S. Ollier

1
Echecs de sevrage de la ventilation mécanique
 Comment intégrer les définitions de la
conférence de consensus dans la stratégie
diagnostique et thérapeutique .  

• S. Ollier
• DESC réanimation médicale
• Janvier 2010

2
Epidémiologie

• 20 des patients jugés sevrables échec de
  T-Tube
• Sevrage difficile 25 -30 des patients
  sevrables
• Sevrage
• 40 de durée ventilation mécanique
• 60 chez BPCO

3
Epidémiologie

• Conséquences de léchec
• Surmortalité ? 25 en réa si sevrage difficile
• Sur morbidité (pneumopathies, lésions VA)
• ? durée dhospitalisation
• ? besoins de soins en moyen/ long séjour
• Coût financier 40 du budget de réa pour 6 des
  patients

4
Définitions

• Sevrage difficile
• Jusquà 3 épreuves de VS ou 7 jours
• Pour sevrage complet
• Sevrage prolongé
• gt 3 épreuves de VS ou gt 7 jours
• Echec de sevrage
• Échec de test de VS
• Ou nécessité de ré-intubation dans les 48 h

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Pathologies réversibles
Pathologies complexes, multifactorielles
6
Causes déchec

• Respiratoires
• Cardiaques
• Neuromusculaires
• Neuropathie de réanimation
• Psychologiques
• Métaboliques
• Nutritionnelles..

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Causes respiratoires

• Désavantage fonctionnel
• Faiblesse, fatigue musculaire
• Atteinte diaphragmatique
• Anomalies des échanges gazeux
• Modification dactivité des centres respiratoires
• Atteintes nerveuses

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Causes respiratoires Désavantage fonctionnel

• Muscles normaux ne pouvant exercer correctement
  leur fonction contractile
• Distension pulmonaire dynamique (DPD)
• Pathologie obstructive / FR rapide
• Raccourcissement fibres musculaires
• Relation tension longueur inadéquate
• Diaphragme ? comportement de muscle expiratoire
• Asynchronisme thoraco-abdominal
• Dépense énergétique
• Faible efficacité au plan respiratoire

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Causes respiratoires faiblesse musculaire

• ? force et vélocité contractiles à létat basal
• Constitutionnelle
• Acquise
• atrophie de non utilisation
• Dénutrition, neuromyopathie..

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Causes respiratoires atteinte diaphragmatique
Diamètre fibres
Proportion fibres
11
Causes respiratoires atteinte diaphragmatique
Glutathion
caspase
Gènes de protéolyse
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Causes respiratoires fatigue musculaire

• ? force et vélocité contractiles à la mise en
  charge
• Disparait au repos
• Éviter toute fatigue inutile
• Réglage optimal VM
• Éviter asynchronisme patient machine
• ? notion de balance
  charge/capacité

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Indices prédictifs

• Examen clinique pdt T-Tube
• RSBI (rapid shallow breathing index)
• RSBI FR / Vt
• Risque déchec si gt 105
• P inspiratoire maximale
• Reflète la force de lensemble des muscles
  respiratoires
• Névalue pas la demande
• lt -20 / -30 cmH2O ? succès

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Indices prédictifs

• CROP index
• CROP (compliance x Pi max x PaO2/PAO2) / FR
• Intègre capacité et demande respiratoire
• Succès si gt 13 mL/cycle
• VPP 71, VPN 70
• ? utiliser facteurs prédictifs pour débuter
  sevrage

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Sevrage possible
Faiblesse musculaire
Echec lt48h
Echec immédiat
Sevrage simple
fatigue musculaire
Sevrage difficile
Sevrage

• Réglages VM
• repos
• nutrition

gt 3 échecs, gt 7 jours
Faiblesse musculaire
fatigue musculaire
Sevrage long
Ventilation long cours
Sevrage
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Causes cardiovasculaires

• Ischémie myocardique
• OAP
• ? travail cardiaque par
• ? demande métabolique
• Hyperinflation dynamique (? R vasculaires
  pulmonaires, ? remplissage VD, ? débit cardiaque)
• Pathologie en cours

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Causes cardiovasculaires ischémie myocardique

• Déséquilibre balance myocardique en 02
• ? apports O2
• Hypoxémie via sevrage
• ? diastole via ? FC
• ? consommation O2
• ? travail cardiaque et post-charge
• Catécholamines
• Anomalie ST durant sevrage déchecs

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Causes cardiovasculaires OAP

• ? FEVG en VS même si pas de cardiopathie
• ? PAPo
• À la mise en VS si cardiopathie G préexistante
• ? importante si échec de sevrage
• ? compliance VG
• Par ischémie myocardique
• Par interdépendance biventriculaire (si ? post
  charge VD)
• ? contractilité myocardique non prouvée pdt
  sevrage

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Causes cardiovasculaires patients à risque

• Coronariens
• Cardiopathies gauches
• BPCO
• Interdépendance bi-ventriculaire
• Obstruction des voies aériennes
• Coronariens en puissance

20
Diagnostic de causes cardiovasculaires

• ETT
• Monitorage ST
• KT droit ? PAPO
• BNP?
• ? SvO2 ?

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Sevrage et BNP
22
Sevrage et BNP
Intérêt du BNP si - dysfonction
gauche - surcharge hydrique
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Sevrage possible
Echec lt48h
cardiopathie
Echec immédiat
Sevrage simple
Sevrage difficile
Sevrage

• Détection patients à risque
• Prévention OAP
• monitorage ST

cardiopathie
gt 3 échecs, gt 7 jours
Sevrage long
Ventilation long cours
cardiopathie
Sevrage
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Causes neuromusculaires

• Neuromyopathie de réa
• Atteinte diaphragmatique fréquente
• Atteinte EMG diaphragme chez 50 des patients en
  échec
• Autres causes musculaires / neuro centrales

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Causes psychologiques

• Délire
• 22 80 des patients de réa
• ? durée séjour et mortalité 6 mois
• Pas de lien prouvé avec difficultés de sevrage
  MAIS
• Anxiété / dépression
• Influence de sédation intermittente??

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Sevrage possible
anxiété
Echec lt48h
Echec immédiat
Sevrage simple
Sevrage difficile
Sevrage
anxiété

• Expliquer
• rassurer
• rééduquer

gt 3 échecs, gt 7 jours
Sevrage long
Ventilation long cours
neuro musculaire
anxiété
Sevrage
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Conclusion .Plan daction

• Identifier toutes les causes possibles de
  dépendance
• Approche multidisciplinaire pour les corriger
• ? anxiété
• Expliquer le plan de sevrage
• Personne   de confiance  présente pdt T Tube
• Facteurs environnementaux TV,

28
Conclusion .Plan daction

• Optimiser fonction respiratoire
• Favoriser les temps de repos
• Respecter lhypercapnie chronique
• Réglages respirateur
• Trigger en débit
• Débit inspiratoire suffisant
• Contrecarrer auto Peep Peep-e à 80 de Peep-i
• Eviter lasynchronisme patient machine
• Circuits respirateur
• Gestion VAS
• postures

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Conclusion .Plan daction

• Optimiser la fonction cardiaque
• Évaluation avant sevrage
• Diurétiques
• /- nitrés
• bronchodilatateurs
• Nutrition adéquate
• Correction anémie
• Influence du sommeil?
• Influence de la sédation?
• Unités de sevrage..