Etats confusionnels et troubles de la conscience Comas non-traumatiques

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Etats confusionnelset troubles de la
conscienceComas non-traumatiques
Pr Michel HASSELMANN Réanimation - NHC
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Définitions
Syndrome confusionnel

• Il associe 
• Troubles de la vigilance
• obnubilation légère gt coma,
• toujours des troubles de l'attention.
• variables dans le temps, avec parfois survenue de
  bouffées délirantes.
• Déficit global des fonctions supérieures
• incapacité de maintenir une activité définie,
• de compter à l'envers,
• activité gestuelle sans but précis.
• Troubles de la mémoire
• désorientation temporo-spatiale,
• parfois amnésie des faits récents puis plus
  anciens.
• parfois affabulations et idées délirantes.

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Définitions
Syndrome confusionnel

• Troubles de la pensée abstraite.
• Anomalies de la perception
• illusions ou des hallucinations
• Modifications émotionnelles 
• indifférence, instabilité de l'humeur.
• Modifications psychomotrices a
• lternance agitation psychomotrice - diminution de
  l'activité motrice, parfois mouvements anormaux (
  myoclonies, astérixis, ou un tremblement)

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Définitions
La conscience

• faculté à analyser de façon plus ou moins précise
  son rapport au monde extérieur et à lui-même.
• Permet lintégration dans les processus
  décisionnels et comportementaux des stimuli
  endogènes et exogènes actuels et/ou mémorisés.
• Les troubles de la conscience empêchent
• de focaliser, de soutenir et de déplacer
• normalement son attention et entravent
  adaptation à lenvironnement.

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Définitions
La vigilance
Aptitude à recevoir une stimulation extérieure
(ou endogène) pour pouvoir y répondre. Met en jeu
la formation réticulée activatrice ascendante du
tronc cérébral. Le thalamus
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Définitions
Le Coma

• Altération plus ou moins marquée de la vigilance.
• Selon la profondeur du trouble de la vigilance,
  on distingue
• Obnubilation
• persiste une réaction aux ordres complexes,
• réactivité moins rapide et moins précise,
• lorientation emporo-spatiale reste normale
• Stupeur
• persiste la réponse aux ordres simples et aux
  stimulations nociceptives sous forme dun geste
  ou dune parole.
• Coma constitué
• seule une réponse aux stimulations nociceptives
  est obtenue dans les stades initiaux de coma,
  abolie dans les stades les plus sévères.

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Prise en charge initiale dun malade confus ou
comateux

• Elle impose tout dabord des gestes urgents pour
  préserver les fonctions vitales.
• Les recherches étiologiques seront entreprises
  une fois le malade placé dans des conditions de
  sécurité.

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Prise en charge initiale dun malade confus ou
comateux
Il faut demblée 

• Contrôler les paramètres vitaux 
• pouls, pression artérielle, fréquence
  respiratoire, auscultation cardio-pulmonaire,
  saturation pulpaire doxygène, température.
• Assurer la fonction ventilatoire
• Liberté des voies aériennes supérieures,
• éventuellement intubation trachéale et
  ventilation mécanique
• Mettre en place une voie veineuse avec
• sérum physiologique ou glucosé à 5 si une
  hypoglycémie est suspectée
• Maintenir la pression artérielle moyenne
  supérieure à 80 mmHg
• respecter une hypertension artérielle sauf si
  elle est responsable dune défaillance cardiaque,
  dune dissection de laorte ou sil sagit dune
  HTA maligne.

