Conf

1
Conférence condensée  soins palliatifs les
incontournables
Programme ECN 2013 Items 1-8-64-91-94 131.132.1
36.137, 138.140.141 204-205-206-248-265-266-292
Douleur soins palliatifs accompagnement

• Pr G. LAVAL GLaval_at_chu-grenoble.fr
• Octobre 2014

2
LES ITEMS

• 1 - Relations médecin-malade Annonce
• 8 - Ethique médicale
• Loi Léonetti,
• Obstination déraisonnable / LATA / sédation.
• 64 Les états anxio-dépressifs.
• 91 Compression médullaire et syndrome de la
  queue de cheval.
• 94 Neuropathies et SLA.

3
LES ITEMS (UE 1, 3, 4, 5, 7, 9)pour cas
cliniques transversaux

• 131 Mécanisme physiopathologique de la douleur
  (nociceptive/ neuropathique).
• 132 Thérapeutiques antalgiques médicamenteuses,
  non médicamenteuses (y compris rédaction
  ordonnance sécurisée, y compris sassurer de
  lefficacité du traitement).
• 133 Analgésie locale, locorégionale et
  générale.
• 134 Douleur chez lenfant.
• 135 Douleur et santé mentale (y compris
  dimension psychologique de la plainte
  douloureuse).

4
LES ITEMS (suite)

• 136 Aspect organisationnel des soins palliatifs
  (y compris en ambulatoire traitements
  symptomatiques).
• 137 Accompagnement / communication / questions
  sur lannonce et le projet thérapeutique
  (principe de proportionnalité).
• 138 Sédation suicide assisté euthanasie.
• 139 Soins palliatifs et pédiatrie (symptômes /
  organisation / ).
• 140 Deuil normal et pathologique.
• 204 Insuffisance respiratoire chronique.
• 205 BPCO.
• 206 Insuffisance surrénale aiguë.

5
LES ITEMS (suite)

• 248 Dénutrition chez lenfant et ladulte.
• 265 Troubles acido-basiques et
  hydro-électrolytiques.
• 266 Hypercalcémie.
• 280 Constipation chez ladulte et lenfant.
• 292 Tous les stades de la maladie cancéreuse
  dont le stade soins palliatifs
• y compris traitements symptomatiques,
• y compris aspects sociaux (congé
  daccompagnement),
• y compris discussion collégiale.

6
1.2 - Définition des soins palliatifs de la
Société Française d Accompagnement et de Soins
Palliatifs (SFAP) 1996 www.sfap.org

• "Les soins palliatifs sont des soins actifs dans
  une approche globale et interdisciplinaire de la
  personne atteinte d'une maladie grave, évolutive
  ou terminale. Leur objectif est de soulager les
  douleurs physiques ainsi que les autres symptômes
  et de prendre en compte la souffrance
  psychologique, sociale (dont celle de la famille)
  et spirituelle.
• Les soins palliatifs et d'accompagnement sont
  interdisciplinaires. Ils s'adressent au malade en
  tant que personne, à sa famille et à ses proches,
  à domicile ou en institution. La formation et le
  soutien des soignants et des bénévoles font
  partie de cette démarche.

7
1.3 - Définition des soins palliatifs de la
Société Française d Accompagnement et de Soins
Palliatifs, 1996 www.sfap.org

• Les soins palliatifs et l'accompagnement
  considèrent le malade comme un être vivant et la
  mort comme un processus naturel. Ceux qui les
  dispensent cherchent à éviter les investigations
  et les traitements déraisonnables. Ils se
  refusent à provoquer intentionnellement la mort.
• Ils s'efforcent de préserver la meilleure qualité
  de vie possible jusqu'au décès et proposent un
  soutien aux proches en deuil.
• Ils s'emploient, par leurs pratiques cliniques,
  leur enseignement et leurs travaux de recherche,
  à ce que ces principes puissent être appliqués".

