Cas cliniques toxicomanies et addictions

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Cas cliniques toxicomanies et addictions

• Journées validations
• DES santé au travail
• Du 12 au 14 décembre 2005
• Dijon
• Lajarige Marie-Céline Strasbourg CC 2002

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1er cas clinique

• Mr X âgé de 59ans se présente mardi après-midi à
  14h au centre de médecine du travail pour sa
  visite annuelle.
• Il est pompiste de nuit dans une station service
  sur une autoroute de France, qui compte
  7salariés. Il a travaillé cette nuit.

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Cas clinique 1 (suite)

• A lexamen on constate une logorrhée, une
  injection conjonctivale, une halène chargée,
  un examen clinique neurologique modérément
  perturbé (tremblements, Romberg)
• Que faites-vous?
• Pour la prise en charge immédiate (clinique et
  par rapport à son retour)
• / avis daptitude

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Cas clinique 1 (suite)

• Expliquer que ce quon observe est anormal
• Mr X est dans le déni complet de son état, il
  souhaite partir en reprenant sa voiture pour
  rentrer chez lui. Que faites-vous?
• Pour lui montrer un taux anormalement élevé pour
  prendre sa voiture, on peut réaliser un alcotest
  simple et peu coûteux que lon peut avoir au
  centre (qui était ici positif)

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Cas clinique 1 (suite)

• Pour des raisons médico-légales on ne peut
  laisser Mr X rentrer chez lui.
• Il faut donc organiser un retour à domicile
• transport VSL (le mieux, mais plus coûteux)
• famille qui vient le chercher (à éviter)

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Cas clinique 1 (suite)

• RQ Si le salarié avait été en poste au moment de
  la visite, on doit prendre contact avec
  lemployeur pour lavertir (tout en respectant le
  secret médical) que Mr X ne retournera pas sur
  son lieu de travail pour des raisons médicales et
  que lon doit organiser un retour à domicile.
  Possibilité quun collègue le ramène chez lui
  (sous couvert de lautorisation de lemployeur)
  voire lemployeur, mais il est préférable que ce
  soit un VSL.

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Cas clinique 1 (suite)

• RQ suite
• Il est conseillé que la personne en fonction du
  degré dalcoolémie et de son état clinique, ne
  reste pas sans surveillance à domicile, auquel
  cas il faut ladresser aux urgences hospitalières

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Cas clinique 1 (suite)

• Pour la rédaction de la fiche daptitude
• Avis différé
• ou
• Dans notre cas inapte ce jour, nécessité de
  soins, à revoir à lissu des soins dans une
  quinzaine
• (le patient acceptait dêtre pris en charge pour
  un sevrage)

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Cas clinique 1 (suite)

• Vous revoyez Mr X 3 semaines plus tard, qui ce
  jour nest pas sous lemprise de lalcool il
  trouve notre précédente attitude un peu abusive
  surtout quil est à 6 mois de la retraite (et que
  le problème ne semble pas récent)
• Il avoue être fragile actuellement , il a des
  conflits familiaux et il sennuie au travail la
  nuit (expliquant donc ainsi laccentuation de son
  éthylisme chronique avec des épisodes aigus)
• Que faites-vous?
• (aptitude, suivi, poste de travail)

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Cas clinique 1 (suite)

• On peut programme une suivi régulier, avec un
  avis daptitude limité dans le temps (2mois), en
  plus de laide extérieure proposée
• On voit avec lemployeur si on peut le changer de
  poste de travail
• On lui propose donc de passer à un travail de
  jour le patient refuse (il aime la liberté quil
  a la nuit)

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Cas clinique 1 (suite)

• Lemployeur dit être embarrassé car des clients
  se seraient plein de son état (agressivité,
  imprégnation) ou de son travail.
• Il sollicite votre aide. Que lui proposer ?

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Cas clinique 1 (suite)

• De prendre ses responsabilités!
• un état débriété constaté sur les lieux du
  travail est une faute grave et en fonction du
  règlement intérieur de lentreprise, passible de
  sanctions lemployeur sil considère quil y a
  faute peut licencier le salarié
• Ce nest pas à nous de faire une inaptitude
  médicale
• Dans ce cas présent, une prise en charge plutôt
  sociale a été décidée
• - pas de licenciement mais avertissement de la
  direction,
• - suivi médicale régulier à la médecine du
  travail avec un soutien et organisation dun
  relais avec un médecin traitant (le salarié nen
  avait pas la retraite approchant un risque
  daggravation de léthylisme plus déchappatoire
  pour les conflits, possible ennui)

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Remarques

• Pour un patient plus jeune dans sa carrière
  bilan hépatique et rénale et NFS
• (VGM, contrôle transaminases car exposition à
  des solvants en parallèle, aggravation des
  risques avec alcoolisme)

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2ème cas clinique

• Lundi matin vers 11h, vous voyez pour la première
  fois en visite annuelle Mr Y âgé de 40ans qui est
  mécanicien automobile dans un grand garage.
• Vous constatez un teint blafard, un tremblement
  de repos et des mains moites
• Mr Y avoue ne pas se sentir très bien aujourdhui
• Que faites vous?

