Complicanze del Diabete Mellito

1
Complicanze del Diabete Mellito

• Prof. Carlo Maria Rotella
• Unità di Endocrinologia
• Dipartimento di Scienze Biomediche Sperimentali e
  Cliniche Mario Serio
• Università di Firenze

2
Complicanze Acute

• Ipoglicemia
• Coma Ipogligemico
• Chetoacidosi diabetica
• Coma Chetoacidosico
• Coma Iperosmolare

3
Complicanze Croniche

• Retinopatia diabetica
• Nefropatia diabetica
• Neuropatia diabetica
• Macroangiopatia diabetica
• Piede diabetico
• Turbe della vis

4

• Fattori determinanti
• Iperglicemia cronica
• Genetica
• Fattori ambientali

5
Meccanismi patogenetici

• Glicazione non enzimatica di proteine
  strutturali ed enzimi
• Attivazione della via dei polioli ed accumulo di
  sorbitolo
• Attivazione (secondaria alliperglicemia)
• della sintesi di proteine della membrana basale
• Possibili effetti trofici dellinsulina

6
Aspetti anatomo-clinici

• Microangiopatia
• arteriole, venule, capillari
• Macroangiopatia
• arterie di medio e grosso calibro
• Neuropatia
• Somatica, Autonomica

7
Principali organi bersaglio

• Rene
• Occhio
• Sistema Nervoso Periferico
• Cuore
• Arterie
• Piede
• Apparato urogenitale

Altri distretti encefalo, cute, apparato
muscolo-scheletrico, respiratorio, etc.
8
Retinopatia diabetica Classificazione

• Assenza di RD
• RD non proliferante Lieve, Moderata, Avanzata
• RD proliferante
• con o senza
• Maculopatia edematosa edema maculare non
  clinicamente significativo, edema maculare
  clinicamente significativo
• Maculopatia ischemica
• Oftalmopatia diabetica avanzata

9
Lesioni retiniche

• Non retinopatia assenza di lesioni.
• RD non proliferante (lieve o moderata)
  Microaneurismi e/o emorragie retiniche
  puntiformi Essudati duri (nella moderata) rari
  Noduli cotonosi non associati ad altre lesioni
  della retinopatia non proliferante grave.
• RD non proliferante grave (preproliferante)
  Emorragie retiniche numerose Noduli cotonosi
  numerosi IRMA (Anomalie Microvascolari
  Intraretiniche) Irregolarità del calibro venoso
  Anse venose.

10
Lesioni retiniche

• RD proliferante Neovasi della papilla ottica o
  della retina Emorragie pre-retiniche Membrane
  fibro-gliali.
• Oftalmopatia diabetica avanzata Distacco della
  retina da trazione o lacerazione Rubeosi
  delliride Glaucoma neovascolare.

11
RD lesioni microangiopatiche

• Lesioni da effetto osmotico
• Polioli
• Glicazione delle proteine ed effetto degli AGE
• Alterazioni dei componenti della membrana basale
  con alterazione della permeoselettività
• Perdita dei periciti
• Neoproliferazione vascolare
• Alterazioni della coagulazione

12
RD prevenzione e terapia

• Visione del fundus in midriasi almeno una volta
  allanno, più frequentemente se cè
  interessamento maculare
• Fluorangiografia retinica
• OCT
• Terapia con ACE-i o PKC-i (?)
• Fotocoagulazione con Argon-Laser
• Iniezioni intravitreali di triamcinolone o
  anticorpi
• monoclonali contro il VEGF
• Vitrectomia e terapia del distacco di retina

13
Diabete Mellito e Macroangiopatia

• Lesione di carattere aterosclerotico, che
  interessa i vasi arteriosi di medio e grosso
  calibro
• Ne sono espressione quadri clinici variabili, a
  seconda del distretto colpito
• coronaropatia ? miocardiopatia ischemica e
  infarto miocardico
• vasculopatia cerebrale ? ictus ischemico
• vasculopatia periferica ? arteriopatia
  obliterante degli arti inferiori