8
Annonce dune mauvaise nouvelleHAS 2008 et plan
cancer

• Par médecin sénior,
• Consulter au calme,
• Discours clair, loyal et adapté,
• Informer le patient sur lévolution de la maladie
  et sur les orientations thérapeutiques possibles,
• Favoriser la présence dun proche de la patiente
  ou de la personne de confiance,
• Obtenir des informations concernant
  lenvironnement familial et social du patient,
• Assurer le suivi de lannonce,
• Assurer la traçabilité de lannonce.

9
Les indicateurs pronostiques facilitent
laide décisionnelle (mise en jeu des
principes éthiques )

• Principe de bienfaisance (et de non malfaisance)
  
• Principe de proportionnalité,
• Principe de futilité.
• Principe dautonomie (le droit dêtre informé, de
  choisir, daccepter ou de refuser un
  traitement...).
• Principe de Justice,
• Principe dhumanité.
• Attention, le droit dêtre soulagé (et le
  possible double effet), le droit aux soins
  palliatifs sont des droits mais pas directement
  des principes éthiques.

10
Indicateurs pronostiques péjoratifs
indépendamment du stade TNM de la maladie

• OMS 3 ou 4, Karnofsky 40
• Dénutrition (SFNEP)
• Perte de poids 15 en 6 mois ou 10 en 1 mois
  ou IMC 18 quand 70 ans et 16 quand lt 70
  ans.
• Albumine lt 30 g/l quand 70 ans et lt 20
  quand lt 70 ans.
• LDH à plus de 600 UI/l

11
Alimentation artificielle (SFNEP)

• Besoins énergétiques entre35 à 45 kcal/kg/jour
  dans les pathologies chroniques avec dénutrition
  sévère avec 1 à 1,8 g/kg/jour dapport protéique
  (soit 0,16 à 0,35 g dazote/kg/j) selon le
  niveau dagression et dhypercatabolisme.
• Décision darrêt en phase avancée sur
• Facteurs pronostiques,
• Principes de futilité et de proportionnalité,
• Risques gastrostomie de décharge inhalation,
  nausées, diarrhée, douleur, infection sur stomie,
  obstruction
• Risque parentéral infection locale et générale,
  thrombose

12
Loi Léonetti du 22 avril 2005Relative au droits
des malades et à la fin de vie

• Renforce le droit des malades par
• Le droit au refus de lobstination thérapeutique
  déraisonnable (article 1),
• le droit dêtre soulagé au risque dabréger la
  vie (phase terminale) (article 2),
• le droit à larrêt de traitement ( nutrition
  artificielle compris), (article 3).
• Le désir du patient est entendu et il ny a pas
  de poursuite du médecin pour non assistance à
  personne en danger.
• Au contraire, le médecin pourrait être poursuivi
  si obstination thérapeutique déraisonnable.
• En même temps cest
• le maintien du refus de dépénaliser leuthanasie
  qui remettrait en cause linterdit de tuer,
• Lobligation des établissements de santé aux
  soins palliatifs (art.11 à 15).

13
Loi Léonetti (suite)

• Procédure darrêt de traitement lorsque la
  personne est apte à exprimer son avis et nest
  pas en fin de vie (article 4)
• Le médecin informe des conséquences du choix,
• Sassure que le patient a compris les
  conséquences de sa décision,
• Tente de le convaincre du maintien du traitement
  jugé pertinent,
• 2ème avis médical possible,
• Réitérer la demande dans un délai raisonnable,
• Décision motivée dans le dossier médical,
• Décision mise en œuvre en assurant une démarche
  palliative.
• Procédure darrêt de ttt lorsque la personne est
  hors détat dexprimer sa volonté en fin de vie
  ou maintien artificiel de vie (article 5)
• Mettre en place une Procédure Collégiale,

14
Loi Léonetti (suite)

• Directives anticipées (article 7)
• Toute personne majeure au cas où elle serait un
  jour hors détat dexprimer sa volonté,
• Sur condition de limitation ou darrêt de
  traitements en fin de vie,
• Priment sur lavis de la personne de confiance et
  de la famille,
• Révocables à tous moments,
• Etablies moins de 3 ans avant létat
  dinconscience.
• Décret dapplication du 6 février 2006
• Document écrit, date et signé par son auteur et
  dument identifié (nom, prénom, date de
  naissance). Si impossibilité décrire, personne
  de confiance un témoin.
• Dans le dossier médical, en possession du
  patient, de la famille ou de la personne de
  confiance.
• Obligation du médecin de rechercher lexistence
  éventuelle de directives anticipées quand il doit
  prendre une décision de limitation ou darrêt de
  traitement.

