MARIA PIA FORCINITI

1
LE RINOCONGIUNTIVITI 23 MAGGIO 2008 20 GIUGNO
2008
Rinite allergica e complicanze fisiopatologia,
diagnosi e terapia.Dalla teoria alla pratica.
Gestione del paziente rinitico dalla diagnosi
al trattamento
MARIA PIA FORCINITI
2
Condizionamento(riscaldamento ed
umidificazione) E Salvadanaio
Difesa (aspecifica e specifica)
Ventilazione
Olfatto
D. Passàli, Siena 2005
3
La rinite allergica è sottodiagnosticata
4
CURA E AUTOCURA DELLE ALLERGIE RESPIRATORIE OGGI
48 Si Autocurano
22 Non si curano
30 Si curano tramite la prescrizione
Prodotto senza consiglio
Prodotto con consiglio
dati kk Research 2002
5
Molti pazienti allergici non riconoscono i
sintomi per cui non si rivolgono al medico o
ricorrono temporaneamente all automedicazione
con modalità spesso inadeguate e senza
consultare un esperto.

I FARMACI DI AUTOMEDICAZIONE
Farmaci che per la loro natura e obiettivo
terapeutico sono concepiti e destinati alluso
autonomo da parte del cittadino, senza obbligo di
intervento di un medico per la diagnosi, la
prescrizione o la sorveglianza durante il
trattamento Decreto Legislativo 539/1992 art.3,
comma 1
6
AUTOMEDICAZIONE

• Lautomedicazione è un comportamento piuttosto
  diffuso in Italia utilizzata da 1 italiano su
  tre, con una durata del trattamento breve (3 gg e
  mezzo) (dati Eurisko 2003)
• In particolare chi soffre di allergie, nel 48
  dei casi si autocura, il 30 non si cura e solo
  il 22 consulta un medico (dati kk Research 2002)
• Cause principali dellautomedicazione
• Il paziente allergico trascura i sintomi
• Scarsa disponibilità di informazioni sui sintomi
  allergici, pertanto vengono confusi con banali
  raffreddori infettivi
• I pazienti non sono soddisfatti dei farmaci di
  automedicazione di vecchia generazione per i
  loro marcati effetti collaterali
• (Dati Research 100 2001)

7
FATTORI CHE CONDIZIONANO LO SVILUPPO
DELLAUTOMEDICAZIONE

• FATTORI SOCIOECONOMICI Crescita del livello
  culturale medio, vasto accesso alle informazioni,
  maggiore interesse generale verso la salute,
  maggiore partecipazione alle decisioni
  riguardanti la propria salute
• STILI DI VITA La sollecitazione ripetuta a
  correggere alcuna abitudini nocive (fumo di
  sigaretta ad esempio)innalza limpegno
  individuale verso la prevenzione e lautocura.
• ACCESSIBILITA Tende a preferire medicinali di
  facile accesso, privi di attese o burocrazie.
• CONTINUITA NELLA CURA Lautomedicazione rende
  più facile la continuità terapeutica o la cura di
  esacerbazioni

8
OBIETTIVI GENERALI DEL CORSO

• Fornire al farmacista le informazioni utili per
• guidare il paziente con sospetta o accertata
  allergia respiratoria da unautocura a
  unautocura responsabile
• fornire al paziente allergico uninformazione
  corretta sulla prevenzione e la gestione delle
  allergie respiratorie basata sulle linee guida
  nazionali ed internazionali

9
RAZIONALE

• Il farmacista quindi gioca un ruolo fondamentale
  grazie alla sua immediatezza, familiarita e
  competenza nelleducazione allautomedicazione
  del paziente allergico
• Nel riconoscere le allergopatie e la loro
  severità
• Nelliniziare un appropriato trattamento
  sintomatico
• - Nelloffrire i primi consigli educazionali
• - Nel proporre adeguate misure preventive
• Nel riconoscere e segnalare gli effetti
  collaterali
• e ottimizzare i benefici della farmacoterapia
• - Nel riconoscere i casi da rinviare al medico

10
CURA E AUTOCURA DELLE ALLERGIE RESPIRATORIE DOMANI
48 Si Autocurano
22 Non si curano
30 Si curano tramite la prescrizione
Prodotto con consiglio
Prodotto con consiglio
11
COSE LALLERGIA?
E UNA FORMA DI IPERSENSIBILITA DI CUI SI
CONOSCONO 4 FORME Tipo I IgE mediata (es. Rinite
allergica) Tipo II Citolitica-citotossica (es.
Immunocitopenie da farmaci) Tipo III Da
immunocomplessi (es. Vasculiti allergiche) Tipo
IV Cellulo-mediata (es. Eczema da contatto)
ALLERGIA è stata prevalentemente identificata
con lipersensibilità di tipo I secondo Gell e
Coombs e di conseguenza la malattia allergica è
stata pressochè riferita alle condizioni
potenzialmente dovute ad un meccanismo IgE
mediato C.Zanussi, Trattato
Italiano di Allergologia 2002
12
Rinite allergica
Mygind N., Dahl R. 7 suppl 9 57-62.
D. Passàli, Siena 2005
13
Epidemiologia della rinite allergica

gt20 della popolazione nelle nazioni altamente
industrializzate (USA, GB, Scandinavia e Nuova
Zelanda) 10-20 nellEuropa Occidentale e
Mediterranea lt10 nellEuropa Centro-Orientale e
Balcanica, Messico, Etiopia, India, Cina e
Indonesia In Italia il 15 della popolazione
presenta una manifestazione allergica 100-150
milioni di individui nel mondo sono affetti da
asma GB (30.4), USA (12), Italia (9-10).
C. Zanussi Trattato Italiano di Allergologia -
2002
14
Prevalenza della Rinite Allergica
Bambini 20
12
Adulti
14
Anziani 3
D. Passàli, Siena 2005
15

