Hemodin

1

• Hemodinâmica na Doença Coronariana Estável
• Márcio Alves de Urzêda, MD, MSc

2
Síndrome Isquêmica Estável

• No Brasil, de acordo com os dados do SUS, as
  doenças do aparelho circulatório são responsáveis
  por cerca de 28,12 de todas as causas de morte.
• As doenças isquêmicas são responsáveis pela
  segunda maior causa de morte das doenças do
  aparelho circulatório, só perdendo para as
  doenças cerebrovasculares.
• Muitos pacientes ficam temporária ou
  permanentemente afastados de suas atividades
  profissionais e sociais.
• No estudo BARI foi verificado que cerca de 30
  dos pacientes nunca mais voltaram ao trabalho
  após a revascularização miocárdica. Cerca de 15 a
  20 acharam que a saúde estava ruim ou sofrível
  apesar da revascularização.
• Admite-se que cerca 6,8 milhões de americanos
  apresentariam angina de peito.

3
Isquemia Miocárdica
Mecanismo Fisiopatológico Básico Desequilíbrio
oferta / consumo de O2
? Consumo de O2
? Oferta de O2

• Atividade física
• ou mental
• Trabalho cardíaco

• Fluxo coronário

aterosclerose obstrução fixa
FC
Tensão parietal
contratilidade
vasomotricidade obstrução dinâmica
4
Causas de angina de peito (isquemia miocárdica)
Lesão de DA

• Obstrução significativa (gt70) de 1 ou mais
  artérias coronárias (aterosclerose)
• Miocardiopatia hipertrófica
• HAS não controlada
• Miocardiopatia dilatada
• Doença orovalvar (estenose ou insuficiência
  aórtica)
• Disfunção endotelial e espasmo coronariano
• Síndrome X
• Outras (anomalias coronarianas, etc.)

Outras causas de dor ou desconforto torácico
podem originar-se na aorta (dissecção),
pericárdio, pleura, caixa torácica, esôfago,
coluna cérvico-torácica, alterações
psiquiátricas, etc.
5
Classificação Funcional da Angina Estável de
acordo com a Sociedade Canadense de Cardiologia

• Classe I
• Atividades físicas habituais não causam sintomas,
  tais como, caminhar, subir escadas, etc. angina
  ocorreria aos esforços extremos, rápidos ou
  prolongados no trabalho ou recreação.
  Corresponderia a fazer esforços equivalentes a 7
  METS ou mais.
• Classe II
• Ligeira limitação da atividade física. Angina
  ocorreria caminhar ou subir escadas rapidamente,
  subir morros, caminhar ou subir escadas após as
  refeições ou no frio ou contra o vento ou sob
  estresse emocional. Angina que ocorre ao caminhar
  mais de 2 quarteirões no plano ou subir mais de 1
  andar no passo normal e em condições normais.
  Corresponderia a fazer esforços equivalentes a 5
  METS
• Classe III
• Acentuada limitação da atividade física. Angina
  ocorre ao caminhar 1 ou 2 quarteirões no plano e
  subir 1 lance de escadas no passo normal e em
  condições normais. Corresponderia a fazer
  esforços equivalentes a 2 METS
• Classe IV
• Incapacidade para exercer qualquer atividade
  física sem desconforto. Angina pode ocorrer em
  repouso

6
Diagnóstico

• Sintomas
• Dor no peito
• Equivalente anginoso
• Sinais
• Doença vascular periférica (diferença na PA
  braço/perna)
• Alterações no ECG em repouso isquemia
  sub-epicárdica ou sub-endocárdica, alterações da
  repolarização, sinais de necrose
• Alterações na contração segmentar do VE ao ECO

7
Angina estável características -

• Angina típica (1) dor ou desconforto
  retroesternal, na mandíbula, ombro, membros
  superiores ou dorso, em aperto, opressão, em peso
  ou sufocante, com duração de minutos, (2)
  provocada pelo exercício físico ou estresse
  emocional, (3) que é aliviada pelo repouso ou uso
  de nitroglicerina.
• Angina atípica é aquela que apresenta duas das
  características das descritas acima
• Dor não anginosa quando apresenta uma ou
  nenhuma dessas características.