15
Loi Léonetti (suite)

• Personne de confiance (article 8)
• Droit et non obligation.
• Révocables à tout moment.
• Toute personne majeure au cas où elle serait un
  jour hors détat dexprimer sa volonté et de
  recevoir linformation nécessaire à cette fin,
  peut choisir une personne de confiance (/-
  quand sous tutelle).
• Parent, proche, médecin traitant.
• Désignation faite par écrit à conserver dans le
  dossier du patient.
• Sauf urgence ou impossibilité, prévaut sur tout
  autre avis non médical à lexclusion des
  directives anticipées, dans les décisions
  dinvestigations, dinterventions ou de
  traitements prises par le médecin.
• Si le malade le souhaite, la personne de
  confiance laccompagne dans ses démarches et
  assiste aux entretiens médicaux.

16
Loi Léonetti (suite)

• Procédure collégiale
• Concerne les LATA chez un patient qui ne peut
  plus exprimer son avis
• Décret N2006/120 du 6 février relatif à la
  procédure collégiale prévue par la loi Léonetti,
• Décret N2010/107 du 29 janvier 2010 relatif aux
  conditions de mise en œuvre des décisions de
  limitation ou darrêt de traitement,
• Circulaire NORJUSD11 288 36C du 20 octobre 2011
  concernant la mise en œuvre de la loi du 22 avril
  2005 et de traitement judiciaire des affaires
  dites  de fin de vie .

17
Procédure collégiale

• Respecter la procédure collégiale la décision
  est prise par le médecin en charge du patient
•  Après concertation avec léquipe de soins si
  elle existe ,
•  Et sur lavis motivé dau moins un médecin,
  appelé en qualité de consultant (aucun lien de
  nature hiérarchique entre le médecin référent et
  le consultant) ,
•  Lavis motivé dun 2ème consultant peut être
  demandé par ces médecins si lun deux lestime
  utile.
• Rechercher et prendre en compte les directives
  anticipées éventuelles.

17
18
Procédure collégiale (suite)

• Recueillir lavis de la personne de confiance (si
  elle a été identifiée) ainsi que celui de la
  famille ou à défaut, celui dun de ses proches (
  famille, même si personne de confiance)
• Directives anticipées gt personne de confiancegt
  famille - proches,
• Pour mineur ou majeur protégé, en outre, selon
  les cas, prendre lavis des titulaires de
  lautorité parentale ou du tuteur, hormis les
  situations où lurgence rend impossible cette
  consultation,
• La décision motivée est inscrite dans le dossier
  du patient.
• Réalisation de soins palliatifs.
• Une évolution 2011
• La procédure est initié par le médecin sur son
  propre avis ou au vu du contenu des directives
  anticipées présentées par lun des détenteurs, ou
   à la demande de la personne de confiance de la
  famille ou à défaut de lun des proches .

18
19
Loi Léonetti (suite)

• Obligation par les établissements de santé dune
  activité palliative des services (lits identifiés
  , personnes référentes en soins palliatifs...)
  pour le soulagement des symptômes (double effet
  accepté) et accompagnement etc
• (Articles 11à 15)

20
Définition de la douleur (1)IASP 1987

•  La douleur est une expérience sensorielle et
  émotionnelle désagréable, associée à une lésion
  tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite
  comme si ces lésions existaient. La douleur est
  toujours subjective Cest indiscutablement une
  sensation ressentie, dans une ou des parties du
  corps, toujours désagréable, et qui de ce fait,
  est une expérience émotionnelle  ,
• Association Internationale pour lEtude de la
  Douleur (IASP), 1987

21
Définition de la douleur (2)Douleur aigue
Douleur chronique (daprès F.Boureau)
22
Caractéristiques cliniques d'une douleur
nociceptive et d'une douleur neuropathique
23
Questionnaire douleur neuropathique en 4
questions (DN4)

• Q1 Caractéristique douleur
• Q2 Symptômes associés
• Q3 Examen territoire nerveux
• Hypoesthésie au tact,
• Hypoesthésie à la piqûre.
• Q4 Le frottement provoque ou augmente la douleur
• calcul de score

24
Questionnaire DN4 (suite)

• Caractéristiques (1)
• brûlure,
• Sensation de froid douloureux,
• Décharges électriques.
• Symptômes associés (2)
• Fourmillement,
• Tiraillement,
• Engourdissement,
• Démangeaison.

