Diapositiva 1

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FISIOLOGÍA

• HEPÁTICA

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ANATOMÍA

• El hígado se encuentra situado en el cuadrante
  superior derecho de la cavidad abdominal y está
  fijado al diafragma. Es la víscera más grande del
  organismo con un peso de 1,5-2 Kg y se encuentra
  dividido morfológicamente en dos lóbulos (lóbulo
  derecho y lóbulo izquierdo) por el ligamento
  falciforme.
• El lóbulo dcho. está compuesto a su vez por
  lóbulo caudado
• lóbulo cuadrado

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• En anatomía quirúrgica la división del hígado se
  basa en su lecho vascular así los lóbulos
  derecho e izquierdo están limitados por la
  bifurcación de la arteria hepática y la vena
  porta.
• Por tanto el ligamento falciforme divide el
  lóbulo Qx izdo. en segmentos medial
• lateral
• La anatomía quirúrgica define un total de ocho
  segmentos.

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ANATOMÍA FUNCIONAL

• Histológicamente, el hígado está constituido por
  dos unidades celulares como son el hepatocito y
  las células de Kupffer, las cuales se disponen de
  una forma particular junto con el sistema
  arterial y venoso constituyendo el "acino
  hepático", que representa la unidad estructural y
  funcional de la fisiología hepática.
• Los hepatocitos realizan todas las funciones
  clásicas del hígado (síntesis, metabolización,
  etc.) mientras que las células de Kupffer tienen
  una función inmunológica.

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FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO (FSH)

• El Flujo sanguíneo hepático es aprox. de 1.500
  ml/min. 25-30 GC.
• La Vena Porta aporta el 75 del flujo con un
  contenido en O2 del 50-55 ya que es sangre
  venosa desaturada en oxígeno. La Arteria Hepática
  contribuye en un 25-30, pero al ser sangre
  arterial, tiene un contenido en oxígeno elevado
  aportando el 50 del oxígeno del Flujo sanguíneo
  hepático.
• 
  
  nervios
• 
  intrínseca independiente de
• Regulación FSH
  hormonas
• 
  extrínseca.

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REGULACIÓN FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO

• REGULACIÓN INTRÍNSECA
• Autorregulación flujo sang. persiste constante
  a pesar de Pr. arterial. Ésta ocurre en
  período postpandrial y no en ayuno así en Qx (en
  ayuno), no existe autorregulación Pr-flujo.
• Control metabólico
• 
  hipoxemia art
• FSH se modifica hipercapnia
• 
  alcalosis
• Tamponamiento arterial hepático
• la reducción del aporte de la Vena Porta se
  compensa con un incremento del de la Arteria
  Hepática. Este sistema parece mediado por la
  presencia de adenosina.

• REGULACIÓN EXTRÍNSECA
• Control neural (mediado por SNA)
• ante un estímulo simpático se
• produce Vc hepática ( FSH ) lo que desvía
  sangre hacia el resto del organismo.
• Así actúa el hígado como importante
  reservorio de sangre durante situaciones de shock
  ( hasta 500 ml).
• Factores hormonales
• los Rs adrenérgicos ? y ß se encuentran en
  el lecho arterial, mientras a nivel portal solo
  existen Rs ?.
• Así la Adr induce una inicial Vc y
  posterior Vd en la arteria hepática mientras que
  en la vena porta sólo induce Vc.

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EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL FLUJO SANGUÍNEO
HEPÁTICO

• Durante la Qx abdominal superior el FSH puede
  hasta un 60 lo que es bastante más que
  cualquier alteración producida por un anestésico.
  
• La PEEP FSH presión
  venosa hepática.
• Todos los anestésicos que reducen el GC
  producirán disminuciones proporcionales del FSH
  total.
• La anestesia con halotano disminuye de
  forma habitual el FSH en mayor medida que otros
  anestésicos volátiles.
• La anestesia regional reduce el FSH
  dependiendo del nivel del bloqueo.

