As Comunidades Terap

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As Comunidades Terapêuticas e o Tratamento da
Dependência Química

• GEORGE DE LEON Ph.D.
• Apresentado na
• Universidade Federal de São Paulo.
• 11 de dezembro de 2010

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Comunidade terapêutica (CT) abordagem voltada
para a recuperação

• Surgiu dos próprios usuários de substâncias.
• As CTs atendem dependentes quimicos em estado
  mais grave severidade da dependencia de
  substâncias, disfunção psicológica e desvio
  social.
• As CTs tratam do distúrbio da pessoa como um todo
  e concentram-se em metas de recuperação mudanças
  no estilo de vida e na identidade.

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PLANO

• PARTE 1 PERSPECTIVA, ABORDAGEM E MODELO DA CT
  ELEMENTOS E COMPONENTES ESSENCIAIS
• PARTE 2 CT PARA POPULAÇÕES ESPECIAIS
  MODIFICAÇÕES E ADAPTAÇÕES
• PARTE 3 CT COMO TRATAMENTO BASEADO EM
  EVIDÊNCIAS RESUMO DA PESQUISA DE AVALIAÇÃO

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PARTE 1 A perspectiva da comunidade
terapêutica Quatro visões inter-relacionadas
Visão do Transtorno por Uso de Substâncias ? O
abuso de drogas é um distúrbio da pessoa como um
todo, envolvendo algumas ou todas as áreas de
funcionamento.

• Problemas cognitivos, comportamentais,
  emocionais, médicos, sociais e espirituais
• A dependência física deve ser vista no contexto
  do estado psicológico e do estilo de vida da
  pessoa
• O problema é a pessoa, não a droga

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A perspectiva da comunidade terapêutica

• Visão da pessoa ?
• Ao invés de padrões de uso de drogas, as pessoas
  são diferenciadas de acordo com as dimensões da
  disfunção psicológica e dos déficits sociais.

• Algumas características comuns
• Baixa tolerância a frustração, desconforto,
  demora de gratificações
• Baixa autoestima
• Problemas com autoridade
• Problemas com responsabilidade
• Pouco controle dos impulsos
• Irrealistas
• Dificuldade em lidar com os sentimentos
• Desonestidade, manipulação, autoengano
• Culpa (si mesmo, os outros, a comunidade)
• Déficits (leitura, escrita, atenção, comunicação)

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A perspectiva da comunidade terapêutica

• Visão da recuperação ?
• As metas do tratamento são mudanças globais no
  estilo de vida e na identidade.

• Alguns pressupostos sobre a recuperação
• Recuperação é desenvolvimento da aprendizagem
• Autoajuda e autoajuda mútua
• Motivação
• Aprendizagem social
• O tratamento é um episódio no processo de
  recuperação

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A perspectiva da comunidade terapêutica

• Visão da vida regrada
• Alguns preceitos, crenças e valores como
  essenciais para a recuperação de autoajuda,
  crescimento pessoal e vida saudável.

• Alguns exemplos
• Verdade/honestidade (em palavras e ações)
• Aqui e agora (viver no presente)
• Responsabilidade pessoal com a recuperação e o
  estilo de vida
• Responsabilidade social (Protetor de
  irmãos/irmãs)
• Ética de trabalho (independência econômica,
  padrões de excelência)
• Código moral de comportamentos certos e errados
• O interior da pessoa é bom, mas o comportamento
  pode ser ruim

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A abordagem da CT comunidade como método

• O uso intencional da comunidade para
• ensinar as pessoas a usar a comunidade
• para mudar.

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Comunidade como métodoQuatro componentes
inter-relacionados

• Comunidade é o contexto das relações entre pares
  e funcionários e a rotina diária de atividades.
• A comunidade define as expectativas para a
  participação individual.
• A comunidade avalia o progresso individual em
  satisfazer essas expectativas.
• A comunidade responde à medida que as pessoas
  satisfazem às expectativas.