14
Diabete Mellito e Macroangiopatia

• Le lesioni sono morfologicamente simili nei
  soggetti diabetici e non diabetici
• Caratteristicamente, nei soggetti diabetici
• Incidenza maggiore e comparsa più precoce (5-6
  decade di vita) rispetto alla popolazione
  generale
• Interessamento frequente dei vasi arteriosi più
  distali, spesso con carattere multisegmentario
• Più frequente nel sesso femminile, specie dopo
  la menopausa (ruolo protettivo degli estrogeni)

15
Diabete Mellito e Macroangiopatia

• Fattori di rischio non modificabili
• Predisposizione genetica
• Età
• Sesso
• Durata della malattia diabetica

16
Diabete Mellito e Macroangiopatia

• Fattori di rischio modificabili (metabolici)
• Iperglicemia cronica
• Disfunzione endoteliale
• Dislipidemia
• Disordini emoreologici in senso protrombotico
• Insulino-resistenza
• Ipertensione arteriosa

17
Diabete Mellito e Macroangiopatia

• Fattori di rischio modificabili (ambientali)
• Sedentarietà
• Disordini nelle abitudini alimentari, in senso
  qualitativo e/o quantitativo
• Tabagismo, potus

18
Diabete Mellito e Macroangiopatia

• Cardiopatia Ischemica
• Lesioni più estese, spesso multisegmentarie,
  coinvolgenti i tre vasi (malattia dei tre vasi)
• Episodi infartuali più estesi, multipli
• IMA silenti per innalzamento della soglia
  dolorifica dovuta alla neuropatia viscerale
• Comparsa di aritmie anche mortali per
  linteressamento del sistema di conduzione da
  parte della neuropatia autonomica

19
Diabete Mellito e Macroangiopatia

• Vasculopatia cerebrale
• Più spesso dovuta a fenomeni di natura
  tromboembolica, oltre che allipoafflusso
  conseguente allaterosclerosi carotideo-vertebrale
  
• Episodi ischemici transitori (TIA) od ictus
  ischemici con tendenza alla recidiva

20
Diabete Mellito e Macroangiopatia

• Arteriopatia periferica
• Interessamento prevalente delle arterie distali
  di minor calibro (aa. tibiali, peroneali, rami
  arteriolari del piede) in maniera
  multisegmentaria e bilaterale con cianosi fissa o
  ischemia critica delle dita
• Possibile interessamento anche delle arterie di
  maggior calibro (aa. femorali, iliache) con
  ischemia critica dellarto
• Claudicatio intermittens, assenza dei polsi
  periferici, cute fredda, pallida e/o cianotica,
  alterazioni distrofiche della cute e degli
  annessi, dolore a riposo (specie notturno),
  tendenza alla formazione di ulcere, facilità alla
  sovrammissione infettiva, gangrena delle
  estremità

21
Diabete Mellito e Macroangiopatia

• Strategie di prevenzione
• Controllo glicometabolico adeguato HbA1c lt
  7.0, glicemie a digiuno lt 120 mg/dl, glicemie
  postprandiali lt 150 mg/dl
• Correzione della dislipidemia col-LDL lt 100
  mg/dl in assenza di fattori di rischio associati,
  lt 70 mg/dl con fattori di rischio aggiuntivi,
  trigliceridi lt 150 mg/dl
• Riduzione dei valori pressori PAD lt 80 mmHg,
  PAS lt 130 mmHg
• Riduzione dello stato di sovrappeso BMI lt 27
  kg/m2, circonferenza della vita lt 88-102

