Diapositive 1

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ORL Pharmacologie
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ORL
Spécialité médicale large Affection ORL
courantes - Rhinite allergique - Angine -
Toux Médicaments courants utilisés
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Rhinite allergique
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Rhinite allergique
Physiopathologie Réaction allergique
déclenchée par l'inhalation d'une substance
 allergène  Allergène - Pollen, morceau
de plante gt rhume des foins - Poussière, poils
d'animaux...
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Rhinite allergique
Physiopathologie Symptomatologie touche
surtout - La muqueuse nasale éternuement,
écoulement clair, démangeaisons,
obstruction. - les conjonctives des yeux
démangeaisons, larmoiement.
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Rhinite allergique
Traitement non médicamenteux Traitement de
première intention Éviter l'exposition à
l'allergène Difficile à mettre en
pratique - Propreté du milieu de vie - Se
doucher après exposition à l'allergène
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Rhinite allergique
Traitement médicamenteux Traitement
évidemment symptomatique Aucun ne soulage
complètement les symptômes On utilise des
médicaments par voie locale ou par voie
orale
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Rhinite allergique
Traitement médicamenteux Médicaments par
voie locale - NaCl solution (Sinomarin,
Sterimar...) - Cromoglicate de sodium
(Lomusol)? - Azelastine (Allergodil)? -
Corticoides Béclométasone (Beconase),
Mométasone (Nasonex), Fluticasone (Flixonase),
Triamcinolone (Nasacort) .... - Oxymétazoline
(Aturgyl)?
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Rhinite allergique
Chlorure de sodium en solution - Médicament de
base - Apporte un soulagement dans les cas
légers - Reste un bon traitement de fond même si
soulagement incomplet gt Élimination locale de
l'allergène. - Effets indésirables exceptionnels
épistaxis principalement si usage
prolongé. gt Attention chez les enfants en bas
age utiliser des spécialités adaptées gt
Pression moins importante, moins de risque de
fausse route.
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Rhinite allergique
Cromoglicate de sodium (voie nasale) -
Efficace sur les symptômes nasaux surtout
l'éternuement - Efficace en prévention
Exposition prévisible, rhume des foins par
exemple. - Effets indésirables exceptionnels
- irritation locale, céphalées gt Balance
bénéfice/risque nettement positive.
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Rhinite allergique
Cromoglicate de sodium (voie oculaire) -
Efficace sur l'ensemble des symptômes - Effets
indésirables exceptionnels - irritation
locale gt Balance bénéfice/risque nettement
positive. TTT de première intention en
association au chlorure de sodium en rinçage. (
Règle générale en ophtalmo dans une grande
majorité des cas).
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Rhinite allergique
Azélastine - ALLERGODIL - Antihistamine H1 par
voie locale - Efficace sur l'ensemble des
symptômes nasaux - Effets indésirables
exceptionnels - irritation locale, altération
du goût gt Balance bénéfice/risque positive,
mais moins bien évaluée que le cromoglicate de Na
et ne présentant pas l'interêt d'un TTT préventif
très efficace.
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Rhinite allergique
Corticoïdes - NASONEX - Plus efficaces que les
molécules précédentes notamment sur la congestion
nasale. Mais effets indésirables beaucoup plus
fréquents et importants - Epistaxis
fréquents - Irritations locales - Infection
nasales et pharyngées (Rincer la bouche à l'eau
même pour les voies nasales)? - Effets de type
systémiques toujours possible ?rester vigilant
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Rhinite allergique
Corticoïdes Les effets indésirables sont
parfois plus importants que les symptômes de base
gt A utiliser ?en deuxième intention et
?sur des durées courtes.
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Rhinite allergique
Oxymétazoline - ATURGYL Vasoconstricteur
local. - Efficacité incertaine, au mieux
modérée. - Phénomène de dépendance très
fréquent avec ce type de molécule -
Acoutumance utilisation permanente gt Phénomène
de rebond des symptomes à l'arrêt gt
Utilisation chronique expose d'autant plus aux EI
fréquents de cette classe.
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Rhinite allergique
Oxymétazoline Effets indésirables nombreux et
disproportionnés - Dépendance - Sécheresse
buccale - Glaucome aigu - Hypertension gt
Incertitude sur certains cas d'arrêt cardiaque,
AVC ... gt Balance bénéfice risque nettement
négative. gt Rester attentif au risque de
dépendance en début de TTT, Prévenir !!!
