Maladies h

1
Maladies hémorragiques constitutionnelles et
acquises Prise en charge thérapeutique

• Cliniciens,anesthésistes réanimateurs et
  biologistes spécialisés en hémostase..
• Un tandem essentiel et incontournable
• Du diagnostic à la caractérisation phénotypique
  pour un traitement approprié

2
Histoire de Nolan,4 ans.

• Douleur du coude droit avec position en flexion
  et augmentation de volume en fin daprès midi
  après un goûter danniversaire
• 3eme épisode de ce type
• Bras plâtré pendant plus de 4 semaines pour
  lépisode précédent
• Aux urgences,suspicion darthriteponction intra
  articulaire
• 20 cc de sang, arthrotomie
• Bilan dhémostase  effectué le lendemain
  matin 
• TCA33/ 29
• TQ/TPlt15 FV100,FVIIX30,FII80
• Fbg2,8 g/l
• Facteur VII lt1

3
CHIRURGIE ET MALADIES CONSTITUTIONNELLES DE
LHEMOSTASE

• Tout acte chirurgical est possible ?
• Le diagnostic préalable
• Le traitement approprié en concertation avec le
  CRTH correspondant
• Certains actes ont leur spécificité et sont liés
  à la maladie hémorragique
• Certains déficits mineurs nécessitent un
  traitement approprié (ex hémophilie atténuée )

4
INTERET DU BILAN DHEMOSTASE PRE-OPERATOIRE
Doit être précédé dune évaluation clinique avec
les antécédents personnels et familiaux

• diagnostic dune coagulopathie à risque
  hémorragique
• surveillance thérapeutique

5
COAGULOPATHIES ET SYNDROME HEMORRAGIQUE

• Maladies de lhémostase primaire
  thrombopathies/thrombopénies
• Purpura punctiforme ecchymotique
• Ecchymoses
• Hémorragies muqueuses, épistaxis, ménorragies
• Hémorragies digestives
• Déficits de la coagulation plasmatique
• Hématomes
• Hématomes musculaires profonds
• Hémarthroses
• Défibrination - coagulopathies de consommation -
  fibrinolyse
• Saignement péri-opératoire en nappe
• Hémorragie post opératoire

6
LE BILAN DHEMOSTASE EST-IL PREDICTIF DUN RISQUE
HEMORRAGIQUE ?
OUI/NON

• EST-IL INDISPENSABLE A CERTAINS DIAGNOSTIC ?

OUI

• DOIT ÊTRE ASSOCIÉ À LÉVALUATION CLINIQUE.
• NE DOIT PAS ÊTRE SYSTÉMATIQUE

7
LE TEMPS DE SAIGNEMENT ET SES LIMITES
Ivy exploration  in vivo  de lhémostase
primaire

• Reproductibilité médiocre.
• Sensibilité insuffisante
• Maladie de Willebrand modérée
• Traitement anti-agrégant.
• Dépend de  latrophie cutanée .
• Pas de spécificité
• Recours à des tests analytiques.

Pas de valeur prédictive de lallongement du T.S.
maladie de Willebrand, anti-plaquettaires
Avenir P.F.A.100????
8
COAGULATION PLASMATIQUE LE BILAN HABITUEL
En première intention tests semi-analytiques

• T.C.A.
• Temps de Quick, temps de prothrombine. taux de
  prothrombine
• Temps de thrombine ou dosage du fibrinogène.

En seconde intention tests analytiques

• Dosage différentiel des facteurs
• Anticoagulant circulant.

9
PRINCIPALES CAUSES DES ANOMALIESDE LHÉMOSTASE

• Allongement isolé du TS
• Allongement isolé du TCA
• Allongement TS TCA
• Allongement TCA TQ

• Thrombopathies constitutionnelles ou acquises,
  Maladie de Willebrand
• Hémophilies
• Maladie de Willebrand (2N)
• Auto anti F VIII
• Anticoagulant circulant
• Déficit des facteurs du système de contact
• Déficit en facteur XI
• Maladie de Willebrand
• Insuffisance hépatique, AVK
• Coagulopathie de consommation
• Anticoagulant circulant
• Déficit constitutionnel en facteur V,II,X
• Hypofibrinogénémie constitutionnelle

10
MALADIES HEMORRAGIQUES CONSTITUTIONNELLES ET
CHIRURGIES

• Hémophilies et maladie de Willebrand
• Chirurgie ORL et stomatologie
• Chirurgie orthopédique
• Coelioscopie??.
• Eviter de drainer ou dopérer un hématome sauf si
  compression
• Rares indications aux ponctions articulaires