• Lincidenza della rinite allergica è aumentata
  parallelamente al diffondersi della
  industrializzazione e dellurbanizzazione e oggi
  è stimabile attorno al 15 in Italia.
• Le forme stagionali, la cui incidenza è del
• 60-65, interessano principalmente le aree urbane
  e per spiegare questa apparente contraddizione,
  cè una duplice motivazione
• Lirritazione causata dallinquinamento urbano
  favorisce la sensibilizzazione ai pollini
• La mancanza di un costante contatto con basse
  concentrazioni di polline (presenti invece in
  ambiente rurale) non consente una naturale
  iposensibilizzazione.

16
Per quali motivi le allergie sono in costante
aumento?
17
Le diagnostichiamo più facilmente Maggior
informazione nella popolazione generale.
Lincremento è reale. Diverse ipotesi

• Esposizione allergenica
• 2. Riduzione delle infezioni (ipotesi igienica)
• 3. Sistema di vita occidentale
• 4. Riduzione degli individui del nucleo familiare
• 5. Accuratezza nella diagnosi

18
QUALITÀ DELLA VITA DEL PAZIENTE ALLERGICO
BRINDIAMO AL NOSTRO AMORE
Ecco il suo pollo signoraETCIUU
etciùù!

VITA SOCIALE
LAVORO
STAI STUDIANDO ???
STUDIO
19
IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELLA RINITE

• La rinocongiuntivite allergica ha dei costi sia
  diretti sia indiretti correlati alle complicanze
  (asma, sinusite) e alle manifestazioni
  extra-nasali (astenia, scarsa concentrazione,
  irritabilità e quindi scarso rendimento
  scolastico-lavorativo)

Costi Indiretti

• Assenze dal lavoro e da scuola (anche della
  famiglia del bambino con allergia respiratoria)
• Scelte professionali condizionate dalla malattia
  e ritiro prematuro dal lavoro

20
Definizione
La rinite allergica è definita su base clinica
come un disturbo nasale indotto da
una Infiammazione IgE mediata conseguente
allesposizione ad allergeni. I sintomi sono
prurito, starnuti, rinorrea e ostruzione nasale e
sono reversibili spontaneamente od in seguito a
terapia.
ARIA, 2001
21
I sintomi tipici di rinite allergica
Prurito nasale Rinorrea Starnuti Ostruzione Si
ntomi associati Congiuntivite (specialmente nelle
forme da pollini) Asma (specialmente nelle forme
da acari e gatto)
22
Congiuntivite
Prurito Arrossamento Lacrimazione Chemosi
23
DIFFERENTI FENOTIPI

SNEEZER-RUNNER BLOCKERS
Starnuti Numerosi Pochi o nessuno
Rinorrea Sempre!Acquosa!rinorrea anteriore e posteriore Variabile.muco denso, rinorrea posteriore
Prurito nasale Spesso No
Ostruzione nasale Variabile Spesso severa
Ritmo diurno Peggiore al risveglio, miglioradi giorno, peggiora di sera Costante notte e giorno,talora peggiora di notte nei casi severi
Congiuntivite Spesso presente Assente
24
DIAGNOSI DIFFERENZIALE

• RINITE ALLERGICA
• 2 o dei seguenti sintomi
• Rinorrea acquosa
• Starnutazione
• Ostruzione nasale
• Prurito nasale
• /-Congiuntivite

• RINITE NON ALLERGICA
• Sintomi unilaterali
• Ostruzione nasale senza altri sintomi
• Rinorrea mucopurulenta
• Scolo rinofaringeo con muco denso e/o rinorrea
  anteriore
• Dolore
• Epistassi ricorrente
• Anosmia

25
COMPLICANZEDELLA RINITE

Lo sgocciolamento rino-faringeo può scatenare una
contrazione della muscolatura liscia bronchiale
26
...Le sequele
Rino-otiti
Ostruzione Nasale
Rinosinusiti
Sindrome rino-bronchiale
D. Passàli, Siena 2005
27
Storia naturale
Rinite
Asma
28
Asma
Dispnea Tosse secca Sibili Senso di costrizione
toracica Accentuati di notte e/o nelle prime
ore del mattino o dopo esercizio
fisico Reversibili spontaneamente o dopo
trattamento
29
APPROCCIO DIAGNOSTICO DEL PAZIENTE CON RINITE
ALLERGICA