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Rhinite allergique
Traitement médicamenteux Médicaments par
voie orale - Antihistaminiques Cétirizine
(Zyrtec ...), Loratadine (Clarytine)? -
Pseudoéphédrine (Sudafed, Actifed rhume,
Rhinadvil)?
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Rhinite allergique
Antihistaminiques oraux - Efficacité
équivalente à celle des corticoides locaux sur
l'inconfort nasal et les symptômes oculaires,
- mais moins bonne sur lobstruction et
l'éternuement. Effets indésirables se résument
principalement à un effet sédatif /- marqué
selon les molécules - Loratadine (Clarityne)
semble la moins sédative suivie de Cétirizine
(Zyrtec), on utilise donc celles-ci de
préférence.
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Rhinite allergique
Pseudoéphédrine Vasoconstricteur
sympathomimétique. Efficacité non démontrée au
mieux modeste sur les symptômes nasaux Effets
indésirables disproportionnés - Poussées
hypertensives - Convulsions - AVC gt Aucune
place en thérapeutique.
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Angine
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Angine
Généralités Angine aiguë  survenue brutale
d'une douleur de l'oropharynx  - Souvent
bégnine Guérison spontanée en une semaine.
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Angine
Généralités Généralement d'origine
virale Parfois d'origine bactérienne, surtout
streptocoque ß hémolytique A (25 à 40 des cas de
5 à 14ans, 5 à 25 des cas chez l'adulte)?
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Angine
Traitement Antalgiques antipyrétiques Trait
ement de première intention, symptomatique on
utilise les molécules suivantes -
Paracétamol - Ibuprofène - AAS acide
acétyl salicylique - aspirine - AINS (sauf
ibuprofène)?
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Angine
Antalgiques antipyrétiques PARACETAMOL
Médicament de première intention  - Utilisable
pour toutes les catégories de patients hormis les
IH sévères Posologies - Enfants 10 - 20
mg/kg/prise 4 prises par jour 50 - 80
mg/kg/j (? 100mg/kg/j)? - Adultes 500 1000
mg/prise 4 prises par jour 4g/j max
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Angine
Antalgiques antipyrétiques PARACETAMOL Effets
indésirables   - Exceptionnels aux doses
thérapeutiques - Rares réactions allergiques -
Atteintes hépatiques en cas d'accumulation ou de
surdosage (il existe un antidote N
Acétyl-cystéine)? Interactions Médicamenteuses
- Pratiquement inexistantes risque mineur
avec certains AVK et risque probable avec
l'imatinib (Glivec)?
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Angine
Antalgiques antipyrétiques PARACETAMOL En
pratique - Attention au dosage chez les
enfants !! - Attention aux NOMBREUSES
SPECIALITES en contenant - Doliprane,
Efferalgan, Dafalgan, Diantalvic, Propofan,
Novacétol, Lamaline, Actifed, Fervex, Actron,
Claradol, Dolko, Dolirhume, Géluprane, Humex
Rhume, Klipal, Migralgine, Prontalgine,
Rhinofebral, Zaldiar, Trophires composé -
Attention aux NOMBREUSES FORMES existantes -
Comprimés, Suppo, Sirop (sucré!),
Injectable... gt Vérifier les doses cumulées !!
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Angine
Antalgiques antipyrétiques AAS/Aspirine -
Antipyrétique, antalgique et anti-agrégant
plaquettaire à faible dose - Nécessite beaucoup
plus de précautions d'emploi que le paracétamol 
Posologies - Enfants 50 mg/kg/j (en 4
prises) (? 100mg/kg/j)? - Adultes 500 -
1000 mg/prise 4 prises par jour 6g/j max
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Angine
Antalgiques antipyrétiques AAS Effets
indésirables - Atteinte digestive Gastrite ?
Ulcère (Prise aux repas)? - Anti-agrégant
plaquettaire Augmente le temps de saignement.
Patients sous AVK (Préviscan, Sintrom,
Coumadine)? - Risque de syndrome de Reyes
(!!!Varicelle CI majeure !!!)? Balance
Bénéfice/Risque beaucoup moins bonne que le
paracétamol gt A priori, peu de raisons de
choisir ce médicament
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Angine
Antalgiques antipyrétiques AAS En pratique -
Attention aux posologies chez les enfants !! - !!