11
Maladies de lhémostase,quelle chirurgie à risque
hémorragique??

• Dépend du délabrement tissulaire
  traumatologie,orthopédie.
• Chirurgie muqueuse
• ORL, stomato, urologie, gynécologie
  obstétrique..
• Chirurgie hépatique
• Transplantation pas de corrélation entre le
  bilan dhémostase et le risque hémorragique.
• Guérison de lhémophilie en quelques
  heures..
• Fonction de létiologie et de latteinte
  hépatique.
• Ex hépatite fulminante gt cirrhose biliaire
  primitive.

12
MALADIE HEMORRAGIQUE CONSTITUTIONNELLE PRISE EN
CHARGE thérapeutique

• Hémostase chirurgicale essentiellefils
  résorbables?
• Limiter le délabrement tissulaire,attention
  aux gestes invasifs associés ,aux difficultés
  posturales.
• Concertation avec le CRTH
• Hospitalisation plus longue
• Traitement substitutif à la chute descarre
• Traitement substitutif à lablation des fils
• Le traitement substitutif nempêchera pas
• le saignement habituel inhérent au geste
  chirurgical

13
LHEMOPHILIE

• Maladie hémorragique rare (1/10 000)
• Transmission récessive liée a lX seuls les
  hommes sont atteints
• Les femmes conductrices peuvent être déficitaires
  avec risque hémorragique post traumatique ou post
  chirurgical
• Une hémophilie méconnue peut se compliquer
• Syndrome hémorragique grave
• Et déficit fonctionnel

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LHEMOPHILIEUNE TRIPLE DEFINITION

• Définition clinique
• Hémorragies  caractéristiques Hémarthroses
• Secondaires ou en 2 temps
• Définition biologique
• Déficit en facteur VIII ou en facteur IX
• De la sévérité du déficit dépend la gravité des
  hémorragies
• Définition génétique
• Transmission récessive liée au chromosome X
• Incidence 1/10 000 naissances

15
LHEMOPHILIEUNE MALADIE GENETIQUE

• Les gènes du F VIII et du F IX
• sur le chromosome X
• Les hommes sont atteints
• Les femmes sont conductrices
• Et peuvent présenter une symptomatologie
  hémorragique

16
LHEMOPHILIEUNE MALADIE HEMORRAGIQUE  TYPIQUE 

•  Révélation 
• A lâge de la marche
• Après un traumatisme
• Bilan systématique
•  Accidents hémorragiques 
• Hémarthroses/articulations  cibles 
• Hématomes musculaires  profonds 
• Saignement post traumatique ou post chirurgical
  prolongé  en 2 temps 
• Une hémophilie méconnue même mineure
• est une maladie grave 

17
Les Localisations dangereuses à risque de
complications et de séquelles.
18
LHEMOPHILIEUNE DEFINITION BIOLOGIQUE

• Hémophilie A déficit en facteur VIII
• Hémophilie B déficit en facteur IX
•  Sévérité fonction du taux de facteur
• antihémophilique circulant 
• lt 1 Hémophilie sévère
• 1 - 5 Hémophilie modérée
• 5 - 30 Hémophilie mineure ou atténuée
• Le diagnostic biologique
• Est toujours secondaire à  un signe dappel
  clinique 
• Est évoqué sur un allongement du TCA
• Est confirmé par
• Le dosage du F VIII, F IX, F. Willebrand
• Une recherche dinhibiteur négative

19
(No Transcript)
20
HEMOPHILIESChirurgies et traitements

• Avant tout traitement, connaître le type de
  déficit, le type de traitement et le statut
  inhibiteur  
• Traitements substitutifs
• Correction transitoire du déficit
• 1 exception hémophilie A mineure et
  Desmopressine
• Hémostase locale (ORL, stomato)
• Chirurgie spécifique orthopédie.
• Toute chirurgie ,tout geste invasif est possible
  chez lhémophile dans un centre spécialisé avec
  surveillance de lhémostase pré, per et post
  opératoire

21
LHEMOPHILIEQUELLE PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
?

• Identifier laccident hémorragique
• Pour un traitement adapté
•  Posologie fréquence 
• Le traitement est  substitutif 
• Sauf Desmopressine, MinirinIV, Octimspray
  hémophilie A atténuée
• Lautototraitement/léducation thérapeutique
• Pour un traitement précoce et efficace
• Pour une insertion
• scolaire, sociale, professionnelle
• OPTIMALES

22
TRAITEMENT DUN ACCIDENT AIGU

• Traumatisme important
• Chute
• accident de la voie publique
• Traumatisme touchant une zone à risque
• Crâne
• Rachis
• Articulation fragilisée
• Il est recommandé de réaliser immédiatement un
  traitement substitutif (même en labsence de
  signes cliniques, lhémorragie pouvant se
  déclarer secondairement)
• Traiter et réfléchir ensuite.

