Title: C
1Cómo enfrentar las extrasístoles ventriculares
y las taquicardias ventriculares no sostenidas
Electrocardiología 2009 controversias
actuales
- Dr.Francisco Dorticós Balea
- Jefe del Servicio de Arritmias y Estimulación
Cardiaca del Instituto de Cardiología y cirugía
cardiovascular
2Clase 0 ausencia de ectopias ventriculares Clase
I EV monomórficos, lt de 30/h Clase II EV
monomórficos, gt de 30/h Clase III EV
pleomórficos, polimórficos o multifocales Clase
IV A. dupletas ( parejas) B. tripletas Clase
V fenómeno de R en T
Clasificación de Lown and Wolff
3Cómo enfrentar las extrasístoles ventriculares y
las taquicardias ventriculares no sostenidas
Electrocardiología 2009 controversias actuales
4Qué experiencia nos han dejado varios años de
estudios sobre EV y TVNS?
Resulta útil su tratamiento?
Existe consenso?
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5Ectopia ventricular Impulso ventricular
prematuro, en relación al ritmo básico, originado
en un foco ectópico por debajo de la bifurcación
del haz de His. TVNS 3 o más latidos
ventriculares prematuros consecutivos, con
frecuencia gt 120 lpm y duración lt 30 seg
Katritsis D, Camm J. Nonsustained ventricular
tachycardia were do we stand? Eur Heart
Journal 2004,25,1093-99.
DEFINICIONES
Electrocardiología 2009 controversias actuales
6- 1977, Ruberman clara relación e/ presencia de
EV y muerte por arritmia, en
sobrevivientes de IMA - Kowey EEP en TVNS asintomática no valor
predictivo de nuevos - episodios
- supervivencia libre de arritmias
NO mejoró con FAA guiado x EEP
- CAPS , 1983 FAA clase Ia y Ic para EV post
IMA.? ectopia y mortalidad - Limitaciones 100
ptes x grupo y seguimiento solo x 1año
Estudios más notorios sobre TV y TVNS su
evolución en los últimos años
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7CAST I, 1987 postIMA y EV asintomáticos
NO tto con FAA clase Ia, Ic
OBJETIVOS
Supresión de EV con FAA ? mortalidad global y
por arritmias
CAST II, 1989 Moricizina suspensión brusca
NO beneficios de supervivencia (fase crónica) ?
mortalidad (fase temprana)
Estudios más notorios sobre TV y TVNS su
evolución en los últimos años
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8El concepto de que la supresión de las EV y TVNS
constituye una estrategia preventiva adecuada,
ha fallado ante el peso de la evidencia del CAST
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9- BASIS EV grado III y IVb de LOWN,
- ? mortalidad global (61 ) y
arrítmica - EPAMSA igual grupo, ? mortalidad global (71)y
MS (20)al año - PAT ? mortalidad total e incidencia de arritmias
- CAMIAT ? mortalidad arrítmica
- ? EV (84 vs. 35) y no
efectos en mortalidad total - EMIAT ?mortalidad cardiaca
- no efectos en mortalidad total
-
-
Post IMA Supresión de EV/TVNS con amiodarona
?FEVI ? mortalidad/2 años (30)
Aporte de nuevas evidencias en el tto de las EV y
TVNS
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1020 años
Pacientes con IC y EV
Posible beneficio en prevención 1ria
ESTUDIOS con FAA post IMA
Cuáles? Con qué ? Cuándo?
No han demostrado efecto beneficioso sobre
supervivencia (riesgo de MS)
Controversia
Farmacoterapia antiarrítmica evolución
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11- DUVAL TVNS marcador independiente de MS y
mortalidad global - Singh IC y EV. TVNS en Holter no es FR
independiente de MS - Nickles IC y TVNS asintomáticas. Amiodarona ? EV
pero - no ? mortalidad global y MS
- MADIT IMA, FEVI lt 35 , TVNS o TVS inducida
en EEP - CDAI mejoró supervivencia en
ptes de alto riesgo.
