PLAIES DE PRESSION EN G

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PLAIES DE PRESSION EN GÉRIATRIE

• Dr Dominique Manière
• Pôle Personnes Agées - CHU Dijon

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Escarre (Eschare), n. f. - 1314 Plaie de
Pression Ulcère de décubitus ( pressure
sore pressure ulcer)
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 Nécrose ischémique des tissus consécutive à la
compression des parties molles entre un relief
osseux et un agent externe. 
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LOCALISATION

• 96 membres inférieurs
• 67 bassin
• 29 talons
• Fauteuil ? esc. coccygiennes, ischiatiques
• Décub. lat. ? trochanters, malléoles, bord pied
• Contentions veineuses ? esc. tibiales,
• Barrières, cale-pieds, content. phys. diverses,
  ...

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APHORISMES

• Maladie très courante en Gériatrie
• Pas (peu) chez le grabataire
•  Défaut  de soins
• Très coûteuse
• Constitution qq mn, guérison qq mois

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APHORISMES

• Expression locale dun mauvais état général
• Naturellement septique
• Douloureuse
• Pas de révolution thérapeutique
• 10  On peut tout mettre sur une escarre, sauf le
  malade 

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UNE AFFECTION TRES COURANTE EN GERIATRIE

• 3-14 en courts séjours méd et chir (USA, 1989)
• 11.1 dans les hôpitaux (F., 1993)
• dont 13 en Gériatrie
• 12.5 des patients âgés hospitalisés (GB, 1999)
• 8.6 un jour donné (F., 46055 malades, 1996)
• 13.7 sur le PPA du CHU 2003 (en ?)

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RAREMENT CHEZ LE GRABATAIRE

• "Seulement" 12 dans le SIC
• Traduit le plus souvent "une fin de vie"
• affection dégénérative stade terminal, cachexie,
  bas débit chronique, hypoventilation, malposition
  corporelle invincible, ...

OU

• "Escarre "symptomatique" révélateur d une
  pathologie aiguë sous-jacente

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CHEZ LE GRABATAIRE

• Fin de vie ou escarre symptomatique?
• ? Nécessité de faire un bilan
• espérance de vie, qualité de vie, souhait de la
  personne
• données cliniques
• des affections chroniques
• d'une affection aiguë surajoutée
• données paracliniques Alb, NFS, GDS ou SaO2

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Complication de l'immobilisation aiguë

• AVC et col fémoral 50 des escarres
• Coma, anesthésie générale, intoxication
  psychotrope
• Toute affection méd ou chir "immobilisante"
• Séjour prolongé au sol
• Séjour prolongé aux Urgences.. 

Notion d'escarre "indue"
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ESCARRE DEFAUT DE SOIN

• Meilleure formation paramédicale et médicale

Meilleure PREVENTION

• Notion de  Population à risque 
• ? Echelles d évaluation du Risque
• (selon FR et Physiopath)

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ESCARRE TRES COUTEUSE

• Coût humain

gt Coût financier

• Coût en temps
• En moyenne, un escarre ? DMS de 4.5 mois
• Stade II 10 - 30 j de soins
• Stade III 2 - 6 mois
• Stade IV 3 - 12 mois

Constitution en qq mn Guérison en qq mois
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Expression LOCALE d'un mauvais état GENERAL

• Pas une maladie "de la peau"
• Tout le monde ne fait pas une escarre
• Etat physiologique sous-jacent altéré
• Dénutrition
• Bas débit
• Hypoxie
• Anémie, ...

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PHYSIOPATHOLOGIE

• Facteurs locaux
• Pression
• Friction
• Cisaillement
• Macération
• Corps étranger

• Facteurs généraux
• Bas débits
• Dénutrition
• Hypoxie
• Anémie
• Fièvre
• Immobilité maladie neuro
• Age ?

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PHYSIOPATHOLOGIE (2)

• . Facteurs locaux Pression
• ? P et durée

Forte P peu de temps ou faible P prolongée
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PHYSIOPATHOLOGIE (3)

• . Facteurs locaux Pression
• Peau 800 mm Hg / 8h (faible besoin d O2)
• Muscle 500 mm Hg / 4 h (grosse vascularisation)

Effet  cône 
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PHYSIOPATHOLOGIE (4)

• . Facteurs locaux Pression
• ? épaiss pli cut (hypoderme) ? ? risque escarre

• P cap 32 mm Hg? NON Varie selon les points,
  épaisseur peau, derme,
• Talon 50 - 60 mm Hg Occiput 50 - 70 mm Hg
• Sacrum 80 mm Hg Trochanter 90 mm Hg

• TcPO2 évaluation du retentissement de la P sur
  la micro-circulation et loxygénation cutanée en
  une zone donnée

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PHYSIOPATHOLOGIE (5)

• . Facteurs locaux Pression
• Ecrasement paroi lymphatique (rapide)
• Ecrasem. veineux ? hyperP et stase d amont
• ? échanges tissulaires ? ischémie
• Endothélium ? 5-HT, histamine, ? VC
• Fibroblastes ? ? synthèse collagène
• ? Act fibrinolytiq derme ? CIV localisée

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PHYSIOPATHOLOGIE (6)

• . Facteurs locaux Friction
• Glissement spontané le long du drap, malade
  remonté sur le drap,
• Imputabilité réelle? (peu de travaux)

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PHYSIOPATHOLOGIE (7)

• . Facteurs locaux Cisaillement (force of shear)
• Glissement et enroulement des couches cutanées et
  sous-cutanées les unes / aux autres
• ex peau adhérente / malade glissant
• P oblique 3 fois plus oblitérante pour
  capillaires

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PHYSIOPATHOLOGIE (8)

• . Facteurs locaux
• Macération
• aucune étude chez l Homme
• toxicité fécès gt urines
• Corps étrangers
• sonde, prothèse, canule, cale-pied, ...

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PHYSIOPATHOLOGIE (9)

• . Facteurs généraux  Insuffisance vasculaire 
• Tout état de  bas débit 

Insuff cardiaque Collapsus per-op Choc Hémorragie,
Déshydratation ,
? ?? P capillaire
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PHYSIOPATHOLOGIE (10)

• . Facteurs généraux Déficits nutritionnels

• Dénutrition Protéïno-énergétique
• Vit (C, )
• Oligoéléments (Zinc, )

? ttt curatif d une escarre gt 30 kCal/kg/j !
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PHYSIOPATHOLOGIE (11)

• . Facteurs généraux Pa02
• . Par ? apport sanguin local
• sténose distale
• compression
• artérite
• . Par trouble de l hématose insuff
  respiratoire
• chronique
• aiguë

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PHYSIOPATHOLOGIE (12)

• . Facteurs généraux
• GR pour le transport O2
• (Hbgt10gml sinon pas de guérison). Intérêt de la
  transfusion ?
• Fièvre
• Troubles métaboliques
• Infections locales
• Age?, ...