8
Probabilidade de DAC de acordo com o sexo, idade,
tipo de dor e fatores de risco () banco de
dados da U. Duke
dor não anginosa angina atípica angina típica
homens mulheres homens mulheres homens mulheres
35 anos 3 35 1 19 8 59 2 39 30 88 10 78
45 anos 9 47 2 22 21 70 5 43 51 92 20 79
55 anos 23 59 4 25 45 79 10 - 47 80 95 38 82
65 anos 49 - 69 9 - 29 71 - 86 20 - 51 93 - 97 56 - 84
() na segunda coluna estão representadas as
porcentagens dos pacientes com fatores de risco
diabetes, tabagismo corrente (gt15 maços/ano) e
dislipidemia. Havendo alterações no ECG (alt ST.T
ou ondas Q patológicas), a probabilidade aumenta
ainda mais.
9
Critérios Diagnósticos exames complementares
?
anatômicos
fisiológicos
TE Eco estresse físico ou farmacológico CM
estresse físico ou farmacológico RSM estresse
farmacológico PET Fluxo e Gradiente Intravascular
Coronariografia TC ultra-rápida TCEE Angio-RSM USI
V
10
Grau de obstrução coronária antes do IAM
Obstrução gt70
Obstrução lt 50
Obstrução 50 a 70
11
Sensibilidade e Especificidade dos testes não
invasivos em detectar a DAC
Teste S E n de estudos n de
pac
TE 68 77 132
24.074 Cintilografia Plana 79
73 6 510
(70-94) (43-97) Spect
88 77 8 628
(73-98) (53-96)
Eco/estress 76 85
10 1.174 (40-100)
(80-95)
S sensibilidade E especificidade
N.Engl.J.Med.2001344 1840-45
12

• Testes de Imagem
• Vantagens
• Maior sensibilidade e especificidade
• Localizam os defeitos de perfusão e contração dos
  segmentos miocárdicos
• Avaliam a função ventricular em repouso e sob
  estresse
• Determinam a gravidade da isquemia
• Podem ser realizados em 100 dos casos (CM)
• Desvantagens
• Menor disponibilidade
• Maiores custos

13
EXAMES COMPLEMENTARES

• INDICADORES DE ALTO RISCO EM EXAMES NÃO
  INVASIVOS
• TE
• DEPRESSÃO DE ST 2MM
• DEPRESSÃO ST 1MM NO 1º ESTÁGIO
• DEPRESSÃO ST C/DURAÇÃO gt 5MIN RECUP
• CARGA MÁX ATINGIDAlt 4 METS
• RESPOSTA PA ANORMAL E ARRITMIAS VENTRICULARES
• CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA
• MÚLTIPLOS DEFEITOS REVERSÍVEIS DE PERFUSÃO
• DEFEITOS EXTENSOS ESTRESSE-INDUZIDOS
• DISFUNÇÃO VE
• ECO DE ESTRESSE
• MÚLTIPLAS ALTERAÇÕES REVERSÍVEIS CONTRATILIDADE
• DISFUNÇÃO SISTÓLICA EM REPOUSO
• DISFUNÇÃO GRAVE VE (FElt35) ESTRESSE-INDUZIDA.

14
Algoritmo Diagnóstico
DOR NO PEITO
CONTRA-INDICAÇÃO AO TESTE DE ESFORÇO ()
NÃO
SIM
TE
ECO/CM SOB ESTRESSE
RISCO INTERMEDIÁRIO
RISCO BAIXO
RISCO ALTO
RISCO INTERMEDIÁRIO
RISCO BAIXO
RISCO ALTO
PREVENÇÃO TRATAMENTO
TESTE DE IMAGEM
PREVENÇÃO TRATAMENTO
CORONARIOGRAFIA
PREVENÇÃO TRATAMENTO CORONARIOGRAFIA
BRE ou ritmo de marcapasso
15
Medicina Nuclear
Teste Normal
Areas Isquêmicas
Teste Anormal
Reperfusão após repouso
16
Indicações de Cineangiocoronariografia