LIMITACIÓN - MUSTT FAA o CDAI guiado por EEP en ptes tipo
MADIT - Grupo DAI gt supervivencia
-
-
FDA aprobó la prevención 1aria con CDAI
Aspectos terapéuticos de las EV y TVNS continúa
la polémica
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12 CLASE I No existen CLASE IIa - ?B en
sintomáticos en cor sano ( nivel de evidencia
B) - ablación con catéter en cor sano con TVNS o
EV sintomáticos a pesar de tto y si la
morfología indica origen en TSVD ( nivel B)
CLASE III - asintomáticos con cor sano ( nivel
B) - grupo I en EV asintomáticos postIMA ( nivel
A) - grupo I en TVNS y FE ? ( nivel B)
Indicación de FAA en las TVNS evidencias actuales
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13EV sintomáticos no disparadores de arritmias
malignas
Ejemplo de EV no tributaria de tto
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14Holter de MS por TdP. Patrón típico de TVP
desencadenada por EV con intervalo de
acoplamiento tardío. La TV degenera en FV
Ejemplo de EV tributaria de MP y ?B
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15Síndrome de Brugada. EV desencadenando FV
Ejemplo de EV tributaria de CDAI
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16EV sintomáticos disparador de TVNS sintomáticas
Ejemplo de EV tributaria de FAA
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17EV disparador de TVS que degenera en FV. Choque
adecuado.
Paciente portador de CDAI
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18Síndrome de QT largo, episodios de torsión de
puntas y FV
Ectopia ventricular tributaria de tto
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19Holter de paciente con Síndrome de QT largo,
episodios de síncope por FV
Ectopia ventricular tributaria de tto
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20ECG almacenado de Sínd de Brugada, EV que
desencadena TV y degenera FV
Paciente con SB portador de CDAI
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21Episodio de TdP , 1er latido con franca
prolongación del QT
Paciente con EV y QT prolongado
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22EV disparadores de arritmias ventriculares
malignas
EV generando AVM, criterio de tto (CDAI o
ablación de EV)
Electrocardiología 2009 controversias actuales
23Impact of radiofrequency ablation of frequent
post-infarction premature ventricular complexes
on left ventricular ejection fraction. Heart
Rhythm Society 2009
Sarrazin J-F LaBounty T Kuhne M
- Premature ventricular contractions in the failing
heart - Not always a bad thing.
- Heart Rhythm Society 2009
-
Hendriks M. Wellens H.
Treatment of PVCs postmyocardial infarction
Will we get fooled again? Heart Rhythm Society
2009
Sullivan M Olshansky B
Impacto de la ablación de las EV sobre la FE
estudios recientes
Electrocardiología 2009 controversias actuales
24 Sarrazin J-F LaBounty T Kuhne M
Ablación de la EV mejora la FEVI
Hendriks M. Wellens H.
Parejas de EV mejoran la hemodinamia y la FEVI
(33- 56)
Sullivan M Olshansky B
Informe provocativo más preguntas que respuestas
Impacto de la ablación de las EV sobre la FE
estudios recientes
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25ablación
tto ESPERANZADOR
corto plazo
Evidencia no suficiente
- Mejoría de la FEVI
- Recurrencia de las EV
- Reaparece cardiomiopatía
Resultados de la ablación de las EV
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26Asintomático NO
tto Sintomático
explicar factores agravantes
caso extremo ?B
Cor sano
Asintomático tto
enfermedad de base Sintomático
tto enfermedad de base
si persisten
síntomas ?B
Cardiopatía estructural
Disfunción ventricular
- mejorar FE
- modular respuesta neurohormonal
- sintomático ?B o Amiodarona
FAA enfoque algorítmico
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27El objetivo de la ciencia no es abrir una puerta
a la sabiduría interminable, sino poner fin al
error interminable.
Bertolt Bretch. The Life of Galileo