Diabetes mellitus v gravidite

1
Diabetes mellitus v gravidite

• Gynekologicko - porodnická klinikaLF MU a FN Brno

2
Diabetes mellitus
Definice

• Chronické metabolické onemocnení
• Relativní nedostatek cirkulujícího insulínu
  vedoucí k hyperglykemii, glykosurii, zpusobuje
  zvýšený katabolismus tuku a bílkovin a muže vést
  ke vzniku ketosacidosy.
• Jeho dekompenzace v gravidite vede ke zvýšené
  materské i neonatální morbidite

3
Diabete mellitus
Etiologie

• porucha tvorby insulinu gt menší biologická
  dostupnost gt rezistence periferních tkání
  (chronický zánet Langer Hans ostruvku)
• autoimunitní onemocnení - protilátky proti
  insulinu
• nutricní faktory- obezita, alkoholismus
• genetické vlivy - multifaktoriální
• infekcní onemocnení- rubeola, parotitis, coxackie

4
Klasifikace diabetu ( dle WHO) - Typ I
IDDM (insulin dependentní)   - Typ II - NIDDM
s obezitou nebo bez ní - Diabetes sdružený s
jinými chorobami a syndromy(
diabetes po pankreatitide) - Porucha glukózové
tolerance - Gestacní diabetes - Osoby s
predchozí poruchou glukózové tolerance - Osoby s
potenciální poruchou glukózové
tolerance
5
Diagnostika DM

• Vyhledávání rizikových skupin
• orientacní vyšetrení do 20.t.g - zkrácený oGTT
  O SULLIVANUV TEST
• Glykemie 1 hod po 50g Gluk p.o.
• nad 7,8 pos ihned oGTT
• pod 7,8 neg oGTT ve 24 - 28.t.g.

6
Diagnostika DM

• oGTT ve II. polovine gravidity
• Na lacno 60 120 dg.
• pod 5,5 pod 8,8 pod 7,77 norma
• pod 6,6 8,88-9,99 nad 7,77 porucha gluk.
  tolerance
• nad 6,6 nad 9,99 nad 8,88 gestacní DM

7
Diagnostika DM

• Novejší kriteria
• oGTT (75g Glu) pouze po 120 min ?7,7 norma
• oGTT 60min120min 5,5 - 10,0 - 8,3
• Glykemie na lacno 6,1 - 7,0 vysoké riziko DM
• Glykemie na lacno ?7,8 jasná Dg DM
• Glykemie behem dne? 11,1 jasná Dg DM

8
I. typ - inzulin dependentní DM

• náchylnost ke ketoacidóse
• casté hypoglykemie v I trimestru
• s postupující graviditou se zvyšuje potreba
  insulinu až o 30 dávky
• pacientky mohou vytváret antiinzulární protilátky
  - riziko vzniku hypoglykemie se ztrátou vedomí

9
I. typ - inzulin dependentní DM

• Prekoncepcní príprava
• kompenzace diabetu - normoglykemie (glukometry
  selfmonitoring, krátce a stredne pusobící
  insuliny)
• HAK s nízkou dávkou estrogenu dusledné
  plánování gravidity ( IUD pro riziko infekce
  nevhodné), po porodech sterilizace
• nekourit, boj proti obezite

10
I. typ - inzulin dependentní DM

• Péce v gravidite
• sledování v ambulanci pro rizikovou graviditu
• normoglykemie ? 5,5, normální hladiny glykosil.
  Hb, glykemický profil 1xtýdne
• PAD jsou v gravidite kontraindikována - riziko
  teratogenity pro plod,
• kontrola stavu komplikací DM (retinopatie,
  nefropatie, vyšetrení štítné žlázy...)
• normotenze ? 140/90
• prenatální diagnostika VVV plodu

11
I. typ - inzulin dependentní DM

• Péce v gravidite
• prevence uroinfekce - asymptomatické bakteriurie
• mikroalbuminurie ? 20-30 mg/l
• kontrolovat váhový prírustek
• dávkování INS klesá ? 20 t.g. ? roste 2x
  (antiinzulární aktivita placenty do 36t.g., pak
  pokles, po porodu placenty klesá potreba inzulinu
  behem hodin až na výchozí hodnoty).