25
Evaluation de la douleur

• Type de sensation (lancements, décharges
  électriques)
• Intensité   intensité de la douleur par des
  échelles validées
• si conscience conservée, par auto-évaluation 
  Ex  échelles EVA, EVS, EN (nommer au moins 1
  échelle)
• si conscience conservée, par hétéro-évaluation 
  Ex  Algoplus, Doloplus, ECPA (nommer au moins 1
  échelle)
• Facteurs daggravation et de soulagement de la
  douleur
• Localisation à préciser 
• Evolution dans le temps  ancienneté de la
  douleur, mode de début, profil évolutif
  (permanente, récurrente, intermittente)
• Retentissements  humeur, activités, sommeil,
  appétit
• Mécanismes physiopathologiques  nociceptif,
  neuropathique (mixte) et possible composante
  psychologique.
• Traitements antérieurs (efficacité effets
  indésirables).

26
Début dun ttt opioïde chez ladulte

• 1 mg/kg/jour per os pour la morphine (0,5 si 75
  ans ou insuffisance rénale).
• Exemple Sulfate de morphine LP Skenan 30 mg
  matin et soir.
• Sulfate de morphine LI Actiskenan 10 mg à la
  demande.
• Période dinterdiction entre 2 bolus de 4h (1h si
  très douloureux).
• Information du patient et de lépouse sur les
  effets indésirables possibles et sur les signes
  cliniques de surdosage.
• Co-prescription systématique de laxatifs en
  prévention de la constipation induite.

27
Adaptation du traitement opioïde

• 
  
• Augmentation de la posologie de fond de 1/3 à ½
  ou cumul des interdoses à la dose de fond /24h.
• Préciser que les doses de fond sont à prendre
  systématiquement.
• Réadapter la posologie des interdoses de 1/6 à
  1/10 de la dose de fond.
• Préciser que les interdoses ne sont à prendre
  quen cas de pic douloureux.
• Délai de 4h entre 2 interdoses avec un minimum
  d1h si persistance de la douleur.
• Plus de 3 à 4 interdoses doivent faire réévaluer
  le traitement de fond.
• Nécessaire réévaluation régulière de lintensité
  douloureuse (EVA) particulièrement en cas de
  changement de traitement afin de vérifier si
  suffisant ou non.
• Nécessaire surveillance et prévention des effets
  indésirables et du risque de surdosage( cf Q
  surveillance)

28
Règles de prescription dun opioïde

•  
• Ordonnance sécurisée.
• Ecrite en toutes lettres.
• Nom, coordonnées et N Adeli du médecin
  prescripteur.
• Nom, prénom et âge du patient.
• Date de la prescription.
• Durée du traitement (maximum de 28 jours sauf
  pour le chlorhydrate de morphine, soluté
  injectable, hors PCA ou PSE).
• Indiquer en bas et à droite le nombre de
  médicaments prescrits.
• Signature.
• Prescription associée dun laxatif.

