Module de formation des personnels de sant

1
Substitution Nicotinique

1. But de la substitution nicotinique
2. Pharmacocinétique de la Nicotine
3. Les substituts nicotiniques
4. Substituts pour commencer un sevrage à lhôpital
5. Choix du substitut
6. Adaptation de dose
7. Symptômes de surdosage en nicotine
8. Caractéristiques du syndrome de manque
9. Malades cardiaques et grossesses
10. Problèmes de sommeil
11. Durée de traitement
12. Réduction du risque

2
La substitution nicotinique

• Un tournant dans l'histoire du sevrage tabagique
  
• Sevrage confortable, plus facile (comparaison
  avec arrêts antérieurs).
• Plus de contre indication chez la femme enceinte
  et le cardiaque.
• Pourcentage de succès placebo X 2.
• Mais encore nombreuses reprises à court terme .
• Progrès nécessaires posologie, durée du suivi,
  prévention récidive
• Comparaison de la situation actuelle avec la
  prise en charge de l' HTA dans les années 60.

Source G. Lagrue
3
Les substituts nicotiniques sont utilisés chez
les malades hospitalisés

• Afin de poursuivre une substitution nicotinique
  initiée avant l'hospitalisation,
• Pour initier le sevrage chez les fumeurs
  dépendants motivés,
• Chez les femmes enceintes en maternité,
• Permettre une substitution nicotinique des
  fumeurs fortement dépendants hospitalisés en
  urgence afin déviter le syndrome de sevrage,
• Réduire les risques dune maladie liée au tabac
  chez les fumeurs dépendants.

4
Conditions d'efficacité des substituts
nicotiniques (avant arrêt)

• Fumeur motivé (maturation progressive),
• Décision personnelle,
• Fumeur physiquement dépendant (Fagerström
  supérieur à 3).
• Evaluation et prise en charge simultanées des
  dépendances comportementales et psychologiques.

Source Conférence Nationale Consensus tabac
Edimark,Paris, 1998
5
Pharmacocinétique de la nicotine

• La quantité de nicotine absorbée chaque jour par
  un "gros" fumeur est très variable en moyenne
  30-40 mg pour un gros fumeur soit environ 1 mg
  par cigarette, mais il existe des variations
  individuelles pour 30 cig/j de 10 à 100 mg
  nicotine/jour ! !
• Chaque fumeur maintient une nicotinémie régulière
  de façon automatique par la consommation de
  cigarettes (autotitration).
• Pour bloquer le syndrome de sevrage et le besoin,
  il faut apporter la nicotine en quantité
  appropriée compte tenu de la prise de nicotine
  qui existait avec les cigarettes.

Source G Lagrue
6
Cinétique de la nicotine
Nicotine plasmatique ng/ml 25 0

• D'après Russel

Cigarette
Spray Nasal
Gomme 4 mg
Timbre 21 mg
Inhaleur
Gomme 2 mg
0 30 60 minutes
7
Les outils de la substitution nicotinique

• Arrêter de fumer cest plus facile (moins
  difficile) avec de bons outils.
• Gomme (2 mg 4 mg rendement environ 40 )
• - Succès doublé (20 à 40 ) en fin de
  traitement contre placebo (10- 20 suivant
  importance soutien psychologique associé).
• - Composante comportementale importante
• - Avantages le patient est acteur au fil de
  la journée
• - Difficultés troubles bucco-pharyngés, si mal
  utilisées, appareils dentaires, posologie
  insuffisante (utiliser 4 mg).
• Pastilles sublinguales (Micotab 2 mg..)
• Voisin gomme mais pas de mastication, pas de
  hoquet
• Timbre
• - Nicotine délivrée en continu à doses
  importantes (5 à 21 mg).
• - Posologie facile à fixer.
• - Résultats 20-60 sujets abstinents en fin
  de traitement (2-3 mois)
• - Difficultés délivrance continue, donc
  parfois difficultés à gérer une charge
  émotionnelle imprévue.
• Inhaleur (commercialisation en cours)

