
  en terme de soins infirmiers et ne doit
  s'envisager que lorsque toutes les conditions de
  sécurité sont remplies.