Gecompliceerd Divertikellijden van het colon

1
Gecompliceerd Divertikellijden van het colon

• Theater
• De Veste
• Delft H.G. Gooszen

2
Operatieve Strategieën bij Acute Diverticulitis
3
De kernvraagPrimair Anastomosein Acute
Omstandigheden?
4
Acute omstandigheden

• Acuut ziek
• Koorts boven 380 C
• Leucos/CRP verhoogd
• locale prikkeling
• defense musculaire

5
De strategieën

• Drainage beschermend stoma
• Resectie / Hartmann
• Resectie, anastomose beschermend stoma
• Resectie met anastomose

6
Levels of Evidence simplified
niveau Therapie/preventie, aetiologie/interventie
I Systematic review, RCTs
II Cohort studies
III Case control studies
IV/V Case series, expert opinion
7
Dus

• Hartmann vs
• primaire naad
• RCT?

8
.van eigen bodem .
9
.van eigen bodem .
een potpourri van eigen bodem
10
.van eigen bodem .

• Prospectieve cohort als pilot voor RCT
  (BJS, 2002)
• Poging tot RCT
  Hartmann of primaire anastomose
• De RELAP trial (JAMA, 2007)
• 200 patiënten uit Rdam (Dig Surg, 2007)

11
.van eigen bodem .

• Prospectieve cohort als pilot voor RCT
  (BJS, 2002)
• Poging tot RCT
  Hartmann of primaire anastomose
• De RELAP trial (JAMA, 2007)
• 200 patiënten uit Rdam (Dig Surg, 2007)

12
Resection and primary anastomosis, no stoma

• 45 consecutive patients
• 4 centres
• inclusion acute complicated diverticular disease
• exclusion irradiation, incontinence
• APACHE, MPI, Hughes

13
Relatie tussen Complicaties en Indicatie
complicatie Obstructie (n8) Perforatie (n37)
mortaliteit 3 0
anastomose lekkage 3 1
reinterventie 4 4
Gooszen Gooszen, BJS 2001
14
Cohort Studies chirurgische therapie van acute
diverticulitis
No. Lekkage Compl. Mort.
Biondi BJS, 2000 77 3 31 5
Gooszen BJS 2001 45 9 42 7
15
.van eigen bodem .

• Prospectieve cohort als pilot voor RCT
  (BJS, 2002)
• Poging tot RCT
  Hartmann of primaire anastomose
• De RELAP trial (JAMA, 2007)
• 200 patiënten uit Rdam (Dig Surg, 2007)

16
RCTs bij Divertikelziekte

• Geen RCT
• chirurgie - geen behandeling
• chirurgie - medicamenteuze behandeling
• chirurgie open - laparoscopisch
• 2 RCTs vergelijking van verschillende types van
  operatie

Clin Evid 2005 Simpson Spiller 141-2
17
RCTs chirurgische therapie van diverticulitis
type Accrual (jaren) Aantal (n) Uitkomst
RCT 1 Hartmann of 3-stage 14 62 n.s.
RCT 2 Hartmann of 3-stage 14 105 n.s.
18
RCT 3 in Nederland acute gecompliceerde
diverticulitis

• 1997-2004
• RCT, 4 centra (n50, 23 H en 27 PA)
• Lekkage 14
• Mortaliteit 4.4 vs 11, (ns)
• Gestopt wegens te lage accrual

19
.van eigen bodem .

• Prospectieve cohort als pilot voor RCT
  (BJS, 2002)
• Poging tot RCT
  Hartmann of primaire anastomose
• De RELAP trial (JAMA, 2007)
• 200 patiënten uit Rdam (Dig Surg, 2007)

20
.van eigen bodem .

• Prospectieve cohort als pilot voor RCT
  (BJS, 2002)
• Poging tot RCT
  Hartmann of primaire anastomose
• De RELAP trial (JAMA, 2007)
• 200 patiënten uit Rdam (Dig Surg, 2007)

21
De Rotterdamse ervaringenVermeulen et al, Dig
Surg 200724361-66
1995-2005 200 patienten met acute geperforeerde
diverticulitis 139 HP 61 PA (25 ook ontlastend
ileostoma) Overall mortaliteit 27 (54
pat) Reinterventies 27(54 pat)
22
De Rotterdamse ervaringenVermeulen et al, Dig
Surg 200724361-66
23
De Rotterdamse ervaringenVermeulen et al, Dig
Surg 200724361-66
24
De Rotterdamse ervaringenVermeulen et al, Dig
Surg 200724361-66
25
De Rotterdamse ervaringenVermeulen et al, Dig
Surg 200724361-66
26
Operative strategies for diverticular peritonitis
Fazio Ann Surg 2007 245

• Hinchey 3-4
• Gepoolde data 6879 patienten
• Analyse
• gewonnen Qaly,
• kans op permanent stoma
• MM

level 4
27
Uitkomsten M M fazio 2007

• Mb MT stoma
• Primaire Anastomose (135) 55 30
• Primaire Anas met stoma (126) 40 25 8
• Hartmann Procedure (6619) 35 20 27

level 4
28
Uitkomsten M M fazio 2007

• gewonnen Qalys
• Primaire Anastomose (135) 9.98
• Primaire Anas met stoma (126) 9.94
• Hartmann Procedure (6619) 9.2

level 4
29
Het advies

• Prospectieve cohort als pilot voor RCT (BJS,
  2002)
• Poging tot RCT
  Hartmann of primaire anastomose
• De RELAP trial (JAMA, 2007)
• 200 patiënten uit Rdam (Dig Surg, 2007)

30
Level IV
31
Het advies

• Primaire anastomose bij
• De jonge patiënt lt50
• Onafhankelijk van contaminatie
• Onafhankelijk van ASA
• De echte oudere patiënt gt80
• Onafhankelijk van contaminatie
• Onafhankelijk van ASA
• Mits continent