23
TRAITEMENT DUN ACCIDENT AIGU

• Les hématomes superficiels (ecchymoses) ne
  nécessitent pas de traitement substitutif
• Un traumatisme,une douleur aiguë et importante au
  niveau dun muscle ou dune articulation
• un saignement dans la bouche
• Nécessitent un traitement substitutif dès
  que possible
• délai inférieur à 4-6h

24
Hémophilies,Chirurgies et gestes invasifs

• Traitement dans lheure qui précède linduction
  de lanesthésie
• Injections de FVIII ou FIX discontinues ou
  perfusion continue selon le risque hémorragique
  et le type de chirurgie
• Orthopédie,neurochirurgie,chirurgie
  abdominopelvienne,maintenir un taux de FVIIIgt
  1OO pendant au moins 5 à 8 J
• Urologie un cas particulier
• Toujours en concertation avec le CRTH
• Respecter le traitement habituel du patient

25
HEMOPHILIE A, HEMOPHILIE BCHIRURGIE MINEURE ET
TRAITEMENT SUBSTITUTIF

• 1 heure avant lintervention
• Injection en bolus 50 UI/kg
• F VIII ou F IX gt 70-100
• Poursuite de la substitution
• F VIII toutes les 8 heures 30 UI/kg
• F IX toutes les 12 heures 50 UI/kg
• Maintenir le taux du facteur déficitaire pendant
  4 à 7 jours
• F VIII ou F IX 40-60
• Contrôles biologiques le matin avant la perfusion

26
MINIRIN ET TRAITEMENT DE LHEMOPHILIE

• Hémophilie A modérée, hémophilie A mineure,
  conductrices dhémophilie A
• EPREUVE THERAPEUTIQUE OBLIGATOIRE
• Au moins 7 à 10 jours avant ce traitement
• POSOLOGIE 0,3 µg/kg dans 30 CC de sérum
  physiologique
• Perfusion IV en 30 minutes
• INDICATIONS
• Accidents mineurs nécessitant un traitement de
  courte durée épistaxis, hématomes,
  ménométrorragies des conductrices
• Petits gestes chirurgicaux extractions
  dentaires
• Chirurgie Minirin relayé par le traitement
  substitutif
• Association antifibrinolytique sphère ORL
• SURVEILLANCE taux de F VIII chaque jour
  risque de tachyphylaxie

27
LARTHROPATHIE  HEMOPHILIQUE une préoccupation
majeure

• Maladie dégénérative articulaire chronique
• Pathogénèse spécifique de lhémophilie
• Au premier plan des préoccupations
• Du pronostic locomoteur à long terme
• De la qualité de vie
• Une prévention la prophylaxie

28
HEMOPHILIE ET PROPHYLAXIE PRIMAIRE

• Dès la première hémarthrose
• 1 injection/semaine
• Nouvelle hémarthrose
• 2 injections/semaine
• Nécessite une collaboration étroite entre
• la famille et léquipe soignante
• Mais quand arrêter la prophylaxie ?

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TRAITEMENT DE LHEMOPHILIEFRACTIONS COAGULANTES
DISPONIBLES
Origine Plasma humain Plasma humain avec une étape dimmuno-purification Molécule entière non stabilisée avec de lalbumine Molécule entière non stabilisée avec de lalbumine Molécule délétée non stabilisée avec de lalbumine Molécule sans aucun produit dorigine humaine
Hémophilie A Factane (LFB) Hemophil M Monoclate P Recombinate Kogénate humaine Rafacto humaine Advate
Hémophilie B Bétafact Mononine Nexgen Bénefix
Hémophilie A et B avec inhibiteurs Feiba Autoplex Novoseven
30
INHIBITEURS DU FACTEUR VIII