• Pacientes recuperados de morte súbita   I B
• Contra-indicação ou impossibilidade para
  realização de teste diagnóstico não-invasivo
  (Pneumopatas crônicos, deficientes físicos,
  alergia a drogas, obesidade mórbida) IIa C
• Teste diagnóstico não-invasivo anormal, mas que
  ainda não permite diagnóstico de certeza de
  doença arterial coronária   IIa C
• Indicação direta (sem necessidade de exames
  não-invasivos) em indivíduos sintomáticos, que
  exerçam atividades de risco Pilotos, motoristas,
  bombeiros IIa C

17
Indicações de Cineangiocoronariografia

• Indicação direta (sem necessidade de exames
  não-invasivos) em pacientes sintomáticos, nos
  quais seja grande a probabilidade de doença
  obstrutiva grave Paciente do sexo masculino,
  acima dos 60 anos, com angina típica
  pré-operatório de cirurgia vascular de grande
  porte IIa C
• Necessidade de realização de testes provocativos
  Suspeita de espasmo coronário IIa C Paciente com
  internações Crecorrentes por dor precordial, nos
  quais é necessário diagnóstico definitivo   IIb C

18
Indicações de Cineangiocoronariografia

• Angina incapacitante (classes III ou IV da CCS),
  apesar de terapêutica otimizada   I B
• Independentemente do grau da angina, se a
  estratificação por exames não-invasivos sugerir
  alto risco FE inferior a 0,35 (em repouso ou ao
  esforço) IB
• escore de Duke ao teste de esforço menor ou igual
  a -11
• arritmia ventricular grave   I B
• Pacientes com angina associada a sintomas e
  sinais de insuficiência cardíaca congestiva   I C
  
• Pacientes com disfunção ventricular esquerda
  (fração de ejeção lt 0,45), com angina classe I ou
  II da CCS, com isquemia demonstrada IC

19
Indicações de Cineangiocoronariografia

• Pacientes sintomáticos que serão submetidos a
  procedimento cirúrgico vascular de grande porte
  ou que já se submeteram a angioplastia ou
  revascularização IIa
• correção de aneurisma aórtico,
• bypass femoral ou cirurgia de carótida
• angioplastia coronária prévia
• bypass coronário prévio

20
Tratamento
21
Doença Coronariana Estável- objetivos da
terapêutica -

• Redução da carga isquêmica (melhora da qualidade
  de vida)
• Prolongamento da expectativa de vida
• Manter a estabilidade da placa ateros- clerótica
  e evitar a progressão da aterosclerose

22
Isquemia Miocárdicatratamento
Redução da carga isquêmica restabelecer equilíbrio
oferta / consumo de O2
? Consumo de O2
? Oferta de O2
Drogas anti-isquêmicas Angioplastia c/ ou s/
Stent Cirurgia de revascularização
Drogas anti-isquêmicas . Betabloqueadores .
Nitratos . Antagonistas do Ca
23
Doença Arterial Coronariana Crônica - melhora da
angina -

• No estudo RITA 2, o grau da angina antes do
  procedimento influiu na remissão do quadro no
  seguimento de 6 meses.
• Angina(basal) (após) ATC Clínico
• CF 0 ou 1 c/angina 13,8 17,4
• CF 2 c/angina 20,6 42,4
• CF 3 ou 4 c/angina 36,5 57,8
• Angina(CF 1 ou 2) em 12 meses CRM ATC TCL p
• MASS II 14 21 54 lt.00001
• ARTS 10,5 21,1 ------ lt.001
• BARI(em 5 anos) 14 22 ------ lt.01
• MASS I(em 5 anos) 30 35 75 lt.01

24
Doença Coronariana Estável- objetivos da
terapêutica -

• Manter a estabilidade da placa aterosclerótica e
  evitar a progressão da aterosclerose
• Correção dos fatores de risco
• Mudança de hábitos de vida, especialmente
  incrementar atividades físicas
• Antiagregantes plaquetários, IECA (?),
  hipolipemiantes, especialmente, estatinas

25
Doença arterial coronariana crônica- conduta -
Sob medicação
AE CF I ou II
AE CF III ou IV
Independente da função do VE
Função do VE normal
Disfunção do VE
Dependendo do estilo de vida
revascularização
Medicação betabloqueador, nitrato oral,
IECA, anti-agregante, antagonista do Ca, estatina
Tratamento clínico
26
Redução do risco cardiovascular com terapêutica
antigregante plaquetária na DAC
27
Progressão da aterosclerose em 52 pacientes (32
do total) que aceitaram nova coronariografia,
realizada em média 4 anos após a primeira
(n163)(Heub W e col. Am J Cardiol 198963155-9)

