Prevenci

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Prevención del daño renal en el procedimiento
intervencionistaSevilla, 24-25 de Junio 2005

• Vicente Barrio
• Unidad de Nefrología

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Importancia clínica

• Nefrotoxicidad por ctes yodados
• Gran desarrollo de técnicas Rx intervencionistas
  gt 60 106 / año
• 3ª causa de FRA en hospitalización (10-12 )
• gt 1300 citas en PubMed en últimos 20 años

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Definición y curso clínico

• Elevación de 25 ó gt 0.5 mg/dl de cifra de
  creatinina basal
• Deterioro de fx renal leve, transitorio y con
  escasa relevancia clínica
• Pico de creatinina a las 48-72 horas, FRA
  habitualmente no oligúrico, recuperación
  espontánea lt 8-10 días
• Necesidad de diálisis lt 0.5 de los que
  desarrollan FRA
• Aumento de creatinina como marcador de riesgo de
  morbi/mortalidad

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Bartholomew BA. Am J Cardiol 04 93 1515
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Sadhegi HM. Circulation 2003 108 2769
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Sadhegi HM. Circulation 2003 108 2769
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Dx diferencial

• FRA funcional
• Hipotensión, deshidratación, ICC, IECAs/ARA2,
  diuréticos
• FRA por sepsis
• FRA por tóxicos
• AINES, aminoglucósidos, antivirales, cisplatino,
  CsA, IgIV
• Ateroembolismo
• Lesiones cutáneas periféricas de ateroembolismo
  y/o livedo reticularis
• Eosinofilia e hipocomplementemia transitorias
• Curso temporal mas prolongado y demorado
• Mas severo y no reversible
• Sin tto, pobre pronostico renal

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Epidemiología

• Incidencia -gt tan variable como desde 0 a gt 50 ,
  en fx de diferencias en
• Tipo de estudio (prospectivo vs retrospectivo)
• Población estudiada y estratificación por
  factores de riesgo
• Definición de daño renal (FRA)
• Cantidad y tipo de cte yodado administrado
• Tipo de procedimiento Rx
• Globalmente, incidencia de FRA por ctes yodados
  en torno al 2
• Incremento de mortalidad del 7 al 34 (aumento
  de RR de 5)

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Factores de riesgo

• Presencia de IRC previa (cr gt 1.5 mg/dl, Ccr
  calculado lt 60 ml/min)
• Nefropatía diabética con IRC
• Edad gt 70 años
• ICC moderada/severa y/o hipoperfusión renal
  (hipovolemia)
• Presencia de otros nefrotóxicos
• Dosis total y tipo de cte yodado
• Mieloma múltiple sin IRC lt 1.5
• Proteinuria

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Incidencia

• Con definición de FRA como incremento gt 50 de
  cr sérica y/o aumento gt 1 mg/dl
• Irrelevante con fx renal normal, incluso en
  pacientes con DM
• 4 a 10 con IRC leve/moderada (cr de 1.5 a 4
  mg/dl) aislada, aumento hasta 40 en
  concurrencia con otros factores de riesgo
  (depleción de VEC, ICC, estudios múltiples en lt
  72h)
• 10 a 38 con IRC leve/moderada y DM
• gt 50 con IRC severa (cr gt 4 mg/dl),
  especialmente por nefropatía DM
• Variable en fx de dosis y tipo de ctes yodados

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Patogénesis

• Vasoconstricción renal -gt reducción del flujo
  sanguíneo medular inducido por liberación de
  endotelina y adenosina por ctes yodados,
  sobretodo los de alta osmolaridad, aunque sin
  relación en modelos animales con la elevación de
  cifras de creatinina salvo en situaciones de
  precondicionamiento experimental con bloqueo de
  liberación de vasodilatadores endógenos (NO, PGE,
  PNA), p.e. DM, ICC, AINEs, produciendo isquemia
  medular y NTA en la zona medular externa que
  corresponde a la parte gruesa ascendente de asa
  de Henle (transporte activo de Na y flujo
  contracorriente)
• Teofilina -gt antagonista de receptor de adenosina
• Fenoldopam -gt agonista específico de receptor 1
  de dopamina
• Toxicidad directa de ctes yodados -gt daño tubular
  por ROS en situaciones de disminución de
  actividad de enzimas antioxidantes
• Acetilcisteina -gt antioxidante

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Tipos de contrastes yodados

• Primera generación -gt monómeros iónicos muy
  hiperosmolares (de 1500 a 1800 mosmol/kg)
  comparado con osmolalidad plasmática
• Segunda generación -gt monómeros no iónicos
  (iohexol) menos hiperosmolares (600 a 800
  mosmol/kg)
• Tercera generación -gt dimeros no iónicos
  (iodixanol) iso-osmolares comparados con plasma
  (290 mosmol/kg)
• Eliminación renal gt 98