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2ème cas clinique (suite)

• Interrogatoire
• Examen clinique (bilan malaise)
• Avec TA, FC, dextro

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Cas clinique 2 (suite)

• On suspecte un tableau de sevrage alcoolique
• Mr Y, en instance de divorce avoue que depuis 6
  mois le vendredi ou le samedi il profite avec ses
  copains après le foot
• Il reconnaît que aujourdhui il nest vraiment
  pas bien (sueurs, astérixis)
• Que faire?

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Cas clinique 2 (suite)

• Après avoir expliqué lorigine probable de son
  mal être accru du jour et en accord avec le
  patient qui souhaitait être aidé, j ai pris
  linitiative
• de le mettre inapte ce jour avec nécessité de
  soins, à revoir après les soins dans une
  quinzaine,
• dappeler lemployeur pour organiser un retour
  (risque de malaise au volant, le patient nétait
  vraiment pas bien mais peut être un peu abusif)
• dorganiser une prise en charge médicale par le
  médecin traitant le jour même (en lappelant).
  Nécessité dune aide au sevrage urgente (pré DT).
  En cas dimpossibilité ladresser aux urgences
  par VSL.

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Cas clinique 2 (suite)

• 15 jours plus tard je revois le patient en visite
  de reprise, il va beaucoup mieux (ne boit plus,
  motivé de poursuivre le sevrage encadré par son
  médecin traitant car effet positif sur son
  entourage, son travail)
• Du fait quil est bien suivi par son médecin
  traitant le suivi par le médecin du travail nest
  pas aussi primordiale (mais on informe le patient
  que la porte est ouverte sil a besoin)

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3ème cas clinique

• Vous voyez en visite annuelle (la deuxième) Mr Z
  âgé de 22ans qui travaille dans une petite
  entreprise qui fabrique des panneaux isolants
  acoustiques.
• Il est agent de fabrication (coupeuse,
  colleuse). Il vous dit quil est amené à
  conduire le chariot automoteur de lentreprise

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Cas clinique 3 (suite)

• Vous constatez un comportement évitant, à
  lexamen neurologique un syndrome cérébelleux
• Poussant donc linterrogatoire le salarié vous
  avoue que tous les week-end il sort le vendredi
  et le samedi et quil prend presque
  systématiquement des cuites et quil fume du
  cannabis.
• Que faites-vous?

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Cas clinique 3 (suite)

• On recherche lexistence de consommation sur les
  lieux du travail, sil y a des plaintes de
  lemployeur (sur le travail, le comportement)
• On explique les effets de lalcool (en aigu et en
  chronique) et du cannabis sur lorganisme, les
  risques encourus (accident pour lui et pour les
  autres, licenciement pour faute par lemployeur
  ou une inaptitude médicale à certaines activités
  promulguée par le médecin du travail)

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Cas clinique 3 (suite)

• Situation un peu délicate
• - Concerne des déviations dans la vie privée, pas
  au poste de travail (et pas de plainte de
  lemployeur)
• - Son poste de travail ne comportait pas la
  conduite dengin (pas de CACES et pas dans le
  contrat) cest donc la responsabilité de
  lemployeur qui est engagé en le laissant
  conduire non réglementairement
• - Il travaillait avec des machines
  potentiellement dangereuses mais elles étaient
  sécurisées (pas de risque pour le salarié ou les
  autres employés)

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Cas clinique 3 (suite)

• Ce que jai fait émis un avis daptitude limité
  dans le temps (qui a été respecté) pour revoir le
  salarié
• Sensibilisé lemployeur sur la conduite dengin
  et sa responsabilité, le CACES
• Lors de la deuxième visite, nette amélioration du
  tableau clinique neurologique, prise de
  conscience du problème mais acceptation difficile
  (surtout vue lâge, linsertion dans un groupe
  socialece qui le tient cest une formation CACES
  à venir)

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Cas clinique 3 (suite)

• Lavis daptitude nest donc pas gagné! Surtout
  lorsquil faudra se prononcer pour lautorisation
  de passage du CACES
• Dans cette entreprise en parallèle il y avait un
  problème avec un autre jeune qui souhaitait
  retravailler alors quil gardait des séquelles
  post-AVP (idéo-moteur). Reprise à lessai.
  Lemployeur se plaignait dabsences répétées, de
  troubles du comportement. Il nous la adressé à
  une reprise en urgences sans que lon puisse
  noter quelque chose de plus anormale. Un jour il
  a été surpris au toilette de lentreprise assis
  avec de lhéroïne, il a été licencié pour faute.
• Que pensez-vous de cette attitude?

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Cas clinique 3 (suite)

• Il nexiste pas de réglementation pour les
  stupéfiants comme il en existe une pour lalcool.
• Le salarié a-t-il fait une faute grave?
• Ce qui est important car sanctionnable avait-il
  un trouble du comportement suite à la prise
  dhéroïne? (possibilité de licenciement)