VARICELLE !! - Ne pas le recommander pour les
fièvres. ? Attention aux discours  prenez une
aspirine  en pensant paracétamol - Douleurs
gastriques STOP ! - Nombreuses spécialités en
contiennent attention aux doses cumulées -
Actron, Alka Seltzer, Aspégic, Aspirine,
Antigrippine, Aspro, Catalgine, Céphyl,
Claragine, Sedaspire, Novacetol, Migpriv...
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Angine
Antalgiques antipyrétiques Ibuprofène -
Antipyrétique, Antalgique, Anti-inflamatoire
(AINS)? - Plus de précautions d'emploi que le
paracétamol Posologies Enfants 30
60mg/kg/j (en 3 prises)? Adultes 1200 mg/j
(en 3 prises)?
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Angine
Antalgiques antipyrétiques Ibuprofène Effets
indésirables - Atteintes gastriques Gastrite
? Ulcère - Déclenchement de crise d'asthme
possible - Atteinte cutanée grave type Reyes en
cas de Varicelle !! - Foetotoxique (CI chez la
femme enceinte (gt1 tmstr))? - Diminue la
pression de perfusion rénale ? CI en cas
d'insuffisance cardiaque ? CI en cas
d'insuffisance rénale - Risque d'atteinte cutanée
augmentée en cas de lupus erythémateux disséminé
(LED) ? CI
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Angine
Antalgiques antipyrétiques Ibuprofène En
pratique - Attention aux posologies chez
l'enfant - En deuxième intention après le
paracétamol aussi bien en tant qu'antipyrétique,
qu'antalgique. - Douleur gastrique STOP -
Attention aux doses cumulées nombreuses
spécialités existantes Advil, Antarène, Brufen,
Doltaque, Gelufène, Intralgis, Nurofen,
Rhinadvil, Spedifen, Spifen, Upfen... -
Attention aux Contre indications !!! - IC, IR,
Varicelle, LED , Anticoagulants oraux ...
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Angine
Antalgiques antipyrétiques autres AINS
Diclofenac (Voltarène), Ketoprofène (Ketum,
Biprofenid ...), Piroxicam (Feldène), Meloxicam
(Mobic)... - Possèdent des propriétés
antipyrétiques, mais non utilisés dans cette
indication car - Non supérieurs aux 3
molécules déjà vues - Beaucoup plus d'effets
indésirables, notamment gastriques Aucune
place dans cette pathologie
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Angine
Antalgiques antipyrétiques - Humidification
des muqueuses stimulation de la sécrétion
salivaire gt Apaisement ponctuel Pour cela
les médicaments commercialisés n'ont pas montrés
une meilleur efficacité que les confiseries
simples.
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Angine
Antalgiques antipyrétiques Collutoires /
pastilles - Attention certaines pastilles
contiennent des AINS Strefen (flurbiprofène).
gt Pastille ou Cp ce sont des AINS attention aux
CI Femme enceinte, asthme, IC... - Beaucoup
d'anesthésiques locaux (lidocaine, tetracaine),
efficacité modérée risques de fausse route, et
intoxication possible chez les enfants gt
convulsion, décès.
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Angine
Antalgiques antipyrétiques Corticoïdes -
Principalement la Prednisolone (Solupred). -
Souvent prescrit à tort dans les angine
d'intensité modérée. - Efficacité intéressante
mais EI nombreux et disproportionnés. - Risque
de recrudescence des symptômes si angine
bactérienne. gt Aucune place dans les cas
classiques.
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Angine
Cas particulier des Angines Bactériennes. -
Symptômes supplémentaires généralements
présents - Fièvre gt 38C - Ganglions -
Atteintes des amygdales - PAS de toux gt Dg
selon ces symptômes /- test rapide
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Angine
Cas particulier des Angines Bactériennes. -
Antibiothérapie bénéfique si symptomatologie
importante - A débuter après 48h de TTT
symptomatique sans amélioration !!! gt
Raccourcit la durée des symptômes de 1 à 2 jours
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Angine
Cas particulier des Angines Bactériennes. Amoxici
lline (Clamoxyl ...)? - Première intention - 6
jours de TTT complets obligatoires sauf EI
sévère Effets indésirables - Troubles gastro
intestinaux (Prise aux repas)? - Eruptions
cutanées (rares)? - Allergies relativement
fréquentes
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Angine
Cas particulier des Angines Bactériennes. Céphalo
sporines Cefpodoxime (Orelox), Céfuroxime
(Zinnat), Cefotiam (Texodil)? - Deuxième
intention si CI aux Pénicillines gt !!