• Facteurs de risque  liés  au patient
• Sévérité de lhémophilie 23,1 vs
  7,9 (Weight et Paisley, 2003)
• Les facteurs génétiques
• Mutations à risque ?
• HA sévère grandes délétions du gène (exon 14)
• Mutations ponctuelles non sens de la
  chaine légère
• inversion de lintron 22
• HA modérée altération de limmunogénécité du F
  VIII endogène (Arg 2150 his)
• Facteur  racial  africains à plus haut
  risque
• Gènes du système HLA
• Contexte familial

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Hémophilies,Maladie de Willebrand, déficits
rares,aux urgences

• Consulter carte et carnet confirmant le
  diagnostic et le traitementen relation avec le
  centre de traitement(garde 24h/24h)
• Perfuser et
•  Réfléchir  apres
• Le patient connaît mieux sa pathologie que
  personne

32
LA MALADIE DE WILLEBRANDUN DOUBLE DÉFICIT

• Le déficit en facteur Willebrand a pour
  conséquence le déficit en facteur VIII
• La correction du taux de facteur Willebrand
  corrige le taux de facteur VIII

33
Maladie de Willebrand épidémiologie Prévalence
dans la population générale 0,82 (
Rodeghiero et al, Blood 1987) Prévalence des
sujets symptomatiques 1 p. 10 000 ( Joint WHO
/ ISTH Meeting, Londres 1998) Prévalence de la
forme sévère 0,55 à 6 p. 1 000 000
34
La Maladie de WillebrandDiagnostic Biologique

• Diagnostic d orientation
• Allongement
• du TS ET/OU du TCA
• Place du PFA? ou
• temps docclusion ( TO )

• Diagnostic Positif
• Dosages
• FVIII
• VWFRCo
• VWFAg
• Étude de lagrégabilité plaquettaire en présence
  de ristocétine (1.2 et 0.6 mg/ml
• Num des plaquettes

35
LA MALADIE DE WILLEBRAND une maladie
hémorragique constitutionnelle hétérogène

• Déficit quantitatif et/ou qualitatif en F
  Willebrand
• Type 1 déficit quantitatif ? sévère
• Type 2 déficit qualitatif ou fonctionnel
• Type 3 déficit sévère en F. Willebrand avec
  déficit constitutionnel en F VIII
• Un diagnostic pour quelle symptomatologie ?
• Sadler 2003

36
DIAGNOSTIC DE LA MALADIE DE WILLEBRAND
37
Quel risque hémorragique pour quel type de VWD
? Type 3 gt Type 2 gt Type 1
38
Distinction de 3 degrés de sévéritéSteering
Committee of the Italian National Registry on VWD
(Federici et al, Haemophilia 2002 5607-21)
VWFRCo lt 10 UI/dl et/ou FVIII lt 20 UI/dl
FORMES SEVERES Types 3, 1, 2A, 2M, 2N
VWFRCo 10-30 UI/dl et/ou FVIII 20-40 UI/dl
FORMES MODEREES Types 1, 2B, 2M, 2N
VWFRCo 30-50 UI/dl FVIII 40-60 UI/dl
FORMES MINEURES Type 1 Taux abaissé de VWF
39
Taux de VWF et groupe ABO

• Gill et al, Blood 1987691691-5
• VWF M/-2DS
• O 75 36 157 UI/dl
• A 106 48 234 UI/dl
• B 117 57 241 UI/dl
• AB 123 64 238 UI/dl
• Donneurs de sang et taux de VWF
• Groupe ABO VWF lt 50 UI/dl
• O 14
• A 2,9
• B 0,9
• AB 0,3

40
Desmopressine le traitement de  choix de la
maladie de Willebrand type 1

• Minirin IV ou en spray intranasal(Octim)
• Epreuve thérapeutique au diagnostic
• Attention à la tachyphylaxie
• Restriction hydrique 24H apres ladministration
• Traitement jamais gt3J
• CI HTA,âgegt65ans,VWD 2B

41
TRAITEMENT SUBSTUTITUF DE LA MALADIE DE
WILLEBRAND EN FRANCE

• 2 Fractions coagulantes
•  issues du fractionnement de plasma humain 
• Wilstart facteur Willebrand facteur VIII
• Wilfactin facteur Willebrand dépourvu de
  facteur VIII
• Pourquoi ces 2 produits ?
• Ne pas induire de taux de F VIII trop élevés
• Wilstart adapté à lurgence avec relais par le
  Wilfactin
• Prise en charge pluridisciplinaire avec le CRTH