22
Diabete Mellito e Macroangiopatia

• Strategie di prevenzione
• Riduzione del sovrappeso mediante un regime
  dietetico ipocalorico ed un programma di attività
  fisica adeguati
• Abolizione dellabuso di tabacco ed alcolici
• Trattamento del diabete con dietoterapia,
  eventualmente associata a terapia antidiabetica
  orale (metformina, sulfaniluree, acarbose,
  tiazolidinedioni, GLP-1 R ag. o DPP4 in) e/o
  insulinica
• Correzione della dislipidemia con un regime
  alimentare ipolipidico, o con impiego di statine,
  fibrati, Omega 3 alte dosi
• Correzione dei disordini emocoagulativi con
  farmaci anticoagulanti e/o antitrombotici

23
Diabete Mellito e Macroangiopatia

• Strategie di prevenzione
• Monitoraggio periodico dellHbA1c e delle
  glicemie capillari
• Monitoraggio elettrocardiografico periodico
• In caso di segni ECG o sintomi sospetti per
  ischemia miocardica, esecuzione di ecodoppler
  cardiaco, ECG sotto sforzo o approfondimento
  cardiologico invasivo
• In caso di aritmie, monitoraggio ECG delle 24
  ore secondo holter

24
Diabete Mellito e Macroangiopatia

• Strategie di prevenzione
• Misurazione periodica della pressione arteriosa
  in caso di valori pressori alterati o di
  insufficiente risposta alla terapia
  antiipertensiva, monitoraggio pressorio delle 24
  ore mediante pressurimetro
• Esecuzione di ecodoppler carotideo-vertebrale,
  specie se coesiste dislipidemia
• Esecuzione di doppler arterioso degli arti
  nferiori, specie in presenza di segni e/o sintomi
  indicativi di arteriopatia obliterante

25
La Neuropatia DiabeticaE la più frequente ed
insidiosa complicanza cronica del DM

• Definizione
• Diabetic neuropathy is a descriptive term
  meaning a demonstrable disorder, either
  clinically evident or subclinical, that occurs in
  the setting of diabetes mellitus without other
  causes for peripheral neuropathy. The neuropathic
  disorder includes manifestations in the somatic
  and/or autonomic parts of the peripheral nervous
  system.

(Consensus Conference of San Antonio on diabetic
neuropathy, 1988)
26
Caratteri clinici

• Dolori acuti trafittivi e profondi ad arti
  inferiori
• Sindromi da intrappolamento agli arti superiori
  (STC)
• Ipoestesie, disestesie, ridotta sensibilità
  termo-dolorifica agli arti inferiori (piede
  diabetico)
• Ipotensione ortostatica, alterata FC,
  denervazione cardiaca, ischemie cardiache silenti
  (dead in bed syndrome)
• Deficit della vis, disfunzioni vescicali
• Alterara motilità gastro-esofagea (gastroparesi)
  e intestinale (incontinenza)
• Alterate risposte oculari alla luce

27
EpidemiologiaEstremamente variabile perchè solo
di recente sono state standardizzate le tecniche
di rilevazione

• Classificazione (da Dyck)
• Polineuropatia simmetrica distale (gt80)
• (sensitiva, motoria, mista, autonomica)
• Neuropatia simmetrica prossimale
• a) craniale
• b) truncale (radicolopatia)
• c) mononeuropatia o neuropatia dei plessi
• d) mononeuropatie multiple
• e) neuropatie da intrappolamento (STC)
• Neuropatia asimmetrica

28
Patogenesi

• Eccesso di sorbitolo (via dei polioli)
• Deficit di mioinositolo e della pompa ATP- asi
  Na/K con ridotti trasporti assonali
• Glicazione di proteine substrato (mielina)
• Macroangiopatia (vasa nervorum) ischemie
• Ridotto trasporto assonale di NGF
• Danni assonali da autoimmunità