29
Surveillance

• Surveillance efficacité  Evaluation régulière
  avec échelles validées et adaptées.
• Surveillance des effets indésirables 
• Principalement la constipation réadapter le
  traitement laxatif si besoin,
• Possible nausées, vomissements, somnolence,
  confusion, hallucinations, rétention urinaire,
  prurit
• Surveillance des signes de surdosage 
• Somnolence trouble de la vigilance échelle de
  sédation, 
• Diminution de la fréquence respiratoire lt 10/mn,
• Signes non spécifiques présent en cas
  dimprégnation qui se majorent lors du
  surdosage  myosis serré aréactif, myoclonies,
  hypotension artérielle.
• Si fréquence respiratoire inférieure à 8/mn
  discussion de lantidote de la morphine, la
  naloxone Narcan.
•  

30
Traitement du surdosage

• Réduction ou arrêt opiacés.
• Oxygénothérapie.
• Stimulation.
• Antidote  Naloxone en IV ou sous-cutané à
  discuter en fonction du contexte et du stade de
  la pathologie sous-jacente, du pronostic et de la
  balance bénéfice/risque,

31
Accès douloureux paroxystiques (ADP)

• Un ADP est une exacerbation spontanée,
  dinstallation très rapide (paroxysme atteint en
  moins de 3 mn), transitoire, de courte durée de
  la douleur, dintensité modérée à sévère. Il
  survient sur une douleur de fond contrôlée par un
  traitement opioïde fort, efficace (pas ou peu de
  douleur de fond, sommeil respecté).
• ADP spontanés, imprévisibles et sans facteurs
  déclenchants ou provoqués (mouvements, toilette,
  actes médicaux) et de courte durée (dans la
  moitié des cas la douleur dure moins de 30 mn).
• A bien différencier dune douleur de fond mal
  soulagée et donc à ne pas utiliser sur la période
  de titration...
• plus de 4 ADP/24h imposent une adaptation du
  traitement de fond.
• Succès du fentanyl transmuqueux avec lAMM quand
  patient déjà sous 60 mg/j de morphine orale ou
  équivalent et ce pendant au moins une semaine.
• Effet indésirable des opioïdes forts.

32
La PCA en soins palliatifs (1)Analgésie
contrôlée par le patient (recommandations
SFAP 2006 www.sfap.org)

• Voie SC ou IV (ou péridurale ou intrathécale
  PCEA).
• Pharmaciens ou sociétés prestataires.
• Voie orale impossible ou mal supportée
  (polymédication).
• Douleurs intenses avec traitement per os
  difficile à équilibrer.
• Douleurs incidentes (métastases osseuses).
• Douleurs avec paroxysmes fréquents.
• Titration initiale de lopioïde fort..

33
La PCA en soins palliatifs (2)Exemple de
protocole
Patient adulte non traité précédemment par un opioïde per os
IV 2 à 3 mg toutes les 10 mn jusquà douleur faible. SC 5 mg toutes les 20 min jusquà douleur faible. Débit de base mg/h dose totale nécessaire à titration sur 4h x 6/24h.
Patient adulte déjà traité précédemment par un opioïde per os ou IV ou SC
Débit de base mg/h dose équianalgésique. (coeff. conversion opioïde et coeff. conversion voie dadministration)
3 paramètres
Dose de fond en mg/h Dose de bolus 1/10 à 1/24 dose journalière en mg. Période réfractaire intervalle de sécurité entre 2 bolus. Selon clinique 30 mn, 1h, 4h selon mode dadministration
Adaptation en fonction de lâge et de linsuffisance rénale.
34
La PCA en soins palliatifs (3)Exemple de
protocole

• J1 ou J2 réajustement de la posologie
• Posologie du débit de base
• Si plus de 4 bolus répartis dans la journée
  augmenter le débit.
• Si patient somnolent diminuer le débit.
• Posologie du bolus
• Si bolus partiellement efficace augmenter la
  posologie.
• Si somnolence après chaque bolus diminuer la
  posologie.
• Durée de la période réfractaire
• Selon la clinique.
• Remarque débuter la PCA en fonction de
  lopioïde et de la forme galénique utilisée
  précédemment.
• Ex pour forme orale LP, 8 à 12h après la
  dernière prise
• pour le patch, 12h après le retrait du
  patch de fentanyl.