1. Anamnesi
2. Esame obiettivo
3. Test allergologici
4. Endoscopia nasale
5. Esame delle secrezioni nasali
6. Test di provocazione nasale
7. Esami radiologici
8. Esami opzionali biopsia nasale, tampone nasale
   per esame batteriologico, risonanza magnetica,
   funzione mucociliare, valutazione pervietà nasale
   con picco di flusso inspiratorio nasale,
   rinomanometria anteriore e posteriore, test
   funzione olfattiva e misurazione no

30
Allergeni domestici (indoor) Acari Animali
a pelo (gatto, cane, coniglio ecc.)
Scarafaggi Miceti
Allergeni degli ambienti esterni Piante
erbacee (graminacee, urticacee, composite,
ecc.) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc.)
Miceti
Allergeni professionali
31
Acari della polvere (dermatofagoidi)
Gli acari costituiscono la fonte allergenica più
importante a livello mondiale Proliferano in
ambienti caldi e umidi. Non sopravvivono oltre i
1500 m e a basse temperature Si nutrono
principalmente delle desquamazioni cutanee umane
(molto abbondanti negli effetti letterecci).
Le proteine allergeniche sono contenute nelle
deiezioni dellacaro. Hanno dimensione di circa
5-10 micron e quindi possono restare
sospese nellaria per 1-2 ore, una volta
sollevate. Circa il 50 dei soggetti
sensibilizzati alla polvere di casa (HOUSE DUST
MITE) sviluppa asma. Più elevata è la
concentrazione di acari, più elevato è il
rischio di sviluppare allergia o asma.
32
Epitelio di gatto

• Allergene praticamente ubiquitario
• (ambienti interni ed esterni).
• Origina da saliva, siero
• e urine dellanimale
• e si deposita e accumula nel pelo.
• Notevole stabilità e resistenza
• al calore dellallergene.
• Trasporto e diffusione passiva
• attraverso gli abiti anche in luoghi
• che non sono stati
• mai frequentati dai gatti.

33
Graminacee
Famiglia di erbe annue perenni con fiori a
spighette, comprende circa 5000 specie di erbe
che si possono ritrovare nei prati, nei terreni
incolti, lungo le scarpate, ai margini delle
strade. Il periodo di massima pollinazione è
compreso tra aprile e giugno e in tono minore
fra fine agosto e settembre.
34
Parietaria
Erba appartenente alla famiglia delle urticacee,
provvista di peli urticanti, cresce
abbondantemente nellitalia meridionale e in
liguria. Si trova facilmente lungo le fessure
dei muri, sui ruderi, ai lati delle strade. Il
periodo di pollinazione va da marzo a settembre
ma nell italia meridionale può diventare anche
perenne.
35
Betulacee
Lontano è il tipico albero che si accompagna ai
corsi dacqua e ai luoghi fangosi, alto fino a
30 m, la sua pollinazione va da febbraio a
marzo. In montagna la pollinazione è sempre
posticipata. La betulla è un albero dei paesi
scandinavi, in italia è diffusa sulle alpi e
prealpi, ma la si ritrova anche nei giardini
privati come albero ornamentale. Il suo tronco
ha un inconfondibile colore biancastro. La
fioritura è compresa tra aprile e maggio.
ONTANO
BETULLA
36
IL CIPRESSO

• Il polline delle cupressacee è noto per essere
  responsabile di allergopatia respiratoria,
  prevalentemente nel periodo invernale (dicembre
  aprile).
• Poiché tale periodo è caratterizzato dalla
  frequente presenza di sindromi infettive virali
  delle vie respiratorie, la pollinosi da cipresso
  viene spesso confusa con tali patologie con
  conseguente ritardo diagnostico-terapeutico.

37
LE COMPOSITE

• Vasta famiglia di piante erbacee o con arbusto,
  che comprende più di 20000 specie, sono provviste
  di fiori sessili riuniti in infiorescenze a
  capolino. I generi di maggiore importanza
  allergologica sono lartemisia, lambrosia e il
  tarassaco.
• Il periodo di pollinazione va da aprile a
  settembre.

38
LANCIUOLA

• Pianta appartenente alla famiglia delle
  plantaginacee, si ritrova in tutti i terreni
  calpestati e selciati urbani, ha una struttura
  molto caratteristica, formata da un cespo di
  foglie lanceolate, riunite a formare una rosetta
  basale, dal mezzo della quale spunta un lungo
  stelo recante sulla sommità uninfiorescenza a
  spiga.
• Il periodo di pollinazione va da aprile
  allestate inoltrata.

39
FARINACCIO

• Pianta appartenente al genere Chenopodium, un
  gruppo di oltre 150 specie di non facile
  riconoscimento. Colonizza ruderi, terreni
  incolti, orti e luoghi abitati.
• Sulle foglie e sui rami si nota un indumento
  farinoso, pertanto la pianta è detta volgarmente
  farinaccio. Lo si ritrova dalla costa alle
  montagne e la pollinazione si estende da giugno a
  ottobre.

