Trattamento del dolore in emergenza

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Trattamento del dolore in emergenza
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BACKGROUND

• Il dolore acuto è il principale sintomo di
  presentazione in pronto soccorso (58 72 nelle
  varie casistiche)
• Molti studi riportano nei setting di
  emergenza-urgenza un elevata prevalenza della
  oligoanalgesia, definita come insufficiente
  riconoscimento e/o trattamento del dolore.

Wilson 1989, Selbst 1990, Lewis 19994, Wendel
2001, Stalnikowicz 2005
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OLIGOANALGESIA quali cause?

• Ostacoli strutturali/organizzativi
• Preoccupazione di mascherare i sintomi
• Sottostima del dolore da parte del medico
  (mancanza di un sistema di misurazione validato)
• Focalizzazione sulla diagnosi

Inadeguato trattamento
Melzack 1982, Ducharme 1995, Todd 2002,
Stalnikowicz 2005
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PRINCIPALI PROBLEMATICHE

• Il dolore non viene misurato
• Scarsa percentuale di pazienti riceve una terapia
  antalgica
• I tempi di trattamento sono molto lunghi
• Riluttanza alluso degli oppiacei (abuso di FANS)
• Assenza di un piano terapeutico per il
  trattamento del dolore

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Oligoanalgesia in PS
Indicatori Dolore severo Dolore moderato
Pazienti che ricevono una misurazione verbale del dolore 100 100
Pazienti che ricevono una misurazione documentata con scala validata 32 11
Pz che ricevono una terapia antalgica 33,8 18,9
Pz che ricevono una rivalutazione dopo il trattamento 16 0
Pz che ricevono una prescrizione di analgesici alla dimissione 59,4 63,5


Evidence Agosto 2012 Volume 4 Issue 4 e1000013
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Latenza Triage - Analgesia
Pennacchio-Summa-Autilio 2012, Burattin-Tonni-Poli
2006
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Gestione del dolore nel dipartimento di emergenza
Emergency care journal-organizzazione,clinica,rice
rca Anno II Numero II- Aprile 2006
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Cosa dicono i dati

• Assenza di indagini conoscitive sistematiche su
  tutto il territorio in letteratura
• Solo Audit retrospettivi di singole realtà

Un indagine SIMEU di prossima pubblicazione ha
individuato lindice medio dimpiego di oppiacei
iniettabili in Pronto Soccorso in ITALIA, che è
poco superiore al valore di 0,9 fiale ogni 100
Accessi (oscilla da 4 fiale / 100 accessi a 0.01
fiale /100 Accessi).
Scarsa propensione allutilizzo di oppiacei
legata ad una scarsa conoscenza degli studi di
safety dellimpiego di farmaci oppiacei rispetto
allutilizzo dei FANS
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Possibili soluzioni al problema

• Superare gli ostacoli cognitivi, culturali e
  psicologici
• Produrre percorsi assistenziali per la diagnosi e
  il trattamento del dolore acuto in emergenza

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PAZIENTE ADULTO NON IN TERAPIA ANTALGICA
VALUTAZIONE DOLORE CON SCALA NRS
NRS 4
I SCELTA PARACETAMOLO 1 gr ev in 15-30 min II
SCELTA FANS (Ketorolac 30 mg ev o im)
dopo 15 min rivalutazione dolore
NRS lt 4
NRS 4
OK
TRAMADOLO 100 mg in SF 100 ml ev in 15-30 min o
20-40 gtt per os
dopo 15-30 min rivalutazione dolore
NRS lt 4
NRS 4
OK
MORFINA 5 mg ev o 10 mg sc
NRS 4
NRS lt 4
OK
MORFINA 2 mg ev o 5 mg sc da ripetere
rispettivamente ogni 10/30 fino a NRS lt 4
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PAZIENTE ADULTO IN TERAPIA CRONICA CON OPPIOIDI
NO
dopo 15 min
HA ASSUNTO TERAPIA ?
SOMMINISTRA
RIVALUTA
SI
SI
NO
SOMMINISTRA E RIVALUTA DOPO 15-30 min
HA UNA DOSE SOCCORSO ?
LHA SOMMINISTRATA?
SI
NO
I SCELTA PARACETAMOLO 1 gr ev in 15-30 min II
SCELTA FANS (Ketorolac 30 mg ev o im)
NO
NRS 7
STA ASSUMENDO FANS?
dopo 15-30 min rivalutazione dolore
SI
NRS lt 4
NRS 4
OK
MORFINA 2 mg ev o 5 mg sc da ripetere
rispettivamente ogni 10/30 fino a NRS lt 4
NRS 8
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CASO CLINICO N 1

• Paziente di aa 39
• Numerosi accessi al PS per dolore intercostale sx
  di NRS 9-10
• Consulenza Cardiologica con test ergometrico
  risultato negativo
• Rx negativo per patologie ossee
• TC Dorsalesinostosi vertebrale sx tra D6-D7 con
  interessamento dellarco post.VI costa

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CASO CLINICO N 1

• Ha effettuato terapia con Fans e Cortisonici
  senza esito
• Dolore neuropaticopresenza di iperalgesia e
  allodinia in regione medio-costale dal dorso alla
  regione anteriore sx
• Effettuata Terapia con Tramadolo e.v. 100 mg ev

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CASO CLINICO N 2

• Donna di 35aa si reca in PS per dolore addominale
  acuto severo
• Anamnesi patologica remota negativa
• FC 110 bpm PA 130/70 mmHg SpO2 97
• Gravindex positivo
• ECO addome Versamento addominale
• Hb 9,2 gr/dl

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CASO CLINICO N 2

• Paziente trasferita in ginecologia
• Ecografia Gravidanza extrauterina
• 1 gr di PARACETAMOLO in Sala Operatoria
• MIGLIORAMENTO DEL DOLORE

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CASO CLINICO N 3

• Paziente di 40 aa ex tossicodipendente in terapia
  con metadone 80 mg/die arriva in PS per dolore
  addominale acuto. Il paziente si presenta
  estremamente agitato.
• Chiamato anestesista
  NRS 10
• Ketorolac 30 mg ev
• NRS 10
• Morfina 5 mg ev boli ripetuti fino a 100 mg
• Il paziente è finalmente collaborante
• Tac addome diagnosi di perforazione intestinale

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CASO CLINICO N 4

• uomo, anni 64, affetto da eteroplasia polmonare
  (microcitoma) con lesione ossea a carico di L2.
• Anamnesi Paziente coniugato, livello di
  scolarità licenza media, operaio, familiarità
  positiva per patologie cardiovascolari.Ipertensio
  ne arteriosa in terapia medica dislipidemia.

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CASO CLINICO N 4

• Il paziente chiama il 118 lamentando intense
  algie a carico del rachide lombare che
  impediscono i movimenti (NRS 7-8).
• Terapia antalgica impostata dal proprio medico
  curante morfina solfato 60 mg per os 2 volte al
  giorno associata a bromazepam 20 gocce 2 volte al
  giorno.

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CASO CLINICO N 4

• Ha assunto 60 mg di morfina 2 ore prima
• Fentanil transmucosale al bisogno
• Morfina 2 mg ev boli ripetuti fino a 20 mg
• Miglioramento del dolore

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GRAZIE!