Allergies croisées fréquentes rester vigilant
!! Effets indésirables - idem amoxicilline -
Colite pseudo membraneuse gt Diarrhées gt
Risque vital gt Arrêt du TTT !!! gt Parfois
après plusieurs jours Infirmiers seuls
professionnels de contact !!
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Angine
Cas particulier des Angines Bactériennes. Macroli
des -  _mycine  dans les formes PO -
Clarythromycine (Zeclar)? - Josamycine
(Josacine)? - Azithromycine (Zithromax) ... gt
ATB large spectre.
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Angine
Cas particulier des Angines Bactériennes. Macroli
des Effets indésirables - Idem
amoxicilline - Inhibiteur enzymatique puissant
!! gt Ne pas apprendre chaque molécule, mais
rester vigilant à tout signe de décompensation de
patients équilibrés jusque là par un TTT
chroniques. gt Si doute médecin !!!
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Angine
En pratique - Pathologie généralement
bénigne - Paracétamol en première intention -
Antibiotiques sans intérêts la majorité du temps
gt Attention à vos discours L'antibiothérapie
peut être indispensable mais pas
systématiquement Toujours rappeler la règle des
48h. gt Pression antibiotique
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Les antitussifs
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Antitussifs
Généralités - Toux réflexe protecteur gt La
supprimer a un effet délétère dans de nombreuses
situations - Asthme - Bronchite
chronique - Cancer pulmonaire -
Mucoviscidose - ... gt D'une façon générale
ils sont inappropriés dans toutes les toux
productives.
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Antitussifs
Généralités Trois principales molécules
toutes opiacées - Dextrométorphane
(Tussidane, Nodex, Drill, Dexir ...)? -
Codéine ( Euphon, Neocodion, Poléry, Tussipax
...)? - Pholcodine ( Biocalyptol, Clarix,
Hexapneumine, Respilène, ...)?
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Antitussifs
Dextrométorphane - Efficacité modérée sur les
toux non productives Effets indésirables -
Dérivé opiacé gt Risque de décompensation d'une
insuffisance respiratoire. Rester vigilant. -
Passe dans le lait maternel !!! gt Contre
indication gt Risque de dépression respiratoire
chez le nourrisson. - Risque de syndrome
sérotoninergique en association à d'autres
médicaments sérotoninergique. Ne pas tout
apprendre mais connaître les signes !
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Syndrome sérotoninergique
Syndrome uniquement médicamenteux Généralement
association de plusieurs médicaments
sérotoninergiques - Antidépresseurs (IRS,
ATC)? - Tramadol - Lithium ... - Confusion,
frisson, sudation, myoclonies, diarrhées,
hyperthermie, incoordination... gt Si présences
de plusieurs de ces symptômes lors de
l'initiation d'un traitement gt Médecin.
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Antitussifs
Pholcodine - Efficacité modérée sur les toux
non productives Effets indésirables -
Dérivé opiacé gt Risque de décompensation d'une
insuffisance respiratoire. Rester vigilant. -
Passe dans le lait maternel !!! gt Contre
indication gt Risque de dépression respiratoire
chez le nourrisson. - Risque de syndrome de
sevrage de l'enfant à naître si prise dans les
derniers mois de grossesse.
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Antitussifs
Codéine - Efficacité modérée sur les toux non
productives Effets indésirables - Passe
dans le lait maternel gt Risque de dépression
respiratoire. - Effet tératogène probable -
Risque de sevrage de l'enfant à naître si prise
dans les derniers mois de grossesse.
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Antitussifs
Codéine Effets indésirables - Les effets
opioïdes de la codéine sont plus importants que
ceux des 2 autres molécules gt Risque augmenté
de dépression respiratoire, nausées,
vomissements, constipation, sédation. Prévenir
!! - Métabolisé en morphine gt Dépendance
rapide. - Souvent détourné pour calmer un effet
de sevrage de manque Automédication
toxicomanogène.