40

Allontanamento dellallergene indicato quando
possibile

• Immunoterapia
• efficacia
• prescrizione specialistica
• può modificare la
• storia naturale

• Farmacoterapia
• sicurezza
• efficacia
• facilità di somministrazione

costi
Educazione del paziente Sempre indicata
41
PREVENZIONE DELLE POLLINOSI
42
IL CALENDARIO POLLINICO

• Il calendario pollinico varia a seconda di
• -zona geografica
• -condizioni metereologiche
• -Altitudine.
• Classicamente si distinguono 4 periodi di
  pollinazione
• gennaio-febbraio pollinazione precoce degli
  alberi (cipresso, betulla, nocciolo, ontano).
• Marzo-giugno pollinazione delle erbe da campo
  (graminacee, composite, lanciuola, parietaria,
  farinaccio, solidago)
• Luglio agosto continua la pollinazione di
  parietaria, composite e inizia la comparsa di
  micofiti.
• fine agosto-settembre riduzione dei pollini di
  lanciuola e parietaria e ripresa, in tono minore,
  dei pollini di graminacee.

43
Suddividendo lItalia in base a parametri
geo-climatici è possibile ricostruire un
calendario pollinico per ciascuna area (Zona
Alpina, Valle del Po, Nord Adriatica, Sud
Adriatica, nord Tirrenica, Sud Tirrenica, Isole)
riportando in ascisse i mesi dellanno e in
ordinate la concentrazione pollinica delle
piante di maggiore interesse allergologico.
www.isao.bo.cnr.it/aerobio/aia/
44
Cross-reazioni
Alimenti vegetali cross-reattivi
Famiglie di pollini
Melone, anguria, pomodoro, arancia, kiwi,
prunoidee (pesca, albicocca, ciliegia, prugna)
Graminacee
Gelso, basilico, piselli
Urticacee (parietaria)
Sedano, carota, melone anguria, mela, banana,
zucca, camomilla
Composite
Mela, pera, albicocca, noce, ciliegia, banana,
nocciola, finocchio, carota, sedano, patata
Betulacee
45
PREVENZIONE IN CASO DI ALLERGENI PERENNI
46
PROFILASSI AMBIENTALE ANTI-DERMATOFAGOIDI

• Gli acari della polvere o Dermatophagoides sono
  microrganismi delle dimensioni di 200 micron, che
  si trovano prevalentemente nei materassi,
  cuscini, coperte, trapunte, nei divani-poltrone e
  nei tappeti.
• Le loro condizioni ideali di sviluppo sono
  lassenza di raggi solari, una temperatura di
  circa 20C e unumidità relativa del 70.
• Le femmine depongono 60-100 uova al giorno e
  particelle fecali, che sono responsabili della
  sensibilizzazione allergica.
• I materassi in LATTICE non impediscono la
  crescita degli acari, pertanto non rappresentano
  unadeguata soluzione al problema!!

47
PROFILASSI AMBIENTALE ANTI-DERMATOFAGOIDI

• Per ridurre al minimo la quota di allergene
  presente nellambiente domestico, occorre
• Rendere la casa asciutta e ben areata (esporre
  coperte al sole).
• Arredo semplice, facilmente spolverabile. Tenere
  sempre pulito con un panno inumidito o panni
  elettrostatici cattura-polvere.
• Evitare moquette, tappeti, pedane, tendaggi,
  tappezzerie, poltrone e divani.
• Evitare pelouche.
• Adottare coprimaterassi e copricuscini
  anti-acaro.
• Pulire il materasso con aspirapolvere 1 o 2
  volte/settimana.
• Usare laspirapolvere, non la scopa!

48
GATTO

• Lallergene del gatto (fel d1) è contenuto nella
  saliva, nelle urine e nellepitelio dellanimale.
• Molto stabile, perciò è inutile lavare il gatto.
• Di scarsa utilità è limpiego di agenti riducenti
  il fel d1 esempio allerpet.
• Di scarsa utilità risulta la castrazione del
  gatto maschio.
• Viene veicolato passivamente dai vestiti e
  pertanto è ubiquitario (cioè lallergene è
  rilevabile anche in ambienti in cui non è mai
  stato presente lanimale).
• Allontanare il gatto!!
• Se non è possibile, non farlo entrare in camera
  da letto.
• Adottare le stesse misure prifilattiche degli
  acari.

49
MICOFITI

• I micofiti sono pneumoallergeni spesso causa di
  sintomi respiratori (asma e rinocongiuntivite).
• La prevalenza di sensibilizzazione ai micofiti
  varia in rapporto alle differenti condizioni
  climatiche è maggiore nelle regioni
  caratterizzate da un clima umido o in alcuni
  ambiti lavorativi.
• Questi microrganismi sono in grado di parassitare
  molti vegetali (soprattutto cereali, piante
  arboree e ornamentali) disperdendo nellaria
  grandi quantità di spore, ma si ritrovano anche
  nei condizionatori daria degli ambienti
  lavorativi e domestici, nei tappeti, nella carta
  da parati, nei dispositivi atti a umidificare
  lambiente.
• Le condizioni ambientali ottimali per la loro
  crescita sono una temperatura di 18-32c e
  unumidità relativa superiore al 65.