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A comunidade, o indivíduo e o processo de mudança

• As pessoas usam o contexto e as expectativas da
  comunidade para aprender e mudar.
• Atender às expectativas da comunidade exige
  mudança constante de comportamentos, atitudes e
  controle emocional.
• Evitar corresponder ou ter dificuldade em
  corresponder às expectativas da comunidade também
  resulta em crescimento individual por meio de
  autoavaliação constante, motivação renovada para
  aprender com tentativa e erro e renovação do
  compromisso com o processo de mudança.

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A comunidade, o indivíduo e o processo de mudança

• Assim, na tentativa de atender às expectativas da
  comunidade quanto à participação, os residentes
  buscam suas metas individuais de socialização e
  crescimento psicológico.
• Esse processo é resumido na frase se você
  participar, você vai mudar.

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Modelo de programa de CTComponentes genéricos

• Isolamento da comunidade
• Ambiente da comunidade
• Atividades da comunidade
• Papéis e funções dos funcionários
• Pares como exemplos
• Um dia estruturado
• Trabalho como educação e terapia
• Formato de fases
• Grupos de encontro de pares
• Conceitos da CT de recuperação e vida regrada
• Duração planejada do tratamento
• Continuidade dos cuidados
• Capacitação para conscientização e crescimento
  emocional

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Parte 2 CT POPULAÇÕES ESPECIAIS

• A ABORDAGEM E O MODELO DA CT TÊM
• SIDO ADAPTADOS E MODIFICADOS PARA VÁRIAS
  POPULAÇÕES.

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Variantes de CTs Ampliação do programa
orientado pela perspectiva e abordagem das CTs (a
comunidade como método)

• CTs padrão guiadas por perspectiva e método, mas
  podem incorporar outras práticas baseadas em
  evidências para melhorar a comunidade como
  método.
• CTs modificadas guiadas pela perspectiva e
  método das CTs, mas adaptadas para populações e
  ambientes especiais. Incorporam serviços
  especiais (por exemplo, saúde mental, medicação,
  entre outros serviços de saúde).
• Orientadas pela CT não são guiadas pela
  perspectiva da CT ou da comunidade como método.
  Usam elementos selecionados da CT (ex. encontro
  da comunidade, grupo de apoio de pares, etc.),
  mas os principais serviços e práticas não são
  específicos da CT.

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Atuais modificações do modelo da CT

• Tratamento
• Componentes dos doze passos
• Serviços de saúde mental
• Outras práticas baseadas em evidências (CBT, MET,
  RPT, DBT)
• Contrato de contingência
• Farmacoterapia
• Terapias familiares
• Serviços sociais e de saúde
• Abordagens de serviços familiares
• Cuidados primários de saúde e serviços médicos
• Serviços pós-tratamento
• Profissionais, educacionais, de moradia

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Aplicações atuais para populações e ambientes
especiais

• Populações especiais
• Pacientes adolescentes e da Justiça da Infância e
  Juventude
• Mães e filhos viciados
• Usuários de substâncias presos
• Usuários de substâncias com doenças mentais
• Pacientes com Aids e soropositivos
• Usuários de substâncias idosos
• Pacientes mantidos com metadona
• Ambientes especiais
• Prisões, cadeias, unidades correcionais
  comunitárias
• Hospitais, clínicas-dia, clínicas de metadona
• Abrigos para sem-teto, casas do meio do caminho,
  escolas alternativas
• ?

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Resumo geral das modificações da CTPráticas e
elementos do programa para populações e ambientes
especiais

• As metas do tratamento, a duração prevista do
  tratamento, a flexibilidade da estrutura do
  programa e a intensidade das interações entre
  pares, todos esses aspectos se adéquam de acordo
  com as diferenças individuais.
• A implementação bem-sucedida dos modelos do
  programa da CT em situações especiais exige a
  adaptação a metas, procedimentos, pessoal,
  práticas gerais e restrições desses ambientes.
• Os serviços e as intervenções especiais são
  integrados no programa como complementares ao
  tratamento primário da CT (comunidade como
  método).