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Les mucolytiques
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Mucolytiques
Généralités -N-Acétylcystéine (Mucomyst ...),
Carbocistéine (Bronchokod...), Ambroxol
(Surbronc...), Guaifénésine (Vicks expectorant
...)? - Aucune efficacité démontrée dans les
toux  productive  gt Effets indésirables
rares. Peu d'intérêt au dela du placebo.
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Dermatologie
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Dermocorticoïdes
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Dermocorticoides
Généralités  Anti inflammatoires stéroidiens
par voie locale  Classe très utilisées en
pratique courante gt A connaitre!! Possèdent
les effets classiques des corticoïdes -
Anti-inflammatoire - Anti-prolifératif -
Immunosuppresseur
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Dermocorticoides
Généralités Sont classés selon 4 niveaux
d'activité - Classe 4 activité très
forte - Classe 3 activité forte - Classe
2 activité modérée - Classe 1 activité
faible
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Classe 4 Clobétasol (Dermoval)? Betaméthasone
(Diprolène)? Classe 3 Bétaméthasone
(Betnéval)? (Diprosone)? Diflucor
tolone (Nérisone)? Hydrocortisone
(Locoid)? Classe 2 Désonide
(Locapred)? (Tridésonit)? Classe 1
Hydrocortisone (Hydrocortisone)? (Hydrac
ort)?
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Dermocorticoides
Indications Pour leur effets anti
inflammatoire - Eczema - Dermatite
atopique - Lichen plan - Piqûre
d'insecte - ...
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Dermocorticoides
Indications Pour leur effets anti
prolifératifs - Psoriasis surtout pour le
cuir chevelu et le visage - Cicatrices
hypertrophiques DC de classe 4 Pour leur
effet immunosuppresseur - Pemphigoïde bulleuse
Dermatose auto-immune traitée par DC de classe 4
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Dermocorticoides
Effets indésirables - Atrophie épidermique,
retard de cicatrisation, vergétures
irréversibles... Augmentent avec la durée de
traitement. - Acnée induite assez fréquente.
Prévenir gt réversible à l'arrêt. - Rosacée
cortisonnée complication grave des TTT long sur
le visage gt Arrêt obligatoire de la
corticothérapie. Attention à l'arrêt
augmentation des symptômes pendant une courte
période prévenir!!
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Dermocorticoides
Effets indésirables - Infection cutanée -
Aggravation des infections existante (herpès,
galle ...)? - Infection secondaire moins
fréquente - Hypertrichose - Hypopigmentation
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Dermocorticoides
Effets indésirables - Effets systémiques Rares
mais possibles - Dépendance physique lors des
TTT long avec rebond de la maladie à l'arrêt gt
Éviter le plus possible les traitements longs, ne
pas encourager l'automédication. - Augmentent
les risques de glaucome et de cataracte. -
Tachyphylaxie Résistance au traitement lors des
TTT long et ininterrompus gt Très frqts dans ces
cas.
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Dermocorticoides
Absorption - Importante dans les plis, moins
dans les zones cornées épaisses ( paumes,
plantes)? - Augmentée si altération de la
barrière épidermique - Augmentée par
l'occlusion. Attention si application sous les
couches des enfants par exemple. Parfois utilisée
(film plastique) pour le TTT de zones
épaisses. - Effet réservoir accumulation dans
la couche cornée justifie une seule application
par jour en général.
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Dermocorticoides
Règles d'utilisation Choix de la
galénique - Crème pour les lésions suintantes
et les plis - Pommade pour les dermatose
sèches NB Pommade effet occlusif gt augmente
la pénétration, à éviter dans les plis !! -
Lotion et gel pour les régions pileuses
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Dermocorticoides
Règles d'utilisation Choix de la classe -
Toujours le plus faible capable de controler les
symptômes - Visage pas de classe 4 ni de
TTT long - Enfant pas de classe 4 ni de TTT
long
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Dermocorticoides
Règles d'utilisation - L'association à un
antibiotique ou antifongique local n'est pas pas
justifié et illogique. - Une application par
jour est suffisante sauf pour les dermatoses
érosives qui font disparaître l'effet réservoir.
Dans ce cas 2 applications par jour peuvent être
nécessaire. gt Applications plus fréquentes
inutiles et augmentent les effets indésirables.