29
Diagnostica

• Anamnesi
• Misurazione della sensibilità pallestesica
  (diapason e/o biotesiometro)
• Misurazione sensibilità tattile (monofilamento)
• Misurazione sensibilità termica
• Valutazione riflessi rotuleo e achilleo
• EMG/ENG arti superiori-inferiori
• Tests autonomici postural hypotension test, deep
  breathing, lying-to-standing, standing-to-lying,
  manovra di Valsalva, hand-grip sustained test
• Misurazione intervallo QT in ECG a riposo
• Analisi spettrale della variazione di FC (Heart
  Rate Variability HRV) su ECG a riposo o su ECG
  Holter

30
ND terapia

• FANS e antidolorifici
• Acido alfa-lipoico
• Gabapentin
• Carbamazepina
• Capsaicina
• Inibitori di aldoso-reduttasi (Tolrestat
  derivati) (?)
• NGF ricombinante (?)
• Migliorare il controllo glicemico

31
Nefropatia diabetica

• Diagnosi e follow-up Parametri funzionalità
  renale, microalbuminuria e proterinuria, PA,
  ecografia renale
• Evoluzione
• - Assenza di nefropatia
• - Iperfiltrazione con assenza di microalbuminuria
• - Microalbuminuria con PA normale
• - Microalbuminuria con PA alterata
• - Proteinuria con PA alterata
• - Insufficienza renale end-stage

32
Nefropatia Diabetica
Classificazione clinica (Mogensen)

• 1 STADIO ipertrofia, iperfunzione renale
• Aumento della Creatinina Clearance
• Aumento del volume renale

33
Nefropatia Diabetica
Classificazione clinica (Mogensen)

• 2 STADIO danno anatomico glomerulare
• Membrana basale ispessita
• Filtrato glomerulare aumentato
• Microalbuminuria (20-200 ug/min)

Può durare tutta la vita
34
Nefropatia Diabetica
Classificazione clinica (Mogensen)

• 3 STADIO Nefropatia Diabetica incipiente
• Filtrato normale
• Macroalbuminuria
• Aumento della PA

Può durare diversi anni
35
Nefropatia Diabetica
Classificazione clinica (Mogensen)

• 4 STADIO Nefropatia Diabetica conclamata
• Filtrato glomerulare ridotto
• Macroalbuminuria
• Ipertensione

36
Nefropatia Diabetica
Classificazione clinica (Mogensen)

• 5 STADIO Insufficienza Renale Terminale
• Filtrato glomerulare lt 10 ml/min
• Glomerulosclerosi
• Riduzione della proteinuria
• Ipertensione

37

• Farmaci a disposizione
• Ace-inibitori
• Antagonisti recettore AT1 dellAngiotensina II
• Diuretici
• Beta-bloccanti
• Calcio-antagonisti
• Alfa-bloccanti

38

• Associazioni terapeutiche più indicate nel
  paziente diabetico
• ACE-Inibitori e/o
• Antagonisti AT1 dellAngiotensina II
• Alfa-litici
• Caantagonisti

39
Piede Diabetico

• Insieme di lesioni del piede la cui
• insorgenza è favorita dal Diabete
• Deformità osteoarticolari (neuropatia)
• Ulcere e gangrene (neuropatia e arteropatia)
• Infezioni fungine (disturbo metabolico)
• Infezioni batteriche complicanti le ulcere

40
Piede Diabetico
Classificazione delle ulcere

• Neuropatiche
• Arteriopatiche
• Miste

Lesame clinico e le indagini strumentali
consentono la diagnosi differenziale
41
Deficit erettile classificazione

• Vascolare
  (lesioni del microcircolo)
• Neurologico (neuropatia
  autonomica o somatica)
• Psicogeno
• Misto

42
Screening delle complicanze croniche del diabete
mellito

• Microalbuminuria notturna
• Creatininemia, Calcolo del filtrato glomerulare
  (CKD-EPI)
• Visita oculistica con esame del fundus
• Tests neurologici
• Elettromiografia arti inferiori
• Doppler arterioso arti inferiori
• Elettrocardiogramma

Una diagnosi precoce consente di evitare
molti degli effetti delle complicanze