8
La gomme

• Nicotine délivrée variations d'un fumeur à
  l'autre selon
• - nombre de gommes réellement prises,
• - façon de mâcher la gomme,
• Avec un même nombre de gommes la nicotinémie peut
  varier de 1 à 5 selon le sujet.
• La gomme 2 mg ne permet dobtenir une nicotinémie
  suffisante que chez les fumeurs moyennement
  dépendants (0,86 mg de nicotine délivrée par
  gomme).
• La gomme 4 mg si elle est bien prise est capable
  dassurer des nicotinémies voisines de celles du
  timbre (1,4 mg nicotine délivrée par gomme).
• la libération initiale de la nicotine demande
  environ 15 mastications lorsqu'une sensation de
  picotement se manifeste, placer la gomme entre la
  joue et les dents ou les gencives lorsque le
  picotement a pratiquement disparu, reprendre la
  mastication chaque gomme doit être mâchée par
  intermittence pendant 20 à 30 minutes.

9
Conseils pour la prise des gommes

• Les gommes sont mis à la disposition du malade
  pour une utilisation à la demande.
• Le fumeur doit
• Etre encouragé à prendre la quantité nécessaire
  pour faire disparaître le syndrome de manque.
• Mettre la gomme à la bouche et ne la mâcher que
  lentement, à la fréquence à laquelle il aurait
  tiré une bouffée de sa cigarette. L'utilisation
  d'une gomme dure environ 30 min.
• Etre éduqué à jeter sa gomme usagée dans un lieu
  sûr pour éviter qu'un enfant ne la réutilise
  (elle contient de la nicotine résiduelle).
• Noter le nombre de gommes utilisées afin
  d'adapter éventuellement la posologie de
  nicotine.
• Décourager, sans dramatiser, la prise de
  cigarettes pendant ce traitement.

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Le timbre (patch)

• Nicotine délivrée variations faibles d'un sujet
  à l'autre (au maximum 1 à 2, contre 1 à 10 pour
  cigarettes).
• - Emplacement changé tous les jours.
• - Ouvrir emballage avec ciseau,
• - Poser le timbre en appliquant bien ladhésif,
• - La transpiration peut décoller le timbre.
• Il existe des timbres 16 heures/24 et des timbres
  24/24 heures (de 10, 20 et 30 cm2).
• Après retrait du timbre, la nicotine reste
  présente 4 à 8 heures.

11
Conseils pour la pose des timbres

• Ces dispositifs transdermiques doivent être
  appliqués sur une peau propre et glabre le matin
  en remplacement de celui enlevé la veille (timbre
  16h) ou le matin (24h).
• Sa taille (30, 20 ou 10 cm2) détermine la
  posologie de nicotine.
• L'emplacement doit être changé chaque jour.
• Utiliser des ciseaux pour sortir le timbre de son
  emballage.
• Eviter de toucher la partie adhésive du timbre.
• Eviter de le laisser humide trop longtemps, même
  sil résiste au ruissellement.
• Si le timbre se décolle il peut être recollé.
• Après utilisation le timbre est replié et mis
  dans un endroit sûr de façon à éviter qu'un
  enfant puisse jouer avec (dose de nicotine
  résiduelle élevée).
• Décourager, sans dramatiser, la prise de
  cigarettes pendant ce traitement.

12
Résultats des "timbre-nicotine"(traitement 2 à
3 mois 11 études) doses 14-21 mg de nicotine

• placebo
• (succès)
• nbre
• 24
• 12
• 50

• timbre actif
• (succès)
• nbre
• 919 53
• 265 26
• 51

Résultats fin de Traitement
2339 Résultats à 6 mois 7 études
n 2044 Pourcentage récidives
13
Optimiser la dose de timbre(traitement 3 mois)
abstinents
100
90
80
70
60
50
40
15mg
25mg
30
20
10
placebo
0
0
6
9
18
24
30
36
42
48
54 sem
Source Tonnenesen NEJM 99
14
Comparaison de 3 formes de substituts
nicotiniques