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Prise en charge initiale dun malade confus ou
comateux
Il faut

• Réaliser des examens complémentaires urgents
• Glycémie, ionogramme, fonctions rénale et
  hépatique, gaz du sang, numération formule
  sanguine, bilan dhémostase. Faire un ECG et une
  radio du thorax au lit
• Selon le contexte, dautres paramètres seront
  déterminés (liste non exhaustive)
• ammoniémie, toxiques dans le sang et les urines,
  monoxyde de carbone au moindre doute,
  hémocultures.
• Traiter lagitation 
• dès que la fonction ventilatoire étant assurée,
  il faut traiter lagitation gt une prise en
  charge sécurisée et la réalisation des examens
  dimagerie.
• Faire un bilan lésionnel précis et immobiliser le
  rachis cervical en cas de contexte traumatique.

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Prise en charge initiale dun malade confus ou
comateux
Il faut entreprendre sans retard

• Le traitement spécifique des affections suivantes
  
• Méningite bactérienne, encéphalite herpétique,
  neuropaludisme, purpura fulminans, état de mal
  épileptique, Intoxication morphinique (injection
  de naloxone), Hyperthermie maligne, Coma
  oxycarboné, Embolie gazeuse (oxygénothérapie
  hyperbare)
• Instaurer surveillance neurologique régulière et
  monitoring 
• Signes neurovégétatifs, déficits moteurs,
  profondeur du coma (score de Glasgow - Liège)
• ECG, SpO2, pression artérielle, fréquence
  respiratoire.
• La présence du moindre signe dengagement
  cérébral impose des mesures symptomatiques
  immédiates et, en cas daffection opérable
  (hématome extradural, ischémie ou hématome
  cérébelleux) le transfert rapide en neurochirurgie

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Prise en charge initiale dun malade confus ou
comateux

• La présence du moindre signe dengagement
  cérébral impose des mesures diagnostiques et
  symptomatiques immédiates
• En cas daffection opérable (hématome extradural,
  ischémie ou hématome cérébelleux) le transfert
  rapide en neurochirurgie

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Examen clinique

• Une fois le malade placé dans de bonnes
  conditions de sécurité et les urgences
  thérapeutiques instaurées
• Réalisez lexamen clinique détaillé étape
  indispensable à la compréhension des troubles
  confusionnels et des comas. Il permet 
• dauthentifier létat confusionnel
• de quantifier la profondeur du trouble de la
  conscience
• dorienter lenquête étiologique

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Interrogatoire de lentourage

• Anamnèse
• Interroger lentourage et les médecins qui ont
  assuré la prise en charge sur le terrain pour
  préciser 
• conditions dapparition de la confusion  ou du
  coma (progressive ou brutale),
• signes daccompagnement 
• céphalées chroniques ou brutales, convulsions,
  fièvre, vomissements notion de traumatisme,
  notion de perte de connaissance collective (oxyde
  de carbone)
• signes neurologiques initiaux et variabilité
• coma, pupilles, mouvements anormaux, signes
  pyramidaux, méningés).
• antécédents 
• HTA, hépatopathie, diabète, maladie respiratoire,
  épilepsie, éthylisme, toxicomanie, voyages,
  profession, maladie psychiatrique...
• traitements en cours 
• psychotropes, hypoglycémiants, anticoagulants,
  anticonvulsivants, hypotenseurs

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Examen clinique

• Examen clinique général
• Déshabiller le malade et rechercher
• traumatisme ancien ou récent avec examen du
  scalp,
• écoulement de sang ou de LCR par le nez ou les
  oreilles
• purpura , ictère, traces dinjection
• signes datteinte hépatique, rénale,
  cardiovasculaire, ganglionnaire

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Examen clinique

• Evaluation de la profondeur du trouble de la
  conscience
• Méthode le plus souvent utilisée le score de
  Glasgow
• Décrite pour apprécier le niveau de conscience de
  patients traumatisés crâniens.
• Doit être complétée par lanalyse des réflexes du
  tronc cérébral (Glasgow - Liège)
• Linterprétation tiendra compte de léventuelle
  sédation entreprise lors de la prise en charge du
  malade.
• Tenir compte dune éventuelle aphasie, dune
  paralysie des membres et du regard pour
  interpréter les troubles de la vigilance.
• Parfois, les malades ne peuvent exprimer aucun
  signal pour signifier que leur conscience est
  conservée (loked-in syndrome).