AUNQUE TODAS LAS FORMAS DE ANESTESIA REDUCEN EL
FSH, LAS NECESIDADES DE O2 POR PARTE DEL HÍGADO
TAMBIÉN DISMINUYEN, DE MANERA QUE NO SE PRODUCE
UN METABOLISMO ANÓXICO.
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FUNCIÓN METABÓLICA DEL HÍGADO

• I. PROTEÍNAS
• El hígado es el principal lugar del metabolismo
  de los aminoácidos.
• Albúmina (15 de la síntesis proteica total)
  vida media 20 días
• f(x) - mantenimiento Pr oncótica
  total no en lesión
• - vehículo de transporte
  hepática aguda.
• Factores de coagulación todos, excepto el factor
  VIII y el de von Willebrand, se producen en el
  hígado.
• Tienen una corta vida media por lo que
  en lesiones hepáticas agudas.
• El hígado también produce
• - Colinesterasa plasmática hidroliza
  succinilcolina, ésteres ...
• - Inhibidores de proteasas (antitrombina
  III, ...), proteínas de transporte
  (transferrina, haptoglobina y ceruloplasmina),
  complemento, proteína C-reactiva y amiloide A
  sérico.

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II. CARBOHIDRATOS

• La concentración de glucosa (Glc) en la sangre
  determinará si el hígado es productor o
  utilizador de la misma siendo el responsable de
  la formación, almacenamiento (glucógeno) y
  liberación de la Glc.
• Si los carbohidratos
  PRODUCCIÓN DE GLC
• glucógeno hepático
  GLUCOSA
• -
  
• 
  Glg sintetasa Glg fosforilasa
• 
  ayuno 24 h
  lactato
• Agotamiento de Glg por
  gluconeogénesis glicerol
• 
  ejercicio
  alanina,
• 
  
  glutamina

Glc Glc Glc
Glc Glc Glc
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III. LÍPIDOS

• Los lípidos llegan al hígado a través de la linfa
  y sangre como Qm.
• conducto linfático
• Qm
• 
  
  Acetil
• Qm
  
  Co-A
• vaso sanguíneo
• Para oxidar los ácidos grasos, éstos se
  convierten en Acetil Co-A, que luego se oxida a
  través del ciclo del ácido cítrico para producir
  ATP.
• Los ácidos grasos se esterifican con glicerol en
  el hígado para formar triglicéridos, que se
  incorporan a las lipoproteínas, sobre todo a las
  de muy baja densidad (VLDL).
• El factor principal que afecta a la
  producción de VLDL es la cantidad de ácidos
  grasos libres que llegan al hígado.

Qm
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IV. BILIRRUBINA

• Con la degradación de la unidad Hemo de los
  hematíes se generan 300 mg diarios de
  bilirrubina, que unida a la albúmina llega al
  hepatocito donde se conjuga con el ácido
  glucorónico (glucoronoconjugación) y se elimina
  por la bilis al tracto digestivo.
• Una pequeña parte de Br regresa al plasma por
  reabsorción de la bilis (circulación
  enterohepática), aunque ante necrosis hepática
  esta bilirrubina conjugada puede elevarse
  considerablemente.

300 mg/d
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V. BIOTRANSFORMACIÓN DE FÁRMACOS

• El hígado es el lugar donde tienen lugar la mayor
  parte de los procesos de biotransformación que
  afectan a fármacos, hormonas, toxinas y también a
  los productos endógenos.
• El proceso fundamental de biotransformación
  consiste en la inactivación mediante la
  conversión de productos liposolubles en
  hidrosolubles y también en favorecer su
  eliminación en un medio líquido (orina, bilis).
• Dos reacciones son las encargadas de esta
  transformación
• fase I con reacciones de oxidación/reducción y
  catalización por el sistema del citocromo- P450.
  Los barbitúricos y las benzodiacepinas se
  inactivan por esta vía.
• fase II con reacciones de conjugación que dan
  productos más hidrosolubles e inactivos. El
  conjugado más frecuente es el ácido glucurónico
  catalizado por la UDP-glucoronil transferasa.
• Br