• Résultats à 6 mois méta-analyse (50 études) n
  7834
• (durée du traitement 2-3 mois)

Gomme Patch Spray nasal Ensemble
Active 18,2 20,5 20,0 18,6
Placebo 10,6 10,8 7,0 10,6
R Relatif dabstinence 1,61 2,07 2,9 1,71
non disponible en France.
C. Silagy Lancet 15.01.94
15
Indications des substituts pour débuter un
sevrage tabagique en milieu hospitalier
Quelque soit le motif de l'hospitalisation, le
sevrage tabagique peut (doit ?) être initié chez
tous les fumeurs, surtout sils restent plusieurs
jours à l'hôpital. Le changement de vie,
l'environnement non fumeur, l'aide psychologique
du personnel hospitalier sont des éléments
favorables. Si le fumeur est dépendant la
substitution nicotinique est indiquée. La dose
de nicotine sera déterminée soit sur un dosage de
la cotinine à l'entrée, soit en fonction du
tabagisme et de la dépendance
.
16
Conseils pour les patients prêts à arrêter lors
dune hospitalisation

• Le patient décide de fixer un jour
  dhospitalisation comme sa date darrêt,
• Faire préciser les raisons du choix de larrêt,
• Faire récapituler les barrières à larrêt,
• Mettre en place un plan pour prévenir les
  tentations,
• Conseiller de sappuyer sur famille et amis.

Source American Lung Association
17
Indications de la substitution nicotinique chez
un fumeur dépendant hospitalisé (1)

• Lhospitalisation est une indication à la
  substitution nicotinique
• quel que soit le stade de préparation à l'arrêt
  du tabac du malade fumeur dépendant et
• quelle que soit la maladie qui justifie
  lhospitalisation
• Cette substitution évite au patient les symptômes
  parfois sévères du sevrage brutal (de même, les
  malades sont substitués ou compensés en cas de
  dépendance aux stupéfiants ou à l'alcool lors
  d'une hospitalisation dans ces circonstances).

18
Indications de la substitution nicotinique chez
un fumeur dépendant hospitalisé (2)

• La substitution évite que le malade fumeur ne
  consomme des cigarettes dans des conditions
  dangereuses (gt40 des départs de feu à l'hôpital
  sont, liés à la cigarette (AP-HP99).
• Cette substitution peut faire prendre conscience
  au malade qu'il est dépendant d'une substance (la
  nicotine) et que le remplacement nicotinique
  évite le syndrome de manque. Cette expérience
  positive facilitera une prochaine décision
  darrêt.

19
Substitution nicotiniqueDépendances à la
nicotine
Limmense majorité des cigarettes nest pas fumée
par plaisir mais par dépendance La fumée du
tabac est addictive fumer régulièrement est
une maladie comme lalcoolisme ou la toxicomanie
selon la DSM IV

• Dépendance psycho-comportementale
• Dépendance neuro-pharmacologique
• Recherche dun taux précis (de satisfaction) de
  nicotine dans le sang

20
Conditions d'efficacité des substituts
nicotiniques (lors de larrêt)

• Arrêt total du tabagisme.
• Posologie initiale suffisante.
• Éduquer à la prise éventuelle des gommes et des
  timbres.
• Adaptation de la posologie.
• Suivi prolongé (à organiser au sortir de
  lhospitalisation).
• Prévention des récidives.

Source Conférence Nationale Consensus tabac
Edimark,Paris, 1998
21
Les 3 substituts nicotiniques disponibleschoisir
la forme qui semble la plus adaptée
Gomme
Timbre
Tab. sublinguales
Dépendance faible 2 mg Dépendance forte 4
mg Composante orale et comportementale Le
fumeur est actif il choisit ses moments Bonne
réponse dans les situations durgence.
Avantages et
Dépendance moyenne et forte Discrétion Supprime
tout pic de nicotinémie pas de risque
de dépendance.
Pharmacocinétique voisine de la gomme Composante
orale et comportementale Le fumeur est actif
il choisit ses moments Moins de hoquet qu avec
gomme