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Diretrizes gerais de adaptações da CT

• Aderir à perspectiva de recuperação e vida
  regrada e à abordagem fundamental comunidade
  como método.
• Conservar os componentes básicos do modelo
  genérico, incluindo sua organização social,
  estrutura de trabalho, programação diária de
  reuniões, grupos, seminários e atividades
  recreativas e fases do programa.
• Integrar conceitualmente a variedade de pessoal
  na perspectiva e na abordagem da CT por meio de
  treinamento intensivo, contínuo e cruzado.

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CT modificada comorbidade(ilustração)

• Questões clínicas
• As necessidades especiais dos usuários de
  substâncias químicas com graves problemas mentais
  concentram-se nos temas dos sintomas da doença
  mental
• Fragilidade a interações sociais intensas
• Nível geral de disfunção social
• Menos tolerância a esquemas estruturados
• Propensão à reclusão social
• Necessidade de utilização adequada dos serviços
  de saúde mental.

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CT modificada comorbidade (ilustração)

• Resumo das adaptações e modificações
• As questões clínicas e as metas de tratamento
  dos pacientes com comorbidade moldam as
  principais modificações.
• Importante atenção às diferenças individuais é
  evidenciada na psicoterapia individual, no
  gerenciamento de casos e nas atividades de
  treinamento de habilidades.
• Mais flexibilidade na rotina diária de
  atividades e no formato de fases, uma estrutura
  de trabalho que demanda menos.
• Uso rotineiro de medicamentos psicotrópicos
  padrão.

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CT modificada comorbidade (cont.)

• Resumo das adaptações e modificações
• Intensidade moderada do processo de grupo.
• Maior foco em questões de saúde mental.
• Maior utilização de formatos psicoeducacionais.
• Treinamento cruzado intensivo de pessoal e
  acomodação às características institucionais.
• Metas apropriadas para diagnóstico psiquiátrico
  de comorbidades

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CT modificada Pacientes da Justiça Criminal
(ilustração)

• Questões clínicas
• Foco das necessidades especiais em temas de
  desvio criminoso abuso de substâncias mente
  criminosa
• Baixa motivação intrínseca para mudar
• Motivos não relacionados à recuperação para a
  procura de tratamento
• Necessidades e planos pós-soltura
• Diferenças de estilo de vida criminal

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CT modificada Justiça Criminal (cont.)

• Metas do tratamento
• Iniciar mudanças no estilo de vida e na
  identidade
• Focar na mudança da mente criminosa.
• Reforçar a motivação intrínseca para mudar
  (versus motivação extrínseca).
• Manter compromisso com os cuidados depois da
  soltura.
• Focar na reinserção voltada para a recuperação.

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CT modificada Pacientes da Justiça Criminal
(cont.)

• Resumo das principais adaptações
• (CTs em estabelecimentos correcionais, por
  exemplo, foco em segurança, meta da liberação
  antecipada, espaço físico e social limitado,
  cultura da própria prisão/cadeia)
• Programas segregados envolvimento limitado com a
  população carcerária geral.
• Todo o pessoal com treinamento cruzado na teoria
  e implementação do programa da CT (saúde mental e
  correcional, administradores, conselheiros da CT,
  assistentes sociais, etc.)
• Modelos de cuidados depois da soltura para uma
  reinserção voltada à recuperação (exemplo
  Sistema Integrado Voltado para a Recuperação -
  ROIs)

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Parte 3CT Abordagem baseada em evidências

• A CT é uma abordagem de tratamento eficaz e com
  boa relação custo-benefício? O que dizem as
  evidências de múltiplas fontes de pesquisa.
• (Estudos de eficácia estudos comparativos
  controlados estudos de custo-benefício e
  pesquisas de métodos diferentes da CT)

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Evidências Estudos de eficácia
em campo

• O mais extenso corpo de pesquisa mais de 5 mil
  pessoas acompanhadas de 1 a 12 anos após o
  tratamento. (Estudos norte-americanos)
• Estudos realizados por diferentes equipes de
  pesquisa, em épocas diferentes (1969-2000).
• Os estudos avaliaram múltiplas variáveis de
  resultado com instrumentos, acompanhamento e
  metodologia estatística similares.
• Os resultados são surpreendentemente semelhantes,
  apresentando conclusões legais com relação a
  perfis, efeitos e retenção.