• Progressão ocorreu em 60 dos vasos, não sendo
  diferente na DA (50), CD (66) ou CX (68).
• Aparecimento de novas lesões, em vasos
  previamente normais, ocorreu em 57 (12/21)
• Acentuação de obstruções prévias ocorreu em 60
  (63/102)
• Novas oclusões em 12 (15/123)

28
Relação entre o LDLc e alterações anuais na placa
aterosclerótica (Birgelen e col. Circulation
20031082757-62)
29
Metaanálise de 29 estudos randomizados (Ann
Intern Med 2003138777)
ATC
STENT
OR (IC 95)
Reestenose angiográfica 1089/2731
742/2740 0,52 (0,37 - 0,69) (40)
(27) Morte/IAM 279/5190
229/4727 0,90 (0,72 - 1,11
0,05 0,1 1,0 5,0
STENT melhor ATC melhor
30
Angioplastia versus Tratamento médico na angina
estável e DAC retirado dos estudos randomizados
(Boden W. JACC 2004431752-4)
Desfecho razão de risco(IC 95) Angina 0,70 (0
,50 a 0,98) IAM fatal e ñ fatal 1,42 (0,90 a
2,25) Morte 1,32 (0,65 a 2,70) ATC 1,29 (0,7
1 a 3,36) CRVM 1,59 (1,09 a 2,32)
0,4 0,6 0,8 1,0 2,0
3,0
ATC melhor T médico melhor
31
ATC vs CRVMrepetição de revascularização
TCTMD - 2004

BARI ARTS BARI CYPHER/TAXUS
32
Problemas ligados aos SLD

• Segurança (probabilidade de trombose tardia)
• Uso dos antiagregantes por longos períodos
• Hipersensibilidade ao polímero
• Limitações
• No estudo RESEARCH em cerca de 28 dos casos os
  stents não foram implantados por incapacidade
  técnica (a maioria por conta da anatomia)
• poucos estudos envolvendo lesões multiarteriais
• Custos
• Nos EUA custam aproximadamente 2.900 dólares, na
  Europa 2000 Euros e no Brasil entre 8 e 16.000
  Reais

33
Quando indicar SLD nos pacientes com DAC
multiarterial nos dias atuais?

• Nos pacientes com maior risco de reestenose
• diabéticos (insulino-dependentes), renais
  crô-nicos
• alto risco cirúrgico (com LTCE não protegida)
• nas lesões com maior risco de re-estenose
• lesões ostiais, vasos pequenos, lesões longas,
  lesões em bifurcações, etc.
• nas lesões proximais de DA com grande área de
  miocárdio sob risco
• no IAM