42
LA MALADIE DE WILLEBRANDET LE RISQUE
HEMORRAGIQUE MUQUEUX

• Correction du taux de F. Willebrand prioritaire
• Stomatologie
• ORL
• Hémorragies digestives (angiomes)
• Minirin, Octimspray, Wilfactin et Exacyl
• (Wilstart type 3)
• Gynécologie

43

• Le taux de FVIII
• Cest le principal déterminant du contrôle de
  lhémostase dans les tissus mous, les
  articulations et en chirurgie
• Taux hémostatique gt40-50 UI/dl

44
LA MALADIE DE WILLEBRANDET CHIRURGIE NON
PROGRAMMEE

• Correction des taux de F VIII et F. Willebrand
• Début du traitement 60 min avant linduction de
  lanesthésie

Type 1 Minirin/Octim (1 foisjour)
Type 2
Type 3
WilfactinWilstart
1 à 2 injections/jour
Surveillance clinique et biologique quotidienne
(F VIII/Rco) Arrêt du traitement après
cicatrisation complète
45
MALADIE DE WILLEBRAND ET  CHIRURGIE PROGRAMMEE 

• F VIII lt 40 - 50
• Type 1 sévère type 2 type 3
• 1ère injection de Wilfactin 12 h avant la
  chirurgie
• 60 minutes avant la chirurgie
• contrôle biologique
• 2è injection de Wilfactin
• Relais 1 à 2 injection /jour

46
MALADIE DE WILLEBRAND TRAITEMENTS ADJUVANTS

• Antifibrinolytiques
• Acide epsilon aminocaproique 50-60mg/kg
• toutes les 6 ou 4 H
• Acide tranexamique 20-25 mg/kg
• toutes les 8 ou 12 H
• Contraception orale prévention des ménorragies

47
TRAITEMENT SUBSTITUTIF DES DEFICITS EN FACTEUR DE
LA COAGULATION AUTRE QUE LHÉMOPHILIE A ET
B(accident hémorragique spontané ou risque
chirurgical)
Type de déficit Produit disponible Dose approximative Rythme administration Taux plasmatique de sécurité
Fibrinogène Facteur II Facteur V Facteur VII Facteur X Facteur XI Facteur XIII Clottagen PPSB (Kaskadil) Plasma, CUP Facteur VII (LFB) rFVIIa (Novoseven) PPSB (Kaskadil) Hémoleven ou plasma Facteur XIII (BPL) ou plasma 0,5 g/10 kg 20 U/kg 20 ml/kg 20 U/kg 30 µg/kg 20 U/kg 20 U/kg 20 ml/kg 20 U/kg 20 ml/kg 2-3 jours 2-3 jours 2 jours 8 heures Toutes les 3 H 24 heures 2-3 jours 3 semaines 0,5-1 gl 30-40 20-30 20-30 20-30 30-40 10-20
48
Pathologies Acquises de lhémostase

• Hémophilie A acquise
• Risque hémorragique
• Inhibiteurs du FVIII
• Saignement récent chez un sujet âgé ou femme
  enceinte
• Rechercherlétiologie
• lymphopathie,médicaments,néoplasie..
• Maladie de Willebrand acquiselymphopathie,pic
  monoclonal,valvulopathies..
• Traitement substitutif  fortes doses ou
  fractions activées,immunogloblines,traitement
  immunosupresseur,traitement de la cause.

49
ANOMALIES ACQUISES DE LHEMOSTASE

• Déficits mixtes
• Insuffisance hépatique, cirrhose.
• Traitements substitutifs, PFC.
• Traitement anticoagulant par les AVK
• Chirurgie urgente possible,
• correction par le PPSB,ou la vitamine K
• Relais par HBPM ou HNF en fonction du risque
  thrombotique

50
DEFIBRINATIONDiagnostic biologique,traitements

• CIVD Coagulation intravasculaire disséminée
• coagulopathie de consommation
• Thrombopénie
• Complexes solubles positifs
• Fbg peu ?
• PDF peu ?
• F V ?
• Fibrinolyse réactionnelle défibrination
• Fbg très ? ?
• PDF très ? ?
• Consommation de tous les facteurs de coagulation
• Saignement en nappe
• TraitementPFC,antithrombine?.

51
MALADIES HEMORRAGIQUES CONSTITUTIONNELLES
maladies orphelinesPathologies acquises
CHIRURGIEN
Spécialiste de lhémostase
Anesthésiste