35
La possible part psychogène dans la plainte

•  Jai mal parce que je suis mal  (peur,
  angoisse, tristesse) avec insuffisance
  délaboration psychique du vécu appel à laide,
  présence rassurante. La douleur pour le patient
  est comme un rempart à une souffrance encore
  plus grande celle de prendre conscience quil
  peut mourir.
• Evaluation par entretien et travail conjoint
  médecin, équipe, psychologue et/ou psychiatre.
• Possible questionnaires dorientation
• QDSA1 (douleur obsédante, douleur suicidaire)
• HADS1 (score dangoisse et score de dépression).
• Place de laccompagnement / de la psychothérapie
  / de la médiation corporelle / des psychotropes
• 1 Questionnaire douleur St Antoine / Hospital
  Anxiety Depression

36
Adaptation à la maladie grave

• Etapes de K, Ross
• Choc et déni,
• Colère,
• Marchandage,
• Tristesse ou dépression,
• acceptation

37
Le deuil

• Définition ce nest pas une maladie, cest un
  processus psychique naturel après la perte dun
  être cher. Ce processus est marqué par 3 phases
  qui, progressivement permettent au patient
  daccepter la réalité, dintérioriser la relation
  passée et de réinvestir la vie.
• 3 phases
• Initiale choc.
• Centrale dépression.
• Finale résolution, Cest-à-dire la période
  dacceptation.

38
Un deuil compliqué

• Quand blocage sur un des 3 grands processus
  nécessaires à laccomplissement du travail de
  deuil
• Lacceptation de la réalité,
• Lintériorisation de la relation et la reprise
  des identifications,
• Lélaboration des sentiments de culpabilité.
• Deuil absent, comme sil ne sétait rien passé
  il reste bloqué, le travail du deuil na pas
  commencé.
• Deuil prolongé  le chagrin et les symptômes
  dépressifs persistent plus dun an (approximatif)
  et sur des années.
• Deuil inachevé. Il peut se révéler des années
  après la perte à loccasion dun événement
  intercurrent.
• Deuil intensifié, quand les manifestations sont
  trop rudes.
• Deuil masqué, quand divers symptômes (surtout de
  type somatique) se développent en lieu et place
  du vécu de deuil (on peut parler de deuil
  pathologique somatique sur des individus
  prédisposés à la fois sur le plan physique et
  psychique asthme, ulcère gastrique ou duodénal,
  RCH, cancer...)

39
Deuil (suite)

• laccompagnement de son proche permet à laidant
  naturel, le travail de  prédeuil 
• Se préparer au décès de son proche tout en
  investissant avec lui le présent dans
  laccompagnement et des projets à la mesure de
  ses possibilités.
• Attention, quand laidant se comporte comme si le
  proche était déjà mort, on parle alors de  deuil
  anticipé , porte ouverte au deuil compliqué,
  voire au deuil pathologique (ou deuil
  psychiatrique).
• Un deuil psychiatrique est marqué par des
  manifestations morbides du deuil de tous types
  avec toutes les affections mentales possibles
  cest en fait un facteur de décompensation chez
  des personnalités dont léquilibre était fragile
  auparavant (accès mélancolique, deuil maniaque,
  deuil délirant et deuils névrotiques (
  hystériques ou obsessionnels) les plus fréquents

40
Limites Impossibilité des soins palliatifs à
domicile

• Inaptitude de lentourage à soccuper de la
  personne malade
• Labsence daccord et de consentement patient et
  ou famille..
• Isolement social (familial et géographique).
• Présence de symptômes réfractaires.
• Inadaptation du logement.
• Limites financières.
• Absence de soignants libéraux et de possible
  collaboration des différents professionnels entre
  eux

41
Ressources organisationnelles pour les soins
palliatifs à domicile

• Intervenants libéraux et Collaboration informelle
  entre les soignants libéraux (IDE, Kiné,
  médecin).
• HAD, SSIAD.
• EMSP extra-hospitalière.
• Réseau de SP et intervenants libéraux ou
  Plateforme de proximité.
• Bénévoles daccompagnement.
• Associations cultuelles .

42
Prescriptions ambulatoires

• Traitements symptomatiques médicaux.
• 
  
• Matériel médicalisé.
• Soins infirmiers par IDE (médicaments et soins).
  
  
• Soins de nursing  Aide-soignant (alimentation et
  toilette).
  
• Aide ménagère.
  