Indications

Risque de sous dosage ou surdosage sans
adaptation rapide Plus aucune gestuelle
Risque de sous dosage (2mg). Utilisation parfois
difficile pb mastication. Quelques cas de
dépendance (surtout 4 mg). Mastication visible
par autres
Inconvénients
Risque de sous dosage
La posologie initiale peut être modulée selon la
réponse à la 24 ou 48 heures. Doses dégressives
sur 6 à 12 s.
Adaptation permanente par le fumeur, en moyenne
8-12 gommes/j.
Posologie
Adaptation permanente par le fumeur, en moyenne
8-12 tab/j.
Source G. Lagrue
Comprimé sublingual gomme 2 mg mais plus de
discrétion
22
Difficultés d'adaptation initiale de la posologie

• Il faut fournir la bonne quantité de nicotine
• - afin de supprimer le besoin et le syndrome de
  manque,
• - sans excès pour éviter le surdosage.
• L'évaluation initiale des besoins en nicotine
  est imprécise
• - nombre de cigarettes fumées (de 1 à 10 pour une
  même consommation) est imprécis. Le test de
  Fagerström est plus utile.
• - grandes variations individuelles.
• Il n'existe pas de dosage biologique utilisable
  en pratique quotidienne en médecine générale
  permettant de déterminer la posologie.
• Initialement donner le plus fort dosage si 20 cig
  ou plus et Fagerström  5 ou plus. Ce dosage
  pourra être revu à la hausse, en cas de symptômes
  de manque.
• Proposer une adaptation de dose dès le deuxième
  jour.

23
Indications des substituts pour débuter un
sevrage tabagique en milieu hospitalier

• Exemple de dose initiale à proposer (la posologie
  sera au mieux adaptée sur le test de Fagerström,
  voire sur une cotininurie avec une substitution gt
  75).

10-19 cig/jour
20-30cig/j
gt 30 cig/j
Fume
pas tous les
gomme
Rien ou gomme
jours
pas le matin
gomme
grand timbre
Rien ou gomme
lt 60' après
grand timbre
gomme
grand timbre
gommes
le lever
grand timbre gomme
lt 30' après
grand timbre
grand timbre
gomme
le lever
lt 5' après le
grand timbre
grand timbre
grand moyen
gomme
gomme
lever
gomme
24
Substitution nicotinique chez un fumeur dépendant
hospitalisé

• Mise à disposition des gommes à la nicotine aux
  doses nécessaires et suffisantes (6 à 16 gommes/
  jours).
• Conseils et information sur le mode de prise et
  relevé de la posologie quotidienne consommée.
• Les timbres plus faciles d'emploi, délivrent
  une dose de nicotine plus stable. Ils suppriment
  les pics de nicotinémie
• (adaptation des doses au 2-3ème jour
  nécessaire).

25
Indications des substituts pour débuter un
sevrage tabagique en milieu hospitalier

• La dose doit être réévaluée dès le deuxième jour.
  Un besoin de cigarette malgré la substitution
  conduit à laugmenter. Les formes orales sont
  bien adaptées à ces adaptations de doses.
• Une dose suffisante sassocie à la quasi
  disparition des envies de fumer
• Si l'hôpital bénéficie d'une unité mobile de
  prise en charge (UCT) le tabacologue ou
  linfirmière viendront voir le malade et ses
  soignants dans le service.
• Sil existe seulement une consultation d'aide au
  sevrage tabagique, les malades y seront
  éventuellement référés.

26
Les effets secondaires

• Ils sont rares. Toujours moins importants et
  moins graves que les effets du tabac. Leur
  crainte injustifiée ne doit pas conduire au sous
  dosage.
• Toutefois on peut signaler
• une allergie cutanée au timbre,
• des troubles digestifs quand les gommes sont
  mâchées trop rapidement, plus rares avec les
  formes sublinguales (Microtab,..).