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Estudos de eficácia em campoPrincipais perguntas
e conclusões

• Quem se apresenta para tratamento? Os perfis de
  admissão são os mais graves em relação a outras
  modalidades.
• Quais são os resultados? As mudanças sociais e
  psicológicas ocorrem durante e após o tratamento.
• Os resultados têm relação com a dose de
  tratamento? O tempo passado em tratamento
  pressupõe resultados positivos de forma
  consistente.

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Retenção e resultados
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RESULTADOS COMPORTAMENTAIS E PSICOLÓGICOS 5 ANOS
APÓS TRATAMENTO EM CTDEPENDENTES MASCULINOS DE
OPIÁCEOS DESISTENTES (N110)
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Eficácia em campo três modalidades

• Os estudos sobre os resultados em campo
  estabeleceram que as comparações não poderiam ser
  feitas entre as três modalidades principais (CTs,
  manutenção com metadona, tratamento
  ambulatorial). Cada uma delas estava atendendo a
  pacientes diferentes.
• No entanto, para os pacientes em estado mais
  grave, a CT é o tratamento de escolha para
  produzir resultados positivos.

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Evidências de estudos controlados

• Há um número menor de estudos controlados.
• Vários deles são ensaios clínicos randomizados
  controlados. Outros são ensaios clínicos com viés
  mínimo (por exemplo, designação sequencial).
• Vários estudos são de CTs modificadas para
  populações especiais em ambientes especiais (por
  exemplo, comorbidades CTs em prisões).
• Os resultados respaldam a conclusão de que as CTs
  são eficazes em termos comparativos.

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CTs modificadas para populações
especiaisPRINCIPAIS RESULTADOS e conclusões

• Fornecem bom custo-benefício em comparação com as
  abordagens tradicionais em ambientes
  correcionais, centros de saúde mental, abrigos.
• As melhoras ocorrem tanto no aspecto
  comportamental (uso de drogas, criminalidade e
  emprego) quanto na situação da saúde mental (por
  exemplo, sintomas, reinternação, adesão aos
  medicamentos, cuidados com a saúde).

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Evidências de estudos de custo-benefício

• As relações de custo-benefício variam entre US
  41 e US 131 em estudos que incluem
  comorbidades e populações da Justiça Criminal.
• Os estudos respaldam a conclusão de que o
  tratamento em CTs proporciona benefícios
  significativos de custo para a sociedade, em
  especial no que diz respeito a problemas mentais,
  saúde, emprego e criminalidade.
• Benefícios colaterais (ainda não estimados).De
  recuperações em CTs, por exemplo, na saúde da
  família, proteção dos filhos e efeitos da
  prevenção indireta.

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Evidências indiretasPrincípios baseados em
evidências nas CTs

• Embora as CTs tenham surgido fora das ciências
  sociais e dos tratamentos de saúde mental
  tradicionais, princípios familiares, sociais e
  psicológicos são evidentes.
• Princípios da aprendizagem baseada em evidências
  nas CTs
• treinamento em papéis sociais,
• aprendizagem vicária,
• modificação do comportamento
• Esses são naturalisticamente mediados pela
  comunidade como método.

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Evidências indiretas(práticas e elementos da
CT apoiados por pesquisas fora da CT)

• Aconselhamento de pares pares como exemplos,
  monitoramento
• Conceitos de CBT, RPT, CT tópicos em seminários
  de pares/funcionários
• Aliança terapêutica a relação do indivíduo com
  a comunidade e não com um terapeuta específico
• Aprimoramento motivacional o processo de grupo
  foca na identificação do problema e no desejo de
  mudar exemplos de vida que ilustram a motivação
  em atitudes e comportamentos.
• Realização de metas as etapas e fases do
  programa da CT

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Conclusão A CT é um tratamento baseado em
evidências

• O peso das evidências de pesquisas de todas as
  fontes respalda a conclusão de que a CT é um
  tratamento eficaz e com boa relação
  custo-benefício para determinados subgrupos de
  usuários de substâncias, particularmente aqueles
  com graves problemas sociais, psicológicos e de
  uso de drogas.
• Princípios e práticas sociais e psicológicos
  baseados em evidências estão incorporados na
  comunidade como método. (Evidências indiretas)
• Outras estratégias baseadas em evidências podem
  ser incorporadas para melhorar, não substituir, a
  comunidade como método, a principal abordagem.