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Dermocorticoides
Règles d'utilisation - Arrêt progressif
obligatoire pour les TTT longs !!!!! - Préférer
les applications le soir prurit plus important
la nuit. - Jamais de pommade dans les plis -
1 FTU par 300 cm² de peau
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Dermocorticoides
Règles d'utilisation FTU (Finger Tip
Unit)? 300cm² 2 surfaces de mains
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Ophtalmologie
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Ophtalmologie
Généralités - Spécialité médicale complexe.
Nombreuses pathologies différentes. Parmis
elles, on retrouve une pathologie fréquente -
Glaucome à angle ouvert.
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Glaucome à angle ouvert
Généralités - Hypertension intra oculaire
chronique gt atrophie progressive du nerf optique
avec altération du champ visuel évoluant vers la
cécité. - L'objectif principal du traitement
est de limiter cette hypertension. - TTT
généralement local (collyres)?
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Glaucome à angle ouvert
Les collyres à base de beta bloquants (-lol)? -
Traitement de première intention - Timolol
(Timoptol) souvent pris comme référence. -
Absorption systémique plus ou moins importante
expose aux risques de la voie orale (asthme,
hypotension, bradycardie..)?
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Glaucome à angle ouvert
Les collyres à base de prostaglandine
(-oprost)? Latanoprost (Xalatan), Travoprost
(Travatan), Bimatoprost (Lumigan)? - En
deuxième intention si les Beta bloquant (timolol)
sont insuffisamment efficaces ou mal
supportés. - Efficacité supérieure aux beta
bloquants mais plus d'effets indésirables locaux.
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Glaucome à angle ouvert
Les collyres à base de prostaglandine
(-oprost)? Effets indésirables -
Assombrissement de l'iris - Assombrissement des
paupières gt Prévenir, sans danger mais
parfois anxiogène connaître la cause
médicamenteuse rassure. - Allongement des
cils - Plus rarement uvéite, irritation
oculaire
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Glaucome à angle ouvert
Les collyres à base de prostaglandine
(-oprost)? Effets indésirables - Effets
généraux rapportés - Hypertension - Crise
d'asthme - Douleurs angineuse gt Cas rares.
Ne pas prévenir? Effet nocebo? gt A connaître
pour réagir rapidement.
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Glaucome à angle ouvert
Inhibiteur de l'anhydrase carbonique
(-zolamide)? Dorzolamide (Trusopt),
Brinzolamide (Azopt)? - En troisième intention
- Rares effets indésirables locaux
irritation, kératite - Rares effets
indésirables généraux fatigue, dépression,
myopie transitoire (prévenir), acouphènes.
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Glaucome à angle ouvert
La Briminodine (Alphagan)? Troisième intention
Rares effets indésirables locaux irritation,
larmoiements... Effets indésirables généraux
exceptionnels principalement dépression parfois
sévère. Ne pas prévenir (effet nocebo) mais
rester attentif et alerter le corps médical si
besoin.
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Glaucome à angle ouvert
La Dipivéfrine (Propine)? Très peu utilisé en
pratique, à juste titre. Risque de glaucome
aigu non négligeable. Effets indésirables
systémiques plus fréquents qu avec les autres
collyres Tachycardie, angor, trouble du
rythme. gt Rester attentif au début du TTT.
Prévenir le médecin en cas de doute (il y a
toujours une autre solution).
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Glaucome à angle ouvert
La Pilocarpine (Pilo, ...)? Très peu utilisé en
pratique à cause de troubles de l'accomodation
important. gt Vision trouble, le patient ne
ressent pas les bénéfices du TTT, au
contraire. Risque d'EI systémique de type
cholinergique.
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Glaucome à angle ouvert
L'Apraclonidine (Iopidine)? Médicament efficace
avec peu d'EI, mais présente un échappement
thérapeutique rapide. gt Utilisé uniquement en
cure courte en attendant une intervention
chirurgicale.
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Glaucome à angle ouvert
Règles générales On utilise les béta bloquant
en première intention puis les analogues des
prostaglandines puis une classe autre. Si une
seule spécialité ne suffit pas on associe deux
voire trois médicaments de classes
différentes. gt Comme toujours on ophtalmologie
il faut laisser un minimum de 15 minutes entre
l'instillation de deux collyres. gt Il est
préférable de nettoyer l'oeil au sérum
physiologique avant chaque instillation.
83
Avez vous des questions?