50
MICETI ATMOSFERICI e DOMESTICI

• Miceti atmosferici (alternaria, cladosporium)
  presenti sul suolo, in particolare in zone
  agricole, ove svolgono un ruolo di decomposizione
  di vegetali (piante, foglie e frutti) e di altri
  materiali organici.
• Causano sintomi nel periodo estivo-autunnale
  (giugno-ottobre).
• Miceti domestici (apergillus) presenti tutto
  lanno, soprattutto in ambienti poco ventilati.
  Sorgenti di tali muffe sono alimenti conservati
  in maniera inadeguata, carta da parati, sistemi
  di condizionamento e di umidificazione dellaria.
• Di interesse professionale (lavorazione del pane,
  formaggio, birra, farmaceutica) sono invece
  penicillium, mucor, monilia

51
IMMUNOTERAPIA (ITS)

• Limmunoterapia allergene-specifica, chiamata
  comunemente vaccino, consiste nella
  somministrazione al soggetto allergico di dosi
  crescenti di allergene (pollini, acari,
  muffe...), fino a raggiungere una dose tale da
  ridurre i sintomi dovuti allallergene causale.

52
IMMUNOTERAPIA (ITS)

• Per quali pazienti è indicata lITS?
• LITS è indicata solo per i pazienti con
  unallergia IgE-mediata, rinocongiuntivite, asma
  allergico e con reazioni allergiche a punture di
  imenotteri (ape, vespa, calabrone...).
• Va sempre dimostrato il ruolo causale
  dellallergene.
• Va impiegata nelle fasi precoci dellasma
• e non nellasma grave.
• I migliori risultati si sono ottenuti nei
  pazienti affetti da rinite allergica, ma diversi
  studi hanno dimostrato che può avere effetti
  benefici anche sullasma allergico (Abramson Am J
  Respir Crit Care Med 1995151969-74)
  specialmente se associato a rinite.
• Le vie di somministrazione sono sottocutanea e
  sublinguale (Canonica et al, Jaci, 2003
  111437-48)

53
QUALI SONO I RISCHI DELLIMMUNOTERAPIA?
Le reazioni indesiderate si distinguono in locali
(arrossamenti pruriginosi in sede di iniezione
del vaccino) e sistemiche (generalizzate). A loro
volta le reazioni locali si distinguono in
precoci (entro 30 minuti) e ritardate (oltre i 30
minuti) e per prevenirle è sufficiente ridurre il
dosaggio del vaccino (Lockley, Ann Allergy Asthma
Immunol 2001 87 (suppl 1) 47-55). Le reazioni
sistemiche comprendono rinite e asma fino allo
shock anafilattico, insorgono entro pochi minuti
dalliniezione
54
ITS CONCLUSIONI

• LITS rimane lunica terapia che cura veramente
  lallergia
• E più efficace se viene somministrata nelle fasi
  iniziali della malattia
• Riduce il rischio di evoluzione della rinite in
  asma e linsorgenza di nuove sensibilizzazioni.
• A tuttoggi non esiste alcuna indicazione alluso
  di its nellallergia alimentare
• Letà inferiore ai 5 anni e la gravidanza
  rappresentano delle controindicazioni relative
• La durata ottimale è di 3-5 anni, ma la
  sospensione del trattamento va valutata caso per
  caso.

55
ARIA Classificazione della rinite
Intermittente lt 4 giorni/settimana o lt 4 settimane
Persistente gt 4 giorni/settimana e gt 4 settimane
ARIA Position Paper, JACI, 2001
56
Trattamento della rinite allergica
ARIA-Allergica Rhinitis and its Impact on Asthma
-
Moderata
-
grave
Lieve
Moderata
-
persistente
persistente
grave
intermittente
Lieve
intermittente
Steroide nasale
cromone
nasale
Antistaminico non sedativo orale o locale
Decongestionante nasale (lt10 giorni) o
decongestionante orale
Allontanamento di allergeni e irritanti
Immunoterapia
57
Trattamento della rinite allergica (Evitare
lallergene se possibile)
PERSISTENTE
INTERMITTENTE
LIEVE AntiH1 orali AntiH1 nasali e/o
decongest. lavaggi nasali Non necessaria mente
in questordine
MODERATA/SEVERA steroidi nasali
MODER/ SEVERA
LIEVE
AntiH1 orali AntiH1 nasali e/o decongest. CS
nasali (cromoni)
rivedere dopo 2-4 sett.
MIGLIORA step down e continua per 1 mese
NO RISPOSTA rivedere diagnosi
Se persistente rivedere dopo 2-4 sett. Se non
risposta step-up. Se migliora continua per 1 mese
Aumenta CS nasale
Aggiungi decongest. o steroide orale
Rinorrea aggiungi ipratropio
Aggiungi Anti H1
IMMUNOTERAPIA
Se presente congiuntivite aggiungere Anti H1
orali o Anti H1 topici o cromoni topici
58
EFFETTI FARMACI PER LA RINITE -ARIA
Starnuti Rinorrea Ostruzione Prurito Congiuntivite
Antistaminici
orali 0 a
nasali 0
collirio 0 0 0 0
Steroidi nasali
Cromoni
nasali 0
collirio 0 0 0 0
Decongestionanti
nasali 0 0 0 0
orali 0 0 0 0
Anticolinergici 0 0 0 0
Antileucotrieni 0 0 0
59

• Gli antistaminici furono scoperti da Bovet e
  Staub nel 1937 i primi composti erano poco
  potenti e troppo tossici per un impiego clinico.
• Oggi si distinguono gli antistaminici di I e II
  generazione.