27
Indications de la substitution nicotinique chez
un fumeur dépendant hospitalisé

• La prise de formes orales associées aux timbres,
  permet une adaptation rapide des doses
  transcutanées (comme les morphiniques dactions
  rapides permettent une adaptation des doses de
  morphine retard nécessaire).
• Laisser le fumeur en sous dosage nicotinique
  conduit à la poursuite ou la reprise du tabagisme

28
Symptômes de surdosage en nicotine(plus rares
que les sous dosages)

• Aucun symptôme de sevrage, absence totale de
  besoin de fumer.
• Dès le premier jour
• - Nausées, lipothymies
• - Palpitations, céphalées
• - Bouche "pâteuse (comme si j'avais trop
  fumé)
• - Insomnie sévère
• - diarrhées
• Diminution des doses disparition des troubles

29
Caractéristiques du syndrome de sevrage(sous
dosage nicotinique)

• Pulsion à fumer (par ondes), nervosité,
  irritabilité corrélées à labsence dapport de
  nicotine.
• Les premiers jours parfois difficultés de
  concentration passagères.
• Un apport suffisant de substituts nicotiniques
  réduit le syndrome de sevrage
• Cette analyse est essentielle pour ajuster les
  doses dès les premiers jours.
• Si le syndrome persiste et si le fumeur est très
  dépendant (Fagerström gt 6) augmenter la dose
  dès 48 heures.

30
Adaptation de la posologie la première semaine

• Si signes de surdosage...
• baisse de la posologie et/ou pas de timbre
  la nuit,
• Si signes de sous dosage...
• augmenter la posologie de substitution
  nicotinique en se basant sur la prise éventuelle
  de nicotine non prescrite en plus du timbre
  initial (cigarettes ou gommes 2 mg) et/ou le
  syndrome de manque.
• Souvent augmentation de la posologie.
• Trouver en quelques jours la posologie qui
  supprime le syndrome de manque et ne donne pas de
  signes de surdosage.
• Si continue à fumer après 1 semaines reprendre
  le problème.

31
Indications de la substitution nicotinique chez
les patients cardio-vasculaires

• Larrêt du tabac est une urgence vitale
• Coronarien fumeur vasoconstrictions
  répétées
• HbCO élevé --gt risque
• Myoglobine-CO
• Effets bénéfiques immédiats de larrêt
• Suppression de leffet vasoconstricteur
• Diminution du risque de thrombose
• Augmentation de la fluidité sanguine
• Meilleure oxygénation
• La substitution nicotinique est toujours
  moins dangereuse que la poursuite du
  tabagisme.
• Substitution nicotinique
• Nécessaire en cas de tabagisme persistant
• Sûreté dutilisation par rapport à la
  cigarette

Source Conférence Nationale Consensus tabac
Edimark,Paris, 1998
32
Indications de la substitution nicotinique chez
la femme enceinte

• La nicotine passe le placenta et s'accumule dans
  le liquide amniotique du fœtus.
• Il faut dans un premier temps proposer des
  techniques non médicamenteuses chez la femme
  enceinte qui continue à fumer.
• En cas de poursuite du tabagisme proposer une
  substitution nicotinique en utilisant de
  préférence gommes ou timbres retirés le soir au
  coucher.
• L'absence de nicotine délivrée la nuit permet
  d'éviter l'accumulation de nicotine dans le
  liquide amniotique.

Source G Lagrue
33
Troubles du sommeil et sevrage tabagique

• Arrêt sans substitution nicotinique (ou posologie
  insuffisante)
• - insomnies soit à lendormissement (anxiété)
  soit de réveil,
• - durée de 2 à 4 semaines,
• - fatigue au réveil,
• - dans la journée manque de tonus, somnolence
• Arrêt avec substitution nicotinique
• - insomnies avec réveils multiples (sommeil
  haché)
• - durée du sommeil raccourcie, rêves fréquents,
• -gtSi troubles intenses ôter le timbre le soir
  au coucher.
• Arrêt avec surdosage en nicotine
• - insomnies , durée du sommeil très
  raccourcie, rêves
• - réveil en forme, hyperactivité diurne,