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Examen clinique
Score de Glasgow




Il séchelonne de 3 coma très profond à 15
pas de trouble de la conscience
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Examen clinique

• Examen neurologique
• Etape essentielle pour apprécier limportance de
  la souffrance cérébrale.
• Recherche dasymétries dun hémicorps par rapport
  à lautreest lun des éléments maîtres de cet
  examen.
• Permet une orientation étiologique vers
• Une atteinte dorigine métabolique,
  post-anoxique, endocrinienne
• Une étiologie toxique ou toxi-médicamenteuse
• Un coma infectieux (méningite ou
  méningo-encéphalite)
• Une lésion organique focale des structures
  cérébrales (hémorragie, ramollissement, tumeur,
  thrombophlébite, abcès, embolie gazeuse).
• Un état de mal épileptique ou un état post
  critique
• Une affection psychiatrique
• Une affection générale ou dégénérative

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Examen clinique

• Examen neurologique
• Evaluation pronostique rapide en recherchant les
  signes de dysfonctionnement encéphalique
• Motricité motrices des deux hémicorps,
  spontanée et provoquée, recherche dasymétrie.
• mouvements spontanés 
• présents ou absents
• évaluation de leur finalité et leur adaptation
• mouvements, anormaux, tremblements
• bâillements, déglutition

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Examen clinique

• Examen neurologique
• Mouvements provoqués par une stimulation
  douloureuse
• Réponse orientée vers la stimulation douloureuse
  gt peu ou pas de dysfonction encéphalique
• Absence de réponse (a) dun côté gt
  hémiplégie probable (b) des deux côtés gt coma
  profond aréactif sans que lon puisse écarter
  une atteinte motrice
• Réponse inappropriée gt souffrance hémisphérique
  ou du tronc cérébral haut
• Décortication
• adduction du bras, flexion lente de lavant
  bras, extension des membres inférieurs gt
  souffrance hémisphérique sévère et étendue
  mauvais pronostic
• Décérébration
• adduction, rotation interne, extension, des MS
  avec projection en avant des épaules, extension
  des MI) gt atteinte sévère du tronc cérébral haut
  gt mauvais pronostic.

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Examen clinique

• Examen neurologique
• La réactivité de la face à la manœuvre de Pierre
  Marie et Foix permet de vérifier la symétrie des
  deux hémifaces
• Lanalyse comparative des réflexes ostéotendineux
  et la recherche dun signe de Babinski font
  partie de lanalyse de la motricité.
• Une asymétrie évoque une atteinte cérébrale
  focale.

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Examen clinique

• Examen neurologique
• Signes méningés
• Raideur de nuque,
• Signe de Brudzinski etc.

Traduisent un processus infectieux méningé
(méningite, méningo-encéphalite) ou la présence
de sang sous-arachnoïdien. Dans les comas
profonds ils peuvent ne pas apparaître.


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Examen clinique

• Examen neurologique
• Réflexes du tronc cérébral
• Les réflexes physiologiques du tronc cérébral
  sont conservés dans les atteintes hémisphériques
  (par exemple au cours de létat végétatif
  chronique).
• Ils disparaissent de façon étagée dans les
  atteintes du tronc cérébral selon la séquence
  suivante 
• cilio-spinal fronto-orbiculaire hormolatéral 
  oculo-céphalique vertical  photomoteur
  cornéen  massétérin  oculo-céphalique
  horizontal oculo-cardiaque.

La cotation de cette suppression progressive des
réflexes du tronc cérébral, combinée au score de
Glasgow, est à la base du calcul du score de
Glasgow-Liège.
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Examen clinique
La cotation de cette suppression progressive des
réflexes du tronc cérébral, combinée au score de
Glasgow, est à la base du calcul du score de
Glasgow-Liège.