GLI ANTISTAMINICI

• Gli antistaminici di I generazione hanno un
  rapporto rischio/beneficio sfavorevole spiccati
  effetti sedativi, anticolinergici e scarsa
  selettività per i recettori.
• Se possibile, non dovrebbero essere più
  utilizzati nella rinite allergica.

60
ANTISTAMINICI DI I GENERAZIONE

• Assorbimento gastroenterico rapido riscontrabili
  nel plasma già dopo 30-60 min.
• Il tmax (picco massimo nel siero) avviene in 1-3
  ore.
• Lazione tissutale dura 1-3 ore, poiché hanno
  legame tardivo.
• Agiscono con un meccanismo competitivo con i
  recettori per listamina.
• Il metabolismo è epatico e lescrezione è
  urinaria.
• Inducono tachifilassi ( progressiva riduzione
  dellefficacia con limpiego prolungato, poiché
  si riduce il n di recettori H1 e si riduce la
  specificità di legame al rec)
• Tipici effetti collaterali sedazione, effetti
  anticolinergici (poiché il recettore h1 è
  simile al 40 al recettore per lach), aumento
  dellappetito.

61
ANTISTAMINICI DI II GENERAZIONE

• Negli ultimi 15 anni sono stati sviluppati
  antistaminici di II generazione
• -Elevata potenza
• -Lunga durata dazione
• -Minimo effetto sedativo

62
ANTISTAMINICI DI II GENERAZIONE

• Non agiscono in modo competitivo con i rec H1,
  quindi anche in presenza di alte concentrazioni
  di istamina, si legano ugualmente ai rec H1.
• Vantaggi
• Effetti sicuri sul blocco dei rec H1
• Rapidità dazione
• Raggiungimento del Tmax rapido
• Assenza di metabolismo epatico
• Lipofobici (non passano la barriera
  emato-encefalica) pertanto non danno sedazione
• Non mostrano affinità per altri rec.
• Elevato legame con le sieroproteine
• Impiegabili in monosomministrazione, eccetto
  lacrivastina
• Attività antiallergica basata su blocco delle
  lipossigenasi, blocco dei rec. Per listamina,
  blocco del rilascio dei mediatori, inibizione
  della degranulazione mastocitaria.

63
ANTISTAMINICI CONCLUSIONI

1. Gli antistaminici di II generazione dovrebbero
   essere di prima scelta
2. Somministrazione continua e non solo sintomatica
3. Nella rinite con blocco nasale è consigliabile
   associare un cortisonico topico

64

• GAZZETTA UFFICIALE N.49 DEL 28 FEBBRAIO 2004
• MINISTERO DELLA SALUTE
• ORDINANZA 24 Febbraio 2004
• Rimborsabilita' e modalita' di prescrizione dei
  medicinali antistaminici
• Art. 1.
• I medicinali antistaminici ammessi al rimborso
  sono quelli elencati nell'allegato 1 della
  presente ordinanza, di cui costituisce parte
  integrante ad ogni effetto. 2. La prescrizione,
  in base alla nota CUF n. 89, e' limitata alla
  seguente condizione .pazienti affetti da
  patologie su base allergica di grado medio e
  grave (rinocongiuntivite allergica stagionale,
  orticaria persistente non vasculitica) per
  trattamenti prolungati (superiori a sessanta
  giorni).
• Art. 2.
• 1. La presente ordinanza entra in vigore all'atto
  della sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale
  della Repubblica italiana ed ha la durata di
  quattro mesi.

65
E GLI ANTISTAMINICI TOPICI?

• Gli anti-H topici hanno il vantaggio di
  raggiungere elevate concentrazioni nelle mucose
  nasali/congiuntivali
• Profilo di efficacia sovrapponibile a quelli per
  os, ma con minore rapidità dazione (15 minuti)
• Ma agiscono solo nel sito di somministrazione
• 2 applicazioni/die

66
FARMACI ANTISTAMINICI OTC
ACTIFED Pseudoephedrine-triprolidine
POLARAMIN AR Dexchlorpheniramine
FIENAMINA Chlorphenamine-ephedrine
NARISTAR Cetirizine-pseudoephedrine
FENISTIL Dimentindene
TRIAMINIC Caffeine-mepyramine-pheniramine-phenylpropanolamine
NARIXAN Pseudoephedrine
TAVEGIL Clemastine
TEMPO RINOLO Chlorphenamine-phenylpropanolamine
TONAMIL Thonzylamine
DURAZINA Chlorphenamine-phenylpropanolamine
INHISTON Pheniramine
RONDEC Carbinoxamine-pseudoephedrine
REACTINE Cetirizine-pseudoephedrine
67
I corticosteroidi nasali sono efficaci sull
ostruzione. Il massimo effetto richiede 24-48
ore, ma possono agire sui sintomi già a partire
dalle 12 ore circa. Jen, Ann Allergy Asthma
Immunol 2000 Denkewicz, JACI 2003

• Beclometasone dipropionato
• Budesonide
• Flunisolide
• Fluticasone propionato
• Mometasone furoato
• Triamcinolone acetonide

68

FLUNISOLIDE
BUDESONIDE
FLUTICASONE
MOMETASONE
50
100
biodisponibilità
69
punti di forza dei corticosteroidi topici