12
I. typ - inzulin dependentní DM

• Péce v gravidite
• tokolytika a kortikoidy mají diabetogenní efekt
• Partusisten - prísné monitorování glykemie a
  úprava dávky insulinu
• prepartální hospitalizace - monitorování
  fetoplacentární jednotky, stanovení strategie
  vedení porodu

13
I. typ - inzulin dependentní DM

• Medikamentosní terapie
• jen Humánní INSULINY - HUMULIN, ACTRAPID,
  INSUMAN, HUMALOG (syntetické insuliny s okamžitým
  úcinkem)
• minimálne 3 - 4 denní dávky
• insulinové pumpy
• dietní opatrení - 9/200
• terapie komplikací diabetu (ocní, renální,
  hypertenze - NE beta-blokátory KI ACE
  inhibitory)

14
I. typ - inzulin dependentní DM

• Porod diabeticky
• diabeticky by mely rodit na specializovaném
  pracovišti
• predcasné ukoncení gravidity pri zhoršujícím se
  cévním onemocnení, ketoacidóse, zhoršení
  preeklampsie, nepríznivé porodnické anamnéze
• preventivní hospitalizace od 36. t.g. -
  diabeticka nemá prenášet!!!
• programovaný porod per vias naturales ( v ideální
  dobu za ideálních podmínek)

15
I. typ - inzulin dependentní DM

• Porod diabeticky
• volnejší indikace k ukoncení gravidity per
  sectionem caesaream (asi ve 20 - 50 )
• per partum jsou energetické potreby hrazeny
  infuzní terapií
• dávky insulinu zustávají vetšinou stejné,
  intenzivní monitorování glykemie

16
I. typ - inzulin dependentní DM

• Péce o novorozence diabeticky
• díte ihned predat neonatologovi
• vyšetrení glykemie, bilirubinu, kalcia, Astrup,
  KO, kultivace z krku, nosu, moce, stolice
• sledování novorozence na JIP nebo oddeleních
  intermediární péce dle jeho zdravotního stavu

17
I. typ - inzulin dependentní DM

• Poporodní péce
• Kojení ano!!!
• zvýšit energetický prísun (potrava)
• nesnižovat INS !!!!!!!! nutramigen pro deti
• Doporucení do další gravidity u DM I. typu - deti
  brzy a lépe jen 2

18
Gestacní DM

• INZULINOREZISTENCE v periferii a porucha sekrece
  INS
• - nižší senzitivita k INS pri normálním poctu
  receptoru?
• - N nebo vyšší hladiny. INS
• pouze v gravidite - do 3 mesícu po porodu mizí
• 15 gravidit v CR

19
Gestacní DM

• ANTIINZULÁRNÍ PuSOBENÍ HORMONu
• 1. humánní plac. Laktogen 17.t.g
• 2. kortizol
• 3. hCG
• 4. progesteron?, estrogen ?
• vznik gestacního diabetu u pacientek
  s dispozicí

20
Gestacní DM
Rizikové faktory

• DM v rodine, vek
• obesita , glykosurie
• porod plodu nad 4000g
• gravidita s DM
• hypertenze, preeclampsie
• opakované Ab, plod in anam

21
Gestacní DM
Terapie

• dieta 9/200, cvicení
• Insulin pri glykemii na lacno nad 5,5 vyloucit
  hladovení - riziko ketonurie
• UZ biometrie, rustová akcelerace
• fetální hyperinsulinismus - AMC

22
Gestacní DM

• Péce v gravidite
• glykemický profil 1xtýdne, selfmonitoring
• glykosilovaný Hb
• ketolátky v moci
• glykosurie
• UZ biometrie á 2 - 3 týdny
• TK, mikroalbuminurie, váha, moc - KC

23
Gestacní DM

• Péce po porodu
• 40 - 60 žen s gest. DM má do 30 let DM II.typu
• Po porodu a diabetologická poradna
• do 3mesícu po porodu gestacní diabetes mizí

24
Komplikace DM
Ze strany matky

• angiopathie retinopathie, nefropatie, ICHS,
  angiopathie DK
• zánetlivá onemocnení infekce moc cest,
  pyelonefritis ( 2-5 x casteji), poševní infekce -
  mykózy
• hyperemesis gravidarum
• hypertenze, preeklampsie
• akutní metabol. poruchy ketoacidoza hypoglykemie

25
KI gravidity pri DM
Ze strany matky

• NEOŠETRENÁ diabetická retinopatie
• diabetická nefropatie - kreatinin ? 140umol/l
  proteinurie ? 1g,/24hod
• závažná hypertenze na KOMBINACI antihypertenziv
• cévní komplikace - a. cor. a. DKK
• vegetativní neuropatie
• výrazná dekompenzace DM v období koncepce?

26
Komplikace DM
Ze strany plodu

• Diabetická embryopathie -VVV plodu
• špatná kompenzace diabetu v období organogenese -
  malformace kardiovaskulární, kostní (sy kaudální
  regrese), GIT, nervového sy,
• Diabetická fetopathie
• makrosomie plodu (nad 4000 g), hypoglykemie,
  hypokalcemie, hypomagnesiemie

27
Komplikace DM
Ze strany plodu

• Respiratory distress syndrom
• u plodu diabeticek dochází pozdeji ke tvorbe
  surfaktantu
• Komplikace hematologické
• polycytemie novorozencu vede k castejší
  novorozenecké žloutence
• Perinatální mortalita
• asi dvojnásobná než v bežné populaci

28
Komplikace DM

• Sy náhlého úmrtí plodu
• toxický efekt ketolátek vede k depresi
• dechového centra plodu a snížení funkce
• myokardu

29
Dekuji za pozornost