Fronto-orbiculaire 5 Oculo-céphalique
vertical 4 Photomoteur 3 Oculo-céphalique
horizontal 2 Oculo-cardiaque 1 Rien 0


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Examen clinique

• Fréquence et rythmes respiratoires peuvent
  renseigner sur la nature du coma 
• Respiration de Cheyne-stokes souffrance
  diencéphalique ou mésencéphalique supérieure
• Hyperventilation dorigine centrale (pas de cause
  pulmonaire ou gazométrique) atteintes
  diencéphalique ou mésencéphalique
• Respiration apneustique (pauses en inspiration ou
  en expiration) souffrance de la partie basse de
  la protubérance (mauvais pronostic)
• Respiration anarchique souffrance bulbaire.
• Dyspnée de Kussmaul acidose métabolique.

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Indication des examens complémentaires à visée
diagnostique

• Examens complémentaires à visée diagnostique
  seront à réaliser en fonction du contexte
  clinique 
• Examens biologiques 
• alcoolémie,
• dosage de psychotropes sanguins et urinaires,
• recherche de toxiques,
• ammoniémie,
• dosage du monoxyde de carbone
• étude des fonctions rénale et hépatique
• hémoculture,
• examen cytobactériologique des urines

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Indication des examens complémentaires à visée
diagnostique
Scanner cérébral Il sert à préciser lorigine
lésionnelle éventuelle du coma. Est à réaliser
demblée devant   - Tout signe de localisation
neurologique - Des céphalées brutales - Une
aggravation de létat de conscience non
expliquée - Un traumatisme crânien - Une
crise dépilepsie inaugurale - Un coma ou une
confusion pour lesquels aucune des causes
habituelles na pu être retrouvée.




En fait, les examens d'imagerie seront
pratiquement toujours réalisés si l'étiologie
toxique ou métabolique n'est pas évidente.
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Indication des examens complémentaires à visée
diagnostique

• Ponction lombaire
• Elle doit être pratiquée en urgence devant toute
  suspicion dinfection méningée.
• Sera précédée dun scanner cérébral en cas de
  suspicion dhypertension intracrânienne et de
  signes focaux.
• En cas de suspicion clinique dhémorragie
  sous-arachnoïdienne, si le scanner est normal, la
  PL doit être réalisée.

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Etiologies des confusions et des troubles de la
vigilance


Les causes des troubles de la vigilance et des
états confusionnels sont extrêmement diverses et
parfois intriquées. En dehors des traumatismes,
6 grandes familles de causes que lexamen
clinique et les examens complémentaires
permettent en général didentifier
- Métaboliques et endocriniennes -
Infectieuses - Toxiques et médicamenteuses -
Organiques focales par lésion de structures
cérébrales - Epileptique - Dégénératives 


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Etiologies des confusions et des troubles de la
vigilance
Causes métaboliques ou endocriniennes.




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Etiologies des confusions et des troubles de la
vigilance
Causes infectieuses

• Méningite et méningo-encéphalite
• confirmée par la ponction lombaire
• sera précédée dun scanner cérébral en cas de
  suspicion dhypertension intracrâniennes et/ou de
  signes focaux à lexamen neurologique.
• thrombopénie inférieure à 30.000 doit être
  corrigée avant le geste.
• Infection extra méningée fébrile
• Autres causes de confusion fébrile

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Etiologies des confusions et des troubles de la
vigilance

• Causes toxiques et médicamenteuses

• Causes organiques focale par lésion de structures
  cérébrales

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Etiologies des confusions et des troubles de la
vigilance

• Epilepsie
• tonico-clonique
• crise dépilepsie partielle complexe
• état de mal infra-clinique
• Confusions de cause psychiatrique.
• Affections générales ou dégénératives
• lupus érythémateux, Behçet
• Chorée de Huntington, Creutzfeld-Jakob.)