• Sono i più potenti farmaci antinfiammatori
• Efficaci nel trattamento di tutti i sintomi
  rinitici, compresa lostruzione
• Somministrazione una o 2 volte / die
• Superiori agli antiistaminici per tutti i sintomi
  nasali
• Terapia First line per la rinite allergica
  persistente moderata-severa

70
Non sono stati documentati effetti
osteopenizzanti clinicamente significativi negli
studi a lungo termine
Gli effetti sullasse ipofisi surrene sono dose
dipendenti, ma misurabili solo con specifiche
metodiche. Insufficienza surrenale da ICS è
stata descritta solo aneddoticamente in oltre 20
anni di utilizzo.
I CSI possono (ad alte dosi e per terapie
protratte) ridurre la velocità di crescita, ma
non sembrano avere effetto sulla statura finale.
Non sono documentati effetti metabolici od
ematologici
DEVE COMUNQUE SEMPRE ESSERE UTILIZZATA LA DOSE
MINIMA EFFICACE
71
Cromoni (sodio cromoglicato e nedocromil)
Stabilizzano la membrana dei mastociti,
limitandone la degranulazione. Sono farmaci
preventivi che agiscono solo localmente per
via inalatoria. Non hanno effetti collaterali.
Sono molto meno efficaci dei corticosteroidi e
degli antistaminici. Devono essere
somministrati 3-4 volte al dì (con problemi di
compliance). Data la quasi completa assenza di
effetti collaterali sono molto utilizzati nel
bambino e tra le prime scelte in gravidanza
72
Anticolinergici topici Oxitropio, ipratropio
Hanno meccanismo di antagonismo recettoriale
colinergico Riducono la secrezione delle
ghiandole mucose e siero-mucose Sono
estremamente efficaci nel ridurre la rinorrea,
ma poco attivi sugli altri sintomi istamino
mediati (prurito e starnuti) e sullostruzione Bu
on profilo di sicurezza e scarsi effetti
collaterali Si usano come seconda o terza linea,
se la rinorrea è il sintomo predominante
73
DECONGESTIONANTI TOPICI

• Agiscono sui recettori alfa-adrenergici.
• Molto efficaci sullostruzione nasale, sia nella
  rinite allergica, sia non allergica.
• Scarso effetto sul prurito e rinorrea.
• Agiscono in 10 minuti e durano 1 ora.
• Possono essere impiegati solo per 10 giorni.
• Possono essere somministrati prima di altri
  farmaci per migliorare la pervietà nasale.
• Luso prolungato causa tachifilassi, ostruzione
  di rimbalzo, e rinite medicamentosa.

74
DECONGESTIONANTI ORALI

• I più usati sono efedrina, fenilefrina,
  fenilpropanolamina e pseudoefedrina
• Impiegabili sia a breve, sia a lungo termine
• Effetto inferiore ai decongestionanti topici, ma
  non hanno effetto di rimbalzo
• Non agiscono sugli altri sintomi della rinite
• Inizio dazione in 30 min, durata dazione6 ore
• Impiegati sia nella rinite allergica sia nella
  rinite infettiva.

75
DECONGESTIONANTI ORALI

• Le controindicazioni della pseudoefedrina sono le
  cardiopatie, lipertensione e il glaucoma.
• Effetti collaterali più comuni secchezza delle
  fauci, insonnia, cefalea, sonnolenza, astenia e
  nervosismo.
• La pseudoefedrina e in uso terapeutico da oltre
  50 anni pertanto la sua efficacia e sicurezza
  e sostenuta da numerosi studi clinici

76
Antileucotrienici
Farmaci che inibiscono la sintesi dei leucotrieni
od il loro legame agli specifici recettori
(Leukotriene Receptor Antagonists, LTRAs)

Montelukast Pranlukast Zafirlukast Zileuton
Antagonisti recettoriali
Inibitore della sintesi
Non disponibili in Italia
77
Fosfolipidi
Membrana cellulare
FOSFOLIPASI A2
EPOSSIDO IDROLASI
FLAP LO
LT A4
LT B4
Acido arachidonico
LT C4 Sintetasi
Citosol
Trans peptidasi
Dipeptidasi
LT C4
LT D4
LT E4
Ambiente extracellulare
RECETTORE dei Cys-LT
78
Antileucotrienici
Nella rinite gli antileucotrienici non sono
superiori agli antistaminici in termini di
efficacia e sono inferiori agli steroidi
topici. Il loro utilizzo nella rinite può essere
preso in considerazione quando coesistono i
sintomi di asma bronchiale. Possono essere
utilizzati come add-on therapy nelle forme che
non rispondono alla terapia tradizionale. Il
profilo di sicurezza sembra essere
ottimale. Considerare i costi.
79
Medicine complementari/alternative
Le evidenze sperimentali disponibili ad oggi non
consentono di raccomandare luso di questi
approcci (omeopatia, agopuntura, rimedi
fitoterapici) nel trattamento della rinite. I
pazienti che desiderano farne uso devono essere
informati della mancanza di prove sperimentali
e dei potenziali rischi ed effetti collaterali
di queste terapie. I test alternativi sono privi
di fondamenti scientifici dimostrati, e di
nessuna comprovata utilità per la diagnostica.
80
EVOLUZIONE DEL RUOLO DEL FARMACISTA
LA MAGGIORE DIFFUSIONE DELLAUTOMEDICAZIONE
CONFERISCE AL FARMACISTA IL RUOLO DI PRIMO
CONSULENTE DEL CONSUMATORE, PARTECIPANDO COSI AL
CONTROLLO DELLA SALUTE PUBBLICA E QUESTO IMPLICA
UNA MAGGIORE RESPONSABILITA.
81
AZIONI DEL FARMACISTA NELLA GESTIONE DEL PAZIENTE
ALLERGICO