34
Doença arterial coronariana crônica- indicações
de revascularização(AHA/ACC) -
Classe I nível de evidência 1 - CRM para
lesão do tronco da coronária esquerda ( A ) 2
- CRM para lesão de 3 v com disfunção do VE
(FElt50) ( A ) 3 - CRM para lesão de 2v e DA
px, FElt50 ou isquemia em TNIV ( A ) 4 - ATC para
lesão de 2 ou 3v, DA px, FE nl e sem DM tratado (
B ) 5 - ATC ou CRM para 1 ou 2v, s/ DA px, grande
área viável e risco alto por TNIV ( B ) 6
- CRM para 1 ou 2v, s/ DA px, que sobrevivem a
morte súbita ou TV sustentada ( C ) 7 - em
ATC, CRM prévias ou ATC para reestenose associada
a grande área de miocárdio viável ou risco alto
por TNIV ( C ) 8 - ATC ou CRM para falha no
tratamento clínico e tem risco aceitável para a
revascularização ( B )
35
Doença arterial coronariana crônica- indicações
de revascularização(AHA/ACC) -
Classe II a 1 - CRM repetida para pacientes com
múltiplas obstruções de safena, especialmente
quando a DA está envolvida. Seria apropriado usar
a ATC para obstruções focais da safena em
candidatos ruins para CRM ( C ) 2 - ATC ou CRM
para 1 ou 2v, s/ DA px, mas com área moderada de
miocárdio viável e isquemia em TNIV ( B ) 3 - ATC
ou CRM para 1v com DA px ( B ) Classe II b 1 -
comparada com CRM, ATC para 2 ou 3v, com DA px, e
anatomia favorável para ATC e com DM tratada ou
função anormal (B) 2 - ATC ou CRM para 1 ou 2v
s/ DA px, mas com área de miocárdio sob risco
moderada e isquemia em TNIV ( C ) 3 - ATC para 1
ou 2v, s/ DA px, que sobrevivem a morte súbita ou
TV sustentada ( C )
36
Doença arterial coronariana crônica- indicações
de revascularização(AHA/ACC) -
Classe III 1 - ATC ou CRM para 1 ou 2v, s/ DA px,
com sintomas leves incompatíveis com isquemia
miocárdica, sem tratamento clínico adequado e com
pequena área de miocárdio viável ou sem isquemia
demonstrável em TNIV ( C ) 2 - ATC ou CRM para
DAC limítrofe(50 a 60) e sem isquemia em
TNIV ( C ) 3 - ATC ou CRM para DAC
insignificante (obstrução lt 50) ( C ) 4 -
ATC para lesão do tronco que são candidatos
para CRM ( B )
37
Doença arterial coronariana crônica- conduta -
LTCE(gt50)
3v e DApx
1 ou 2v
3v e DA ñpx
S/DISF
C/DISF
C/DISF
S/DISF
C/DISF
S/DISF
DM()
DApx
DAñpx
ATC
TCL
ATC
TCL
ATC()
CRM
ATC
TCL
CRM
CRM
() no TCE protegido ou condições especiais
atc com stent recoberto
38
Padrão circadiano da isquemia miocárdica
silenciosa (número de episódios)
no
hora do dia
39
Estimativa da probabilidade de DAC significativa

• Caracterização do risco
• baixo - entre 10 e 20
• médio - 10/20 e 80/90
• alto - gt 80/90

40
Doença Coronariana Estável- opções terapêuticas
-

• Tratamento farmacológico (clínico)
• Betabloqueadores, antagonistas do cálcio,
  nitratos, antiagregantes plaquetários, inibidores
  da ECA, estatinas
• Revascularização percutânea
• Angioplastia com balão
• Implante de stent intraluminal (recoberto e não
  recoberto)
• Aterotomia
• Revascularização cirúrgica
• Enxertos arteriais (artéria torácica interna
  esquerda e/ou direita, radiais, gastroepiplóica,
  epigástrica, hipogástrica)
• Enxertos venosos (veias safenas)

41
Fisiopatologia da isquemia miocárdica
variável Fluxo de reserva alto
variável Fluxo de reserva baixo
Fixa Fluxo de reserva alto
42
Aspirin and anti-anginals Beta blocker and blood
pressure Cholesterol and cigarettes Diet and
diabetes Education and exercise
43
Prognóstico da DAC estável
mortalidade em 6 meses
FE ()
Estimativa do risco de morte cardíaca e IAM de
acordo com os resultados da CM de perfusão
(Hachamovitch e colab. Circulation
199807535-543)
Escore de Duke Teste de Esforço- mortalidade
anual -
Risco do total mortalidade Baixo (5
ou gt4) 62 0,25 Médio (-10 a 4) 24
1,25 Alto (lt -10) 4 5,0
44
Doença Arterial Coronariana Crônicasobrevida de
acordo com a gravidade anatômica
Sobrevida em pacientes que recusaram a cirurgia
de revascularização (Heub W e col. Am J Cardiol
198963155-9)
45
Estimativa do Risco de Eventos

• Função ventricular esquerda
• Presença e gravidade da isquemia miocárdica
• Extensão e gravidade das obstruções arteriais
  coronarianas
• Presença de placas vulneráveis

46
Sobrevivência de acordo com FEestudo CASS
Circulation 1994902645-57
47
Intervenção Coronária Percutânea (ICP) na Angina
Estável
1)Angina limitante (inaceitável para o paciente),
a despeito de tratamento medicamentoso
otimizado 2)Pacientes uni ou multiarteriais 3)An
atomia favorável à ICP 4)Baixo risco de
complicações
48
Intervenção Coronária Percutânea na Angina Estável