Querschnittsbereich Gesundheits

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Querschnittsbereich Gesundheitsökonomie,
Gesundheitssystem, Öffentliche Gesundheitspflege

• Prof. Dr. Hendrik van den Bussche
• Zentrum für Psychosoziale Medizin
• Institut für Allgemeinmedizin

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1. Sozialversicherung, gesetzliche
   Krankenversicherung und Finanzierung des
   Gesundheitswesen
2. Sektoren und Einrichtungen des Gesundheitswesens
   1) Ambulante Versorgung
3. Sektoren und Einrichtungen des Gesundheitswesens
   2) Stationäre Versorgung
4. Gesundheitsökonomie

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Was ist die vertragsärztliche Versorgung?

• Die vertragsärztliche Versorgung ist die
  ambulante Versorgung der GKV-Versicherten (ca. 90
  der Bevölkerung).
• Vertrags- oder Kassenärzte sind die Ärzte, die
  die Versorgung der GKV-Versicherten übernehmen.
• Die Beziehungen zu den Krankenkassen laufen über
  eine regionale Kassenärztliche Vereinigung (KV
  N23)
• Die Vertragsärzte sind Zwangsmitglieder der KV
• Die KV ist eine Körperschaft des Öffentlichen
  Rechts und somit (auch) eine Aufsichstbehörde

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Aufgaben der KV

• Sicherstellungsauftrag
• Gewährleistungsauftrag
• Überprüfung der Wirtschaftlichkeit
• Qualitätssicherung
• Interessenvertretung gegenüber Krankenkassen
• Honorarverhandlungen
• Vereinbarungen über Leistungen und
  Budgetobergrenzen
• Vertragsärztliche Bedarfsplanung
• Interne Honorarverteilung
• Disziplinargewalt bezüglich vertragsärztlichen
  Pflichten

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Aufgaben der KBV

• Aushandeln KV-übergreifender Verträge
  ("Bundesmantelverträge") mit den Kassenverbänden
  
• Weiterentwicklungen des Vertragsarztrechts
• Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) für
  ärztliche Leistungen,
• Richtlinien zur vertragsärztlichen Behandlung
  (z.B. Psychotherapie, Früherkennung etc.)
• Richtlinien für die vertragsärztliche
  Bedarfsplanung
• Empfehlungen über die vertragsärztliche
  Gesamtvergütung

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Aufgaben und Pflichten des Vertragsarztes

• Residenzpflicht, Sprechstunden- und
  Besuchstätigkeit
• Teilnahme am Notfalldienst
• Ambulante Versorgung von GKV-Patienten
• Begutachtungen Krankschreibung, Reha,
  KH-Einweisung
• Dokumentations- und Aufbewahrungspflichten
• Fortbildungspflicht
• Qualitätssicherungspflicht

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(No Transcript)
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Wer macht vertragsärztliche Versorgung?

• Vertragsärzte ( Kassenärzte)
• Ermächtigte Krankenhausärzte
• Institutsambulanzen

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Aufgaben der Vertragsärzte
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Charakteristika der ambulanten Versorgung

• Trennung (Abschottung) von der stationären
  Versorgung v.a durch unterschiedliche Budgets
• Freiberuflich-kleinbetriebliche Organisationsform
• Hohe Arztdichte im europäischen Vergleich
• Zulassungsbeschränkung seit 1993
• Spezialistendominanz (doppelte Facharztschiene)
• Aufteilung in einen hausärztlichen und einen
  fachärztlichen- oder gebietsärztlichen Sektor

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Vertragsarztdichte im internationalen Vergleich
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Wie kann man Vertrags- oder Kassenarzt werden?

• Zulassung durch den paritätisch
  Zulassungsausschuss von Ärzten und Krankenkassen
  aufgrund von
• Facharztanerkennung gemäß Landesweiterbildungsordn
  ung
• Freiem Vertragsarztsitz im Planungsbezirk gemäß
  Bedarfsplanung

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Eintrittsvoraussetzung 1 Facharztanerkennung

• BEZEICHNUNG
• Facharzt für Allgemeinmedizin
• Facharzt für Innere Medizin
• Facharzt für Kinderheilkunde
• Facharzt für z.B. Urologie

• FUNKTION
• Hausarzt
• Spezialist

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Facharzt für Allgemeinmedizin (5 Jahre)

• 1,5 Jahre Allgemeinmedizin
• 1 Jahr Innere Medizin im Stationsdienst
• mindestens ein weiteres 1/2 Jahr im
  Stationsdienst
• 0,5 Jahre Chirurgie
• 0,5 Jahr Kinder- und Jugendmedizin
• 1,5 Jahr weitere Weiterbildung, davon bis zu
• 1,5 Jahre Allgemeinmedizin oder Innere Medizin
• 1 Jahr Frauenheilkunde und Geburtshilfe oder
  Kinder- und Jugendmedizin oder Orthopädie
• 1/2 Jahr Anästhesiologie oder 13 andere
  Disziplinen
• Teilnahme an Kursen von insgesamt 80 Stunden