  
• Kinésithérapeute (mobilisation, lutte contre les
  rétractions tendineuses, contre lencombrement
  pulmonaire).
• Soutien psychologique avec intervention
  psychologue.
• Prise en charge à 100 selon pathologie.
• Evaluation sociale.
  
  
• .
• 
  
  
  
  

43
Le congé de solidarité familiale

• Destiné à tout salarié ascendant, descendant ou
  personne vivant au domicile du patient en soins
  palliatifs.
• Non rémunéré.
• Garantie de reprendre le travail dans les mêmes
  conditions (ou conditions similaires).
• Durée maximale 3 mois.
• Renouvelable une fois.
• Courrier recommandé à lemployeur et certificat
  médical  pronostic vital engagé . 

44
Lallocation journalière daccompagnement

• Versée par la CPAM.
• 21 jours maximum.
• Concerne uniquement les patients au domicile ou
  en EPHAD.
• Précision sur le montant de la somme (environ
  50/jour).

45
Autres prestations sociales

• PCH prestation de compensation du handicap
  (Conseil général).
• APA Allocation personnalisée à lautonomie (
  60 ans), non cumulable avec PCH (Conseil
  général).
• Allocation soins palliatifs, devenue allocation
  de prise en charge en soins de support
  (garde-malade, fournitures spécifiques) (CPAM).
• Aides autres (associations).

46
Autres symptômes constipation (SFAP 2008)

• Boire suffisamment pendant et entre les repas.
• Un verre deau glacée le matin.
• Alimentation riche en fibres et comprenant
  suffisamment de matières grasses.
• Respecter lintimité et les habitudes et horaires
  pour aller à la selle.
• Fauteuil, quelques pas ou un peu de marche.
• Traitement laxatif 
• Laxatifs osmotiques seuls ou bithérapie associant
  laxatif osmotif et laxatif stimulant (éviter
  laxatif lubrifiant (anorexie) et laxatif mucilage
  (patients trop faibles)).
• En cas dabsence de selles depuis 3 jours,
  lavement osmotique ou à leau tiède.
• Si échec chez patient sous opioïdes, injection de
  méthylnatrexone (Relistor) antagoniste
  morphinique, injection SC/2 jours et
  réévaluation.
• Si constipation opiniâtre, réaliser un TR afin
  déliminer un fécalome.

47
Occlusion intestinale non chirurgicale (et non
stent) (SFAP 2012)

• Laisser le patient à jeun soins de bouche.
• Hydratation parentérale.
• Anti-émétique phénothiazine ou butyrophénone
  selon vomissements.
• Antisécrétoire atropinique bromure de
  scopolamine ou scopolamine selon vomissements.
• Inhibiteur de la pompe à proton.
• Corticoïde pour tenter de lever lobstruction et
  pour laction antalgique, anti-oedémateuse et
  antiémétique.
• Dans un 2ème temps, discussion sur lindication
  dun analogue de la somatostatine selon
  vomissements.
• Réadaptation du traitement antalgique par
  opioïdes selon les règles habituelles,
• Une SNG au cas par cas et le moins longtemps
  possible.

48
Occlusion (suite)

• Soit résolution réduction progressive du
  traitement symptomatique jusquà larrêt.
• Soit persistance de locclusion mais symptômes
  contrôlés maintien du traitement, relais LP
  quand il y en a.
• Soit persistance de locclusion avec vomissements
  rebelles malgré lanalogue de la somatostatine en
  relais à latropinique indication de
  gastrostomie de décharge qd accpetée et qd
  possible techniquement

49
Dyspnée hors traitement étiologique (hors
encombrement)

• Position demi-assise / Vêtements confortables /
  couverture légère.
• Atmosphère calme et apaisante.
• Courant dair frais / humidification de lair.
• Présence attentive / écoute / relaxation /
  physiothérapie douce.
• Accompagnement de la famille.
• Introduction dune BZD (Atarax sur BPCO) à dose
  adaptée à la recherche dune anxiolyse si
  composante dangoisse.
• Introduction ou majoration de lopioïde fort si
  polypnée peu ou pas accompagnée dangoisse (Cf.
  règle douleur).
• Association des 2 selon angoisse et polypnée.
• Anticiper selon le contexte sur une possible
  sédation..
• Loxygénothérapie aux lunettes nasales à adapter
  selon le confort du patient.

