Bact

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Bactériémies

• Dr Laurent HOCQUELOUX
• Service des Maladies Infectieuses
• CHR dOrléans La Source

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Définition

• Présence de bactéries (pathogènes) dans le sang
• Confirmée par lisolement dun (ou plus rarement
  plusieurs) pathogène(s) dans les hémocultures
• Une seule hémoculture positive est suffisante
  pour la plupart des germes
• Terme préféré à  septicémie  (état
  bactériémique prolongé avec syndrome infectieux
  de gravité variable)

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Rappels

• Le sang est un tissu biologique LIQUIDE
• Il est normalement stérile
• _____
• La présence (fugace) de bactéries dans le sang
  peut être détectée après lavage des dents, etc
• MAIS la clairance des bactéries par le système
  immunitaire est très rapide (rate )

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Moyens de lutte

• Eviter le contact
• Barrière  physique  (peau / muqueuses)
• Filtres sanguins (foie, rate )
• Immunité non spécifique (PN, plaquettes,
  macrophages)
• Immunité spécifique (après un premier contact
  lymphocytes cytotoxiques, anticorps)

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Rappel également

• Toutes les fièvres ne sont pas des infections
• Toutes les infections ne sont pas fébriles
• _____

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Apprécier la gravité dune infection
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Définitions (1)

• SRIS syndrome de réponse inflammatoire
  systémique (au moins 2 anomalies suivantes)
• température gt 38C ou lt 36C
• Fréquence cardiaque gt 90 /min
• Fréquence respiratoire gt 20 /min
• GB gt 12000/mm3 ou lt 4000

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Définitions (2)

• Sepsis
• syndrome septique non sévère
• SRIS infection définie
• Sepsis sévère
• Sepsis dysfonction dau moins un organe

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Définitions (3)

• Dysfonction dorgane (Sepsis sévère)
• Hypotension (moins de 90 mmHg)
• Acidose lactique
• Oligurie
• Encéphalopathie aiguë
• Hypoxémie (sans cause autre retrouvée)
• Trouble de la coagulation

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Définitions (4)

• Choc septique
• Sepsis sévère (cf. supra)
• ET hypotension persistante malgré un remplissage
  vasculaire adéquat
• Et/ou nécessitant lutilisation de drogues
  vaso-actives (vaisseaux) ou inotropes (cœur)

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Comment des germes arrivent-ils dans le sang ?
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Mécanismes sous-tendus (1)

• Pour quune infection (en général) ait lieu
• Rencontre possible (unité de temps et despace)
• Trio pathogène vecteur hôte et adéquation
  nécessaire entre les 3
• Inégalité de lindividu devant linfection
• Génétique
• Facteurs environnementaux

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Mécanismes sous-tendus (2)

• Franchissement des barrières naturelles (peau,
  muqueuse) par des bactéries lors dun processus
  pathologique
• Plaie cutanée infectée
• Mucite post-chimiothérapie
• Translocation digestive après infarctus digestif
• Abcès ORL
• etc

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Mécanismes sous-tendus (3)

• Passage prolongé (entretenu) des bactéries dans
  le sang favorisé par
• Grande quantité de microbe (abcès)
• Pullulement des microbes directement dans le flot
  sanguin (endocardite, thrombo-phlébite septique)
  ou dans un organe qui sy déverse (ganglion
  lymphatique)
• Absence de clairance des microbes (splénectomie,
  agranulocytose)
• Liste non exhaustive

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Mécanismes sous-tendus (4)

• Les bactéries elles-mêmes (surtout les BGN quand
  ils sont  lysés ) provoquent en libérant des
  débris cellulaires une réaction de lorganisme
  (vasoplégie par exemple)
• Les bactéries peuvent avoir des propriétés qui
  lui permettent denvahir les tissus adjacents et
  de métastaser (surtout le SD)

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Mécanismes sous-tendus (5)

• La bataille germe-système immunitaire constitue
  le foyer infectieux (limité phlegmon, abcès) ou
  non (bactériémie)
• Parfois le système immunitaire (activé par les
  substances libérées par les bactéries lysées
  surtout) a une réaction  trop forte  et
  paradoxalement dangereuse pour lui-même
  (cytokines inflammatoires) thrombose, trouble
  de la coagulation (CIVD), etc

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Pourquoi est-ce grave pour le patient ?
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Conséquences pour le patient (1)

• Infection dorgane (porte dentrée) signes
  locaux dinflammation (douleur, chaleur, rougeur)
  et perturbation du fonctionnement de cet organe
• Signes dinfection généralisée
• frisson puis fièvre
• accélération FC / FR, diminution de la TA
• mise en marche du système immunitaire (GB en
  particulier)

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Conséquences pour le patient (2)

• Dans le pire des cas gt choc septique (entraîne
  une perturbation de la perfusion des organes
  vitaux cerveau, reins, foie en particulier)
• Métastase septique dans un organe autre que celui
  de la porte dentrée (os, poumon, cerveau, etc)

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Quelles bactéries sont concernées ?
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Les germes en cause
Coloration de Gram
Cocci Gram Cocci Gram -
Bacilles Gram Bacilles Gram -
Forme au microscope
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Les cocci

• CG
• Staphylocoque doré
• Staphylocoques non dorés
• Streptocoques (A, B, C, G, non groupables)
• Pneumocoque
• Entérocoques

• CG-
• Neisseria meningitidis

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Streptocoque A
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Staphylocoque doré
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(No Transcript)
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Les bacilles

• BG
• Bacillus
• Corynébactéries

• BG- (ou BGN)
• Entérobactéries
• E. coli
• Klebsielles
• Salmonelles
• Entérobacter
• Serratia, etc
• Pseudomonas aeruginosa

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E. coli BLSE
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KLebsiella
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E. coli en microscopie éléctronique
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Infections fréquentes (ex.)

• Bactériémie à E. coli sur pyélonéphrite
• Infection sur KT central à SCN ou S. aureus en
  réanimation
• Bactériémie à Pneumocoque sur pneumonie
• Bactériémie à BGN sur angiocholite
• Bactériémie à SDMS du toxicomane
• Endocardite à entérocoque sur K digestif
• Typhoïde du voyageur

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Pari microbiologique et traitement probabiliste
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Germes selon le terrain
FdR Bactéries habituelles
Agranulocytose Staphylocoques, streptocoques, entérobactéries
Splénectomie Pneumocoque, Haemophilus
Toxicomanie Staphylocoques
Voyage Salmonelloses
Alcoolisme Pneumocoque, Klebsiella
Infection par le VIH Pneumocoque
Infection nosocomiale BMR
Diabètique Staphylocoque, strepto B
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Germe selon la porte dentrée
Sites Germes Facteurs favorisants
Peau Staphylocoque, streptocoque Plaie, brulure, KTc, toxicomanie
Tube digestif Entérobactéries, strepto. D, anaérobies Tumeur, colite, chirurgie, TIAC
Voies biliaires Entérobactéries, entérocoque, anaérobies Lithiase, KT rétrograde, chirurgie
Poumon Pneumocoque, Klebsiella pneumoniae Alcoolisme, sujet âgé
Endocarde Streptocoque, entérocoque, staph. Valvulopathie, geste dentaire, toxicomanie
Voies urinaires Entérobactéries, Pseudomonas, entéroc. Obstacle, chirurgie, sonde, grossesse
Vasculaire Staphylocoque, BGN, streptocoques KT central ou périphérique
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Bilan dune bactériémie

• Lorientation est essentiellement clinique
• Le bilan de base comprend
• 2 ou 3 hémocultures
• ECBU
• RX pulmonaire
• NFS plaquettes, iono sang, bilan hépatique, CRP,
  hémostase
• Autre examen selon contexte (PL, ponction
  articulaire, ponction pleurale, etc)

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Ne pas oublier

• Les hémocultures doivent être réalisées avant la
  première dose de lantibiotique
• Ainsi que lECBU et autre éventuel prélèvement de
  site normalement stérile

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Hémocultures le bon timing

• Le patient nécessite un traitement antibiotique
  urgent (choc) 2 (ou 3) hémocultures à ½ heure
  dinterval pour ne pas perdre de temps
• Les antibiotiques peuvent attendre (et le patient
  surtout) préfèrer les pics thermiques et les
  frissons

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Combien faut-il faire dhémocultures ?

• Toujours un flacon ANAEROBIE un flacon AEROBIE
  1 paire dhémoc.
• 3 (voire 2) la plupart du temps
• Jusquà 6 parfois (endocardite)
• On peut en refaire à distance nouvelle
  infection (sur KTc par ex.), réascencion
  thermique après apyrexie

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La salle des machines
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Une hémoculture est positive
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Bases du traitement dune bactériémie
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Il faut traiter

• Vite (initiation des ATB et mesures correctives)
• Fort(tuer le plus de bactérie le plus vite
  possible)
• Large(prendre en compte tous les microbes
  habituels et ne pas oublier ceux qui sont rares
  mais graves)
• REEVALUER ensuite

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Traitement (1)

• Eviction de la porte dentrée
• Antibiotiques empiriques (48 heures) le plus
  souvent à large spectre (surtout si porte
  dentrée incertaine ou état grave)
• Réévaluation à 48 heures (adaptation des
  antibiotiques au plus juste avec la bactérie, son
  antibiogramme, son site, la diffusion de la
  molécule)
• Toujours IV initialement

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Traitement (2)

• Durée 10 à 15 jours en général
• Adaptée ensuite au site de la porte dentrée
  (quantité de germe attendue, diffusion des ATB,
  sensibilité du germe, terrain débilité)
• Ex. en cas dabcès 4 semaines sont souvent
  nécessaires
• Juquà 3 mois si ostéite

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Traitement (3)
Quand ça va mieux

• On va toujours à lantibiotique qui à le plus
  petit spectre possible
• Celui qui sélectionne le moins de résistance
• Celui qui est le moins cher aussi
• Privilégier le relais oral quand cest possible
  (moins cher, pas de perfusion nécessaire) ex.
  des fluoroquinolones

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Traitements bithérapies

• Pseudomonas aeruginosa toujours, pendant la
  durée du traitement (risque de sélection de R
  )
• Endocardite pendant 4 à 30 jours selon les
  germes (parfois trithérapie)
• Pendant 48 heures en cas de sepsis sévère en
  général (augmente vitesse de bactéricidie,
  diminue le risque de sélectionner des germes R)

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Antibiotiques les bases

• Familles (mode daction, bactéricie-bactériostase)
  
• Spectres (germes touchés)
• Diffusion dans les tissus concernés
• Formes galéniques (orale, IV, IM, etc)
• __________
• Savoir recherche en perte de vitesse (peu de
  produit innovant depuis 20 ans)

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Familles

• Pénicillines (bétalactamines)
• Amino(glyco)sides
• Glycopeptides
• (Fluoro)quinolones
• Macrolides
• Rifamycines
• Cyclines
• Sulfamides
• Polypeptides, fosfomycine, phénicolés, Acide
  fucidique, mupirocine
• Anti-tuberculeux

• Action rapide
• Bactéricide
• Synergique
• Large spectre

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Pénicillines

• Pénicillines G, A, Mex. Clamoxyl, Bristopen
• Pénicillines à large spectre ex. Tazocilline,
  Tiénam
• Céphalosporines (1, 2, 3ème générations)ex.
  Rocéphine, Fortum

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Exemples
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Bactériémie sur pyélonéphrite

• Femme jeune (ou pas)
• SF urinaires puis fièvre, frissons, douleur
  lombaire, vomissements, céphalées
• Germe habituel E. coli (résistance au Clamoxyl
  à 40 et aux FQ à 5)
• Traitement CG3 injectable jusquà apyrexie puis
  relais oral FQ pendant 10 jours en tout

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Bactériémie du toxicomane

• Jeune homme qui revient tous les mois après des
  shoots de Subutex
• Abcès du bras, fièvre, frissons
• Consulte tard en général
• Germe habituel Staphylocoque doré MétiS
• Traitement incision abcès PéniM IV et
  gentalline (48h) relais PéniM oral pour durée
  totale de 15 jours (plus si localisation abcédée
  ou endocardite)

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Bactériémie sur KTc

• Homme de 50 ans en chimio pour K ORL
• Depuis 12h, fièvre, frisson, hypoTA, marbrures,
  confus, le PAC paraît propre
• Agranulocytose en fait
• Germe probable SDMS, entérobactéries
  éventuellement résistantes
• CAT remplissage vasculaire, CG3 inj
  gentalline vancomycine, ablation du PAC

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Fièvre au retour du Népal

• Femme médecin de retour du Népal depuis 5 jours
• Fièvre à 40C depuis 3 jours, plutôt constipée,
  très fatiguée, céphalalgique, ses amis la
  trouvent bizarre (prostrée)
• A eu la diarrhée pendant son voyage
• Germe Salmonella typhi
• Traitement CG3 inj puis relais FQ dès que
  possible (absence de trouble digestif)

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Endocardite

• Homme de 78 ans
• Fièvre à 38C depuis 15 jours 3 semaines
• Détartrage il y a 1 mois sans prophylaxie alors
  quil a un RAo connu
• Germe streptocoque de la bouche (non groupable)
• Traitement amoxicilline IV ( gentalline)
  pendant 1 mois en tout