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A CT UMA EXPERIÊNCIA EM EVOLUÇÃO

• A CT PARA TRATAMENTO DA DEPENDÊNCIA TEM ORIGEM EM
  PROTÓTIPOS HISTÓRICOS ENCONTRADOS EM TODAS AS
  FORMAS DE CURA COMUNITÁRIA.
• INEVITAVELMENTE, ESSAS COMUNIDADES ALTERNATIVAS
  DESAPARECEM ELAS SE DISSOLVEM PELA IRRELEVÂNCIA,
  TRANSFORMAM-SE POR COOPTAÇÃO OU SE DILUEM POR
  ASSIMILAÇÃO NAS PRÁTICAS TRADICIONAIS.

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A CT UMA EXPERIÊNCIA EM EVOLUÇÃO

• A CT CONTEMPORÂNEA PODE TRANSCENDER O DESTINO DE
  SEUS PROTÓTIPOS HISTÓRICOS.
• A CT É UMA FORMA COMUNITÁRIA HÍBRIDA NASCIDA DA
  UNIÃO DE AUTOAJUDA E APOIO PÚBLICO.
• O DESAFIO
• MANTER A CURA VITAL E OS INGREDIENTES DE
  ENSINAMENTO DAS COMUNIDADES DE AUTOAJUDA, AGORA
  RECONFIGURADOS EM UMA METODOLOGIA SOCIAL E
  PSICOLÓGICA SISTEMÁTICA PARA TRANSFORMAR VIDAS.

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Referências sugeridas

• Livros e capítulos
• De Leon, G. (2000). A Comunidade Terapeutica
  Teoria, Modelo e Método. São Paulo Edições
  Loyola , 2009 3ª edição. The Therapeutic
  Community Theory, Model, and Method. Nova York
  Springer Publishing Company. Nova York. E A
  Comunidade Terapêutica Teoria, Modelo e Método.
  São Paulo Edições Loyola, 2003. (Inglês e
  português)
• De Leon, G. (org.) (1997). Community as Method
  Therapeutic Communities for special populations
  and special settings Comunidade como Método
  Comunidades Terapêuticas para Populações e
  Ambientes Especiais. Westport, Connecticut
  Greenwood Publishing Group, Inc.
• De Leon, G. (2004). Therapeutic communities
  Comunidades Terapêuticas. Em M. Galanter,
  H.D. Kleber (orgs.), The American Psychiatric
  Publishing textbook of substance abuse Manual de
  Abuso de Substâncias da American Psychiatric
  Publishing (3a edição, pp. 485-501). Washington,
  DC American Psychiatric Publishing, Inc.

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Referências sugeridas

• Vídeos
• Stages of Recovery Etapas da Recuperação
  (2005). Centro de Pesquisa de Criminalidade e
  Drogadição (CCARTA) da Universidade da
  Califórnia, San Diego (UCSD).
• The Therapeutic Community A Comunidade
  Terapêutica (2005) Volume 1 The Therapeutic
  Community Perspective The Therapeutic Community
  Training Series. Fundação Amity Psycotherapy.net.
  
• The Therapeutic Community A Comunidade
  Terapêutica (2005) Volume 2. Community as
  Method The Therapeutic Community Training
  Series. Fundação Amity. Psychotherapy.net
• The Therapeutic Community A Comunidade
  Terapêutica (2005) Volume 3 Components of a
  Generic Therapeutic Community. The Therapeutic
  Community Training Series. Fundação
  Amity.Psychotherapy.net