50
Dyspnée terminale avec encombrement

• Idem sauf positionnement (3/4).
• Limitation ou arrêt de lhydratation.
• Aspiration douce oropharyngée selon besoin et en
  évitant dêtre invasif.
• Traitement anticholinergique par Scopolamine,
  patch ou par voie parentérale discontinue ou
  continue au PSE.
• Traitement symptomatique par BZD et/ou morphine.

51
Hypercalcémie maligne

• Clinique
• Troubles digestifs  Anorexie, nausées,
  vomissements,
• Troubles neuropsychiques  Asthénie,
  ralentissement psychique, confusion.
• Dysfonction tubulaire rénale  polyuro-polydipsie.
  
•  Biologie
• Dosage de la calcémie,
• Dosage de lalbuminémie,
• Calcul de la calcémie corrigée qui tient compte
  de lalbuminémie.
• Traitement
• Hyperhydratation par sérum physiologique,
• Perfusion de Biphosphonate,
• Corticoïdes (à discuter),
• Diurèse forcée par furosémide (à discuter).

52
Autres traitement étiologique / traitement
symptomatique

• Asthénie.
• Confusion avec ou sans agitation (penser BZD
  et/ou neuroleptique et si besoin sédation /
  penser grandes étiologies inconfort
  physique/douleur, respiratoires, neurologiques,
  métaboliques, infectieuses, médicamenteuses,
  psychogènes...)
• Odeurs (penser germes aérobies et anaérobies avec
  usage du Flagyl).
• Prurit (penser aux neuroleptiques).
• HTIC (penser corticoïdes et manitol).
• Hoquet (penser antiémétique et antispastique).
• Ascite (penser diurétiques et ponction).
• Revue du praticien 2009 monographie soins
  palliatifs

53
Recommandations avant lacte de sédation

• Définition SFAP/HAS 2010 La sédation est  la
  recherche par les moyens médicamenteux, dune
  diminution de vigilance pouvant aller jusqu'à la
  perte de conscience. Son but est de diminuer ou
  de faire disparaître la perception dune
  situation vécue comme insupportable par le
  patient, alors que tous les moyens disponibles et
  adaptés à cette situation ont pu lui être
  proposés et/ou mis en œuvre sans permettre
  dobtenir le soulagement escompté .
• Information adaptée au patient et recueil de son
  consentement éclairé si possible.
• Information et explication aux proches et à la
  personne de confiance (pas dobligation
  daccord).
• Discussion en équipe pluri-professionnelle.
• Prescription écrite anticipée dune sédation.
• Traçabilité de la décision motivée dans le
  dossier médical. 
• Pas dobligation (mais recommandé) dune réunion
  collégiale si le patient
• ne peut donner son point de vue car ce nest pas
  une LATA.

54
Réalisation de la sédation

• Titration par midazolam puis si nécessaire
  adaptation dune dose dentretien.
• Evaluation du niveau de sédation1.
• Intensification des soins palliatifs.
• Soutien de lentourage (et de léquipe).
• 1 Echelle de Rudkin
• 1 patient complètement éveillé et orienté.
• 2 patient somnolent.
• 3 yeux fermés mais répond à lappel.
• 4 yeux fermés mais répond à une stimulation
  tactile légère (traction lobe oreille).
• 5 yeux fermés mais ne répond pas à une
  stimulation tactile légère.

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Bibliographie

• 2 articles de référence douleur et autres
  symptomes
• Revue du Praticien 2009 monographie soins
  palliatifs.
• Médecine de la douleur et médecine palliative, le
  livre de linterne 2009 Ed Flammarion.
• Douleur, soins palliatifs et deuil A. de Broca,
  modules transversaux, 6,
• Ed Masson 2012/ nvl Ed en cours 2014/2015
• Douleur et soins palliatifs ECN, Ed Med line
  2014
• Manuel de soins palliatifs - D Jacquemin et D de
  Broucker Ed Dunod 2014

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(No Transcript)
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• Bon travail
• et bonne chance!!!