RETINOPATIA DIABETICA

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Retinopatia diabetica

• La retinopatia diabetica è ancora oggi la
  principale causa di perdita del visus fino alla
  completa cecità nei pazienti con diabete mellito
  tipo 1 e tipo 2

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PREVALENZA DELLA RETINOPATIA RISPETTO ALLE ALTRE
COMPLICANZE DEL DIABETE
RETINOPATIA
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Garancini M. P., Il Diabete, 233-248, 1999
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RETINOPATIA DIABETICACLASSIFICAZIONE

• RETINOPATIA PRE-CLINICA
• (o funzionale)
• RETINOPATIA DIABETICA NON PROLIFERANTE
• (con o senza maculopatia)
• LIEVE
• MODERATA
• SEVERA (o preproliferante)
• RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERANTE
• (con o senza maculopatia)
• OFTALMOPATIA DIABETICA AVANZATA

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Fondo oculare normale
Vasi retinici
Macula
Papilla ottica
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MICROANEURISMI

• DILATAZIONI CAPILLARI SACCULARI O FUSIFORMI DI
  DIAMETRO TRA 12-100m CHE APPAIONO COME LESIONI
  ROSSE E PUNTIFORMI.
• TENDONO AD AGGREGARSI INTORNO ALLE AREE RETINICHE
  NON PERFUSE E ISCHEMICHE PER LOCCLUSIONE
  CAPILLARE.
• ALLOFTALMOSCOPIA SONO VISIBILI SOLO
  MICROANEURISMI OLTRE 30m, QUELLI PIU PICCOLI
  SONO VISIBILI SOLO ALLA FLUORANGIOGRAFIA

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MICROANEURISMI
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ESSUDATI DURI PUNTIFORMI
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ESSUDATI DURI CONFLUENTI A PLACCHE
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ESSUDATI DURI DISPOSTI A CIRCINNATA
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ESSUDATI COTONOSI
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EMORRAGIE RETINICHE

• STRAVASO DI SANGUE DA CAPILLARI E VASI RETINICI
• PUNTIFORMI O A CHIAZZA
• EMORRAGIE PROFONDE DI ASPETTO ROTONDEGGIANTE CHE
  INTERESSANO LO STRATO PLESSIFORME INTERNO,
  POSSONO ESSERE PICCOLE (PUNTIFORMI) O AMPIE (A
  CHIAZZA).
• A FIAMMA
• EMORRAGIE SUPERFICIALI CON ASPETTO A FIAMMA CHE
  INTERESSANO LO STRATO DELLE FIBRE NERVOSE.
• PRE-RETINICHE O A BARCA
• EMORRAGIE VOLUMINOSE DOVUTE ALLA ROTTURA DEI
  NEOVASI CHE SI DISPONGONO FRA RETINA E VITREO AL
  DI SOTTO DELLA MEMBRANA LIMITANTE INTERNA CHE
  SEPARA APPUNTO LA RETINA DAL VITREO. TENDONO AD
  ASSUMERE UN ASPETTO A BARCA.
• VITREALI
• EMORRAGIE CHE SI LOCALIZZANO NEL GEL VITREALE.

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EMORRAGIE PUNTIFORMI E A CHIAZZA
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EMORRAGIE A FIAMMA
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NEOVASCOLARIZZAZIONI

• CAPILLARI DI NUOVA FORMAZIONE CHE FORMANO
  GOMITOLI EANSE RICCAMENTE ANASTOMIZZATE FRA LORO
  E DALLASPETTO TORTUOSO.
• PRESENTANO FACILE TENDENZA AL SANGUINAMENTO(EMORR
  AGIE PRE-RETINICHE E VITREALI) IN QUANTO
  FORMATIDA UN MONOSTRATO DI CELLULE ENDOTELIALI
  CHE POGGIANO SU UNA SOTTILE MEMBRANA BASALE.
• I NEOVASI SI LOCALIZZANO INIZIALMENTE A LIVELLO
  DELLAPAPILLA OTTICA E ALLA PERIFERIA DELLA
  RETINA,COINVOLGENDO IN UN SECONDO TEMPO ANCHE LA
  MACULA.

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NEOVASCOLARIZZAZIONI PAPILLARI
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NEOVASCOLARIZZAZIONI RETINICHE
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RUBEOSI DELLIRIDE

• NEOVASCOLARIZZAZIONI CHE INVADONO LA
  CAMERAANTERIORE DELLOCCHIO E COINVOLGONO IL
  VITREO.
• LA RUBEOSI E RESPONSABILE DEL GLAUCOMANEOVASCOLA
  RE, DI EMORRAGIE DELLA CAMERAANTERIORE ED
  EVOLUZIONE VERSO LA CECITA.