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Aspelin P. N Engl J Med 2003 348 491
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Aspelin P. N Engl J Med 2003 348 491
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Aspelin P. N Engl J Med 2003 348 491
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Prevención

• Estudios de imagen alternativos (ecografía,
  doppler, angioRMN, angioCT) en pacientes de alto
  riesgo
• Uso de gadolinio y/o CO2 como contraste Rx
• Reducir dosis de ctes yodados y utilizar no
  iónicos e iso-osmolares
• Evitar AINEs, otros nefrotóxicos y depleción de
  VEC
• Hidratación forzada iv (suero salino, bicarbonato
  sódico)
• Furosemida, manitol, dopamina, Ca antagonistas,
  PNA
• Agonistas especificos de receptores 1 de dopamina
  -gt Fenoldopam
• Bloqueantes de receptores de adenosina -gt
  teofilina
• Antioxidantes -gt aceticisteina, vitamina C
• Hemofiltración y/o hemodiálisis

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Lin J. Curr Opin Nephrol Hypertens 2005 14 105
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Lin J. Curr Opin Nephrol Hypertens 2005 14 105
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Merten GJ. JAMA. 2004 291 2328
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Stone GW, JAMA 2003 290 2284
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Stone GW, JAMA 2003 290 2284
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Stone GW, JAMA 2003 290 2284
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Ix JH. NDT 2004 19 2747
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Ix JH. NDT 2004 19 2747
27
Ix JH. NDT 2004 19 2747
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HFVVC Marenzi G. N Engl J Med 2003 349 1333

• ECC, 114 pac con IRC (cr 3 mm/dl, Ccr 26 ml/min),
  ACP con cte yodado no iónico de baja osmolaridad
• Control -gt suero salino 0.9 1 ml/kg/h x 6h pre
  24h post
• Tto -gt HFVVC hidratación forzada iv con salino
• End point primario (gt 25 cr basal ?)
• Nefropatía x ctes yodados en 5 vs 50 (p lt
  0.001)
• Secundarias
• Necesidad de TRS 3 vs 25 (p lt 0.001)
• Mortalidad precoz intrahospitalaria 2 vs 14 (p
  0.02)
• Mortalidad al año 10 vs 30 (p 0.01)
• 2 estudios de hemodiálisis de alto flujo no
  muestran beneficios
• Vogt B. Am J Med 01 111 692
• Frank H. Clin Nephrol 03 60 176

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Tepel M. NEJM 00 343 180
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NAC (N-Acetil-Cisteina)

• mucolítico, antidoto en intoxicaciones de
  paracetamol
• bajo coste, excelente perfil de efectos adversos,
  incluso dosis altas
• agente anti-oxidante, captador de radicales
  libres
• potencia efectos de NO al combinarse -gt
  S-nitrosothiol ( estable)
• aumenta la expresión de NO-sintasa
• gt 16 ECC publicados en últimos 5 años
• al menos 6 meta-análisis de ECC en últimos 2 años
• Lancet 03, AJC 03, AJKD 04, KI 04, JASN 04, BMC04

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(No Transcript)
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Bagshaw SM, BMC Medicine 2004, 2 38
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Bagshaw SM, BMC Medicine 2004, 2 38
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Bagshaw SM, BMC Medicine 2004, 2 38
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Bagshaw SM, BMC Medicine 2004, 2 38
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Bagshaw SM, BMC Medicine 2004, 2 38
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Recomendaciones de tto

• Estratificación del riesgo (evaluación clínica y
  analítica previa al estudio Rx)
• Alternativas a procedimientos dx con ctes yodados
• Interrupción previa (gt 48h) de fármacos
  nefrotóxicos y diuréticos si factible
• Utilizar ctes no ionicos e iso-osmolares en
  pacientes de alto riesgo
• Reducir el periodo de ayuno previo al
  procedimiento Rx
• En pacientes ambulantes con DM y/o IRC (cr gt 1.5
  mg/dl, Ccr calc lt 60 ml/min) -gt NAC 600 mg/12h po
  x 48h (pre y el mismo día de exploración Rx)
  hidratación oral forzada con bebidas
  bicarbonatadas
• En pacientes ingresados -gt hidratación forzada iv
  (Salino 0.9 1 ml/kg/h x 12h pre y post vs
  NaHCO3 1/6 M 3 ml/kg 1h antes y 1 ml/kg/h x 6h
  post Rx)
• Añadir NAC 25 mg/kg iv en bolus 1 h antes del
  procedimiento si DM y/o IRC (cr gt 1.5 mg/dl, Ccr
  calc lt 60 ml/min)