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Künftig Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin
(5 Jahre)

• 3 Jahre in der (stationären) internistischen
  Versorgung
• (1 Jahr ambulante Patientenversorgung auch in
  anderen Gebieten anrechenbar)
• 2 Jahre Weiterbildung in der ambulanten
  hausärztlichen Versorgung
• (6 Monate Chirurgie anrechenbar)
• Oder 3 Jahre im Teilgebiet
• 80 Stunden Kurs-Weiterbildung in
  psychosomatischer Grundversorgung

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FA für Innere und Allgemeinmedizin (Hausarzt)
FA für Innere Medizin/Schwerpunkt xy
6

5
5
Schwerpunkt-Inhalte

Weiterbildung in der hausärztlichen Versorgung
(incl. Chir.)
4
4
3
Kurs-Inhalte
3
2
2
3 Jahre gemeinsame Inhalte
- 2 J. obligat stationäre allgemein-internistische
WB - 1 J. kann aus anderen Gebieten angerechnet
werden
1
1
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Anteil der Hausärzte an der Gesamtärzteschaft 2005
18
Anteil der Hausärzte an der Gesamtärzteschaft 2003
19
Hausärzte vs Gebietsärzte
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Eintrittsvoraussetzung 2 Bedarf

• "Überversorgung im Planungsbezirk gt110 des
  "allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrades
• Allgemeiner bedarfsgerechter Versorgungsgrad
  Verhältnis Arzt einer Fachgruppe/Bevölkerung im
  Bundesdurchschnitt des Jahres 1990
• Vergabekriterien Approbationsalter, Berufsdauer,
  Wartezeit und enge Familienbande

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(No Transcript)
22
(No Transcript)
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Niederlassungsmöglichkeiten Anfang 2005
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Künftig Weitere Gliederung der
vertragsärztlichen Versorgung

• Hausärztliche Versorgung
• Aufgabenschwerpunkte
• Koordinationsfunktion
• Familienärztliche Funktion
• Gesundheitsbildungsfunktion
• Sozialmedizinische Funktion
• Langzeitbehandlung
• chronisch Kranker
• (Notfallversorgung)
• Gatekeeping

• Gebietsärztliche
• Versorgung
• Aufgabenschwerpunkte
• Diagnostik
• Therapie

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Weitere Gliederung der vertragsärztlichen
Versorgung

• Hausärztliche
• Versorgung
• Vorbehaltene Tätigkeiten
• Eigene Honorierungsverfahren
• Hausärztliches Budget

• Gebietsärztliche Versorgung
• Vorbehaltene Tätigkeiten
• Eigene Honorierungsverfahren
• Gebietsärztliches Budget

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Probleme der vertragsärztlichen Versorgung (I)

• Überangebot und Überversorgung (hohe Arztdichte
  im gebietsärztlichen Bereich)
• Koordinationsprobleme (Doppeluntersuchungen,
  doctor hopping, Polymedikation)
• Dokumentations- und Zusammenführungsprobleme
• Rückstand der Informatisierung (geringe
  EDV-Nutzung bei Ärzten)
• Qualitätssicherungsdefizite (bisher geringe
  Aktivitäten, neu GMG 2004 QM für Praxen)

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(No Transcript)
28
Die Beliebtheit der Solo-Praxis
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Probleme der vertragsärztlichen Versorgung (II)

• Überqualifizierung der Spezialisten
• Kommende Feminisierung
• Abnehmende Bereitschaft zu investieren

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Im Übrigen Ein hausärztliches Gatekeeping gibt
es (noch) nicht in ...

• Deutschland
• Österreich
• Belgien
• Frankreich
• Griechenland

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Künftige Entwicklungen (I)

• Gatekeeping / Primärarztsystem auf freiwilliger
  Basis Bonusregelungen für Versicherte, z.B.
  Wegfall der Praxisgebühr
• Selektives Kontrahieren
• Vernetzte Strukturen/Medizinische
  Versorgungszentren (MVZ)
• Stärkung der Koordinationsfunktion des Hausarztes
  im Rahmen von DMP und IV
• ? Projekt Neue Versorgungsformen

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Flankierende Maßnahmen (II)

• Leitlinienorientierung Obligates
  Qualitätsmanagement
• ? Projekt Qualitätssicherung
• Fortbildungspflicht
• Spezielle Vergütungsformen Leistungskomplexe,
  Fallpauschalen etc.

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Anhang Die wirtschaftliche Situation

• Stagnation bei zunehmender Zahl der Vertragsärzte
  Einkommensverlust
• Angleichung der Unterschiede zwischen den
  Arztgruppen

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Wirtschaftliche Indikatoren in der
vertragsärztlichen Versorgung
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Umsatz und Honorar Vertragsärzte 1998
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Honorargrößenklassen Vertragsärzte 2004