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• RUBEOSI DELLIRIDE

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DISTACCO DI RETINA
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LA MACULOPATIA DIABETICA

• E CARATTERZZATA DALLA PRESENZA DI EDEMA,
  MICROANEURISMI, EMORRAGIE, ESSUDATI DURI O AREE
  ISCHEMICHE NELLA REGIONE MACULARE
• COLPISCE SOPRATTUTTO I DIABETICI DI TIPO 2
• IL TRATTAMENTO LASER E MENO EFFICACE
• E LA CAUSA PIU FREQUENTE DI IPOVISIONE E
  CECITA DA DIABETE

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LA RETINOPATIA DIABETICAFATTORI DI RISCHIO
IPOTIZZATI

• FATTORI NON MODIFICABILI
• FATTORI GENETICI
• DURATA DEL DIABETE
• ETA AVANZATA
• SESSO MASCHILE
• FATTORI MODIFICABILI
• SCARSO CONTROLLO METABOLICO
• IPERTENSIONE ARTERIOSA
• GRAVIDANZA
• NEFROPATIA DIABETICA
• ALTERAZIONI COAGULATIVE
• ANEMIA
• FUMO, DISLIPIDEMIA

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DIAGNOSTICA OFTALMOLOGICA (I)

• OFTALMOSCOPIA DIRETTA IN MIDRIASI E/O
  BIO-MICROSCOPIA CON LAMPADA A FESSURA
• INDAGINE POCO COSTOSA, VA ESEGUITA
  PERIODICAMENTE ANCHE IN CASO DI NORMALE ACUITA
  VISIVA, VA ESEGUITA IN MIDRIASI
• RETINOGRAFIA A COLORI
• PIU COSTOSA, MA CONSENTE DI REGISTRARE I
  RILIEVI PATOLOGICI E DI ARCHIVIARE I DATI PER IL
  FOLLOW-UP
• FLUORANGIOGRAFIA
• E IN GRADO DI EVIDENZIARE MEGLIO LA TIPOLOGIA
  ED ESTENSIONE DELLE LESIONI OCULARI QUALI EDEMI,
  AREE ISCHEMICHE E NEOVASCOLARIZZAZIONI
• ANALISI COMPUTERIZZATA DELLO SPESSORE RETINICO
  (RTA)
• NEI CASI DI EDEMA RETINICO E IN GRADO DI
  FORNIRE INFORMAZIONI SULLO SPESSORE RETINICO
• OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY (OCT)
• NEI CASI DI EDEMA RETINICO E IN GRADO DI
  FORNIRE INFORMAZIONI SULLO SPESSORE RETINICO

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Screening della Retinopatia

• Diabete tipo 1
• Dopo 4-5 anni dalla diagnosi
• Se retinopatia assente almeno ogni 2 anni
• In presenza di retinopatia lieve o moderata ogni
  6-8 mesi
• In presenza di retinopatia avanzata a giudizio
  delloculista

• Diabete tipo 2
• Alla diagnosi
• Se retinopatia assente almeno ogni 2 anni
• In presenza di retinopatia lieve o moderata ogni
  6-8 mesi
• In presenza di retinopatia avanzata a giudizio
  delloculista

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TERAPIA OBIETTIVI GLICEMICI

• GLI OBIETTIVI GLICEMICI DA PERSEGUIRE NEL
  PAZIENTE DIABETICO SONO I SEGUENTI
• GLICEMIA A DIGIUNO lt 110 mg/dl
• GLICEMIA 2 ORE DOPO I PASTI lt 160 mg/dl
• EMOGLOBINA GLICATA lt 7

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LA TERAPIA OBIETTIVI PRESSORI

• LE LINEE GUIDA DEL WHO (World Health
  Organization) E DEL IHS (International Society of
  Hypertension) (J Hypertens 1999) CONSIGLIANO COME
  OBIETTIVO TERAPEUTICO
• PRESSIONE ARTERIOSA lt 130-85mmHg

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UKPDS CONCLUSIONI
LO STRETTO CONTROLLO GLICEMICO (HBA1C 7.0 VS
7.9) RIDUCE IL RISCHIO DI QUALSIASI
ENDPOINT CORRELATO AL DIABETE 12 P0.030
ENDPOINT MICROVASCOLARI 25 P0.010
INFARTO DEL MIOCARDIO 16 p0.052
LO STRETTO CONTROLLO PRESSORIO
(144/82 VS 154/87 MMHG) RIDUCE IL RISCHIO DI
QUALSIASI ENDPOINT CORRELATO AL
DIABETE 24 P0.005 ENDPOINT
MICROVASCOLARI 37 P0.009
ICTUS 44 P0.013
RETINOPATIA 21
RETINOPATIA 34
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• RETINOPATIA PROLIFERANTE E TRATTAMENTO LASER
• QUANDO E INDICATA LA FOTOCOAGULAZIONE
  PANRETINICA ?
• NEI CASI DI RETINOPATIA PROLIFERANTE AD ALTO
  RISCHIO (NEOVASI FLORIDI gt1/3 DELLAREA PAPILLARE
  E/O EMORRAGIE PRE-RETINICHE).
• NEI CASI DI RETINOPATIA PROLIFERANTE NON AD ALTO
  RISCHIO (NEOVASI lt1/3 DELLAREA PAPILLARE)
• NEI CASI DI RETINOPATIA PRE-PROLIFERANTE
• VA ESEGUITA SE VI SONO PROBLEMI LOGISTICI O
  SCARSA COLLABORAZIONE DEL PAZIENTE

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RETINOPATIA TRATTAMENTO LASER
FAG PRIMA E DOPO FOTOCOAGULAZIONE PANRETINICA