• CONTRIBUIRE ALLA SENSIBILIZZAZIONE DEL PUBBLICO
  NEI CONFRONTI DELLE PATOLOGIE ALLERGICHE
• CONTRIBUIRE ALLO SCREENING DEI PAZIENTI ALLERGICI
  E/O ASMATICI.
• RISOLVERE IL PROBLEMA ACUTO QUANDO LA TERAPIA
  CONSIGLIATA NON INTERFERISCA CON GLI ACCERTAMENTI
  DIAGNOSTICI (ES. ANTISTAMINICI NELLESECUZIONE
  DEI TEST ALLERGOMETRICI)
• CONSIGLIARE AL PAZIENTE UNA VISITA SPECIALISTICA
  PER UN MIGLIORE INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO-TERAPEUT
  ICO DELLA MALATTIA NEI PAZIENTI CON SINTOMI
  MODERATO-GRAVI E/O PERSISTENTI
• SPIEGARE AL PAZIENTE IL FUNZIONAMENTO DEI
  DISPOSITIVI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI.
• CONSIGLIARE AL PAZIENTE UN TRATTAMENTO IN
  URGENZA, INDICARE UN CENTRO SPECIALISTICO DI
  RIFERIMENTO.
• CONSIGLIARE I MEZZI DI PREVENZIONE AMBIENTALE
  ADEGUATI.
• DARE UN AGGIORNAMENTO SULLE CONCENTRAZIONI
  POLLINICHE.

82
IL FARMACISTA E IL PAZIENTE ALLERGICO

• Il farmacista svolge pertanto un ruolo chiave
  nel
• Riconoscere i pazienti con sospetta allergia
• Migliorare la compliance dei pazienti che sanno
  gia di essere allergici
• Alleviare i sintomi dei pazienti con un
  trattamento sintomatico a breve termine sia alla
  prima diagnosi che in caso di riacutizzazione
• Inviare il paziente al medico per linquadramento
  diagnostico e il trattamento a lungo termine
• Fornire al paziente consigli educazionali e di
  automedicazione responsabile

83

DOMANDE DA PORRE AL PAZIENTE
84
ANAMNESI

• Sintomi?
• Familiarita?
• Precedenti allergie o sintomi simili?
• Precedenti terapie?
• Risposta alla terapia?

85
QUALI SONO I SINTOMI PRINCIPALI?

• Rinorrea acquosa
• Prurito nasale
• Ostruzione nasale
• Abbondante starnutazione
• Prurito oculare
• Lacrimazione
• Eritema congiuntivale
• Tosse secca, fischi, oppressione toracica, fiato
  corto

86
FATTORI AGGRAVANTI LA SINTOMATOLOGIA

• Ambiente chiuso
• Esposizione a polvere domestica
• Esposizione allambiente lavorativo (donna delle
  pulizie, stalla, libreria, magazziniere,
  panettiere, )
• Esposizione allaria condizionata
• Esposizione a sbalzi di temperatura
• Peggioramento in ambiente aperto
• Erba appena tagliata
• Presenza di animali

87
INTERVENTO DEL MEDICO

• La rinite allergica (e non allergica)
  intermittente (ad esempio qualche starnuto, lieve
  prurito nasale e/o congiuntivale e lieve
  rinorrea), e una malattia trattabile con farmaci
  sintomatici (antistaminici orali e topici,
  decongestionanti orali e topici, cromoni). Utile
  comunque la diagnosi allergologica
• Il paziente deve comunque essere inviato dal
  medico in caso di persistenza e ricorrenza dei
  sintomi per la presenza di ALCUNI RISCHI
• Possibilità di associarsi a patologie piu
  gravi come sinusite, poliposi nasale, asma
  bronchiale
• Possibilità di evoluzione nel tempo (marcia
  allergica)
• Se non curata adeguatamente puo alterare
  notevolmente la qualità della vita del paziente

88
PERCHE E IMPORTANTE INVIARE TALI PAZIENTI DAL
MEDICO?

• In caso di rinite persistente lo specialista
• Puo indagare leventuale presenza di ostacoli
  alla pervietà delle vie aeree che cambia
  lapproccio terapeutico e la prognosi.
• Effettuare unaccurata anamnesi.
• Eseguire test allergologici (prick, RAST)
• Completare lindagine con esami strumentali.
• Porre diagnosi differenziale e delle complicanze
  (sinusite, poliposi, ipertrofia dei turbinati)
• Un controllo dopo adeguata terapia.
• Valutare eventuale ITS e la prevenzione da
  associare alla terapia farmacologica

89
Grazie enon dimentichiamo la Qualità della
Vita!!