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EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL METABOLISMO
HEPÁTICO

• El ayuno y la Qx las hormonas catabólicas
  (catecolaminas, glucagón y cortisol).
• La movilización de reservas de CH y
  proteínas producen respectivamente hiperglucemia
  y un equilibrio negativo de nitrógeno.
• En la medida que un anestésico pueda influir en
  la liberación de hormonas de estrés afectará o no
  al metabolismo hepático.
• El halotano inhibe ciertos fármacos fenitoína,
  warfarina y ketamina.
• Pero lo que causa la alteración en la
  fármacocinética de otros (fentanilo, verapamilo y
  propanolol) parece ser la del flujo
  sanguíneo hepático secundario al uso de halotano
  y otros anestésicos.
• Además la ketamina es capaz de inducir su
  propio metabolismo generando rápidamente su
  tolerancia.

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FORMACIÓN DE BILIS

• La bilis elimina muchas sustancias endógenas y
  exógenas del hígado, a la vez que cumple una
  importante función como líquido digestivo. La
  bilis se forma en el hepatocito y después se
  modifica en su trayectoria por la vesícula biliar
  mediante reabsorción y secreción de electrolitos
  y agua. Por ello, las sales biliares, colesterol
  y fosfolípidos se concentran bastante en la
  vesícula biliar.
• Los narcóticos producen espasmo del esfínter de
  Oddi (orificio de salida de la bilis del colédoco
  al duodeno) y la Pr en el conducto biliar
  común.

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FUNCIÓN HEMATOLÓGICA

• El hígado tiene actividad eritropoyética entre la
  9ª-24ª semana de gestación hasta dos meses
  después del nacimiento.
• Los pacientes con porfirias hepáticas agudas
  tienen un defecto de la síntesis del hemo
  hepático y se puede exacerbar su enfermedad por
  barbitúricos, benzodiacepinas, ketamina,
  halotano, etc.
• FUNCIÓN HUMORAL
• El hígado participa en la biotransformación de
  muchas hormonas
• - degrada el 50 de la insulina
  segregada por el páncreas .
• - la tiroxina (T4) se convierte en
  triyodotironina (T3) en el hígado.
• - inactiva la aldosterona, los
  estrógenos , los andrógenos y la ADH.

POR TANTO LAS HEPATOPATÍAS PRODUCEN IMPORTANTES
ANOMALÍAS ENDOCRINAS
Cirrosis Hepática
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EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA

• EVALUACIÓN CLÍNICA
• - Debe incluir una historia y
  exploración física completa. Atención a la
  ingestión de fármacos y alcohol, exposición a
  agentes químicos y/o tóxicos, antecedentes
  familiares de hepatopatías, ictericia, prurito,
  dolor abdominal y alteración en el color de heces
  u orina.
• PRUEBAS DE LABORATORIO
• I. Transaminasas
• II. Fosfatasa alcalina
• III. Albúmina sérica y factores de
  la coagulación
• IV. Bilirrubina sérica
• V. Función de transporte
• VI. Técnicas Rx
• VII. Anticuerpos

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I. TRANSAMINASAS

• La elevación de aspartato aminotranferasa (AST o
  GOT) y la alanín aminotranferasa (ALT o GPT),
  sugiere lesión hepatocelular.
• Las concentraciones normales de AST y ALT son lt
  de 35-45 unidades/L
• El grado de elevación
• - orienta sobre la
  agudeza y gravedad de la lesión
• - no tipifica la función
  hepática ni su pronóstico
• - elevaciones marcadas
  son mejor indicador de lesión aguda
• que de procesos
  crónicos.
• La actividad normal de la FA sérica es de 25-85
  UI/L.
• Las concentraciones más elevadas indican
  colestasis intrahepática u obstrucción biliar.
• El de gamma GT marcado de FA
  enf. Hepatobiliar.
• La FA también aumenta en suero
  embarazo
• 
  enf. Óseas (Paget, Mx).

II. FOSFATASA ALCALINA
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• III. ALBÚMINA SÉRICA Y FACTORES DE COAGULACIÓN
• La concentración normal de la albúmina en el
  suero es de 3.5 a 5.5 g/dL.
• Su vida 1/2 es de 20 días con lo que resulta
  ser útil como indicador de enf. hepática crónica
  pudiendo ser normal en la enfermedad aguda.
• Las vidas 1/2 de los factores de la coagulación
  son más cortas (4-6h el factor VII) por lo
  resultan muy útiles en la valoración de la enf.
  aguda.
• La mejor estimación de la f(x) hepática
  TIEMPO DE PROTROMBINA
• Las prolongaciones del TP gt de 3-4 seg (
  INRgt1.5) son significativas.
• Sólo se precisa un 20-30 de actividad del
  factor normal para la coagulación adecuada así
  prolongaciones TP enf. hepática grave.
• Si no se corrigen con vit K parenteral
  indican enf. hepática muy intensa.

Fibrinógeno, protrombina y fact. V, VII y X
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• IV. BILIRRUBINA SÉRICA (Br)
• La concentración normal de Br total es inferior a
  1.5 mg/dL y constituye la mejor valoración del
  sistema excretor del hígado.
• Si la Br es gt 4mg/dL ICTERICIA
• - hiperBr conjugada (
  urobilinógeno urinario) disfunción del
• parénquima hepático o de
  los conductos biliares
• - hiperBr no conjugada ( no
  tóxica) hemólisis.
• V. FUNCIÓN DE TRANSPORTE
• Las alteraciones en la función de transporte del
  hepatocito producen
• de FA plasmática.
• Como la placenta, el hueso y el intestino también
  contribuyen a la actividad de la FA, para
  discriminar la procedencia del aumento de la
  enzima se determina simultáneamente la 5-
  nucleotidasa y/o de la gamma-GT.

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• VI. TÉCNICAS RADIOLÓGICAS
• Colangiografía
• percutánea útil con conductos biliares
  dilatados.
• endoscópica localiza alteración tracto
  biliar previo a la cirugía.
• además la
  papilotomía endoscópica puede evitar la
• Qx en los
  cálculos del conducto biliar común.
• Los radionucleidos y las ecografías pueden
  detectar lesiones ocupantes de espacio del
  sistema hepatobiliar.
• VII. ANTICUERPOS
• Anticuerpos antinucleares en 75
  de hepatitis crónica activa.
• Acs antimitocondriales casi en 100
  de cirrosis biliar primaria.
• alfa - fetoproteína marcador de
  cáncer 1io de células hepáticas.

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EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE LAS PRUEBAS DE
FUNCIÓN HEPÁTICA

• La disfunción hepática postoperatoria leve en
  individuos sanos es frecuente debido a la propia
  Qx, a la del FSH, etc.
• Cuando en el postoperatorio se elevan las pruebas
  de función hepática las causas más comunes son
  hepatopatía de fondo
• 
  la propia Qx.
• Las anormalidades persistentes indican
  hepatitis viral, sepsis, reacciones a fármacos o
  complicaciones quirúrgicas.
• Las causas frecuente de ictericia
  postoperatoria son
• excesiva producción de Br por la resorción de
  un hematoma
• desintegración de eritrocitos posterior a
  transfusión.

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DISFUNCIÓN HEPÁTICA POR HALOGENADOS

• A partir de la introducción del
  halotano(1956) comenzaron a aparecer casos de
  hepatitis por halotano, con múltiples
  mecanismos de producción sugeridos desde
  entonces.
• La hepatitis por halotano es un Dx por
  exclusión.
• Su intensidad varía
• elevación asintomática de transaminasas
• necrosis hepática fulminante.

• Factores de riesgo para desarrollarla son edad
  avanzada, obesidad, sexo femenino y exposición
  repetida al halotano.
• La hepatitis por enflurano e isoflurano es rara,
  y no se ha descrito esta afectación con el uso de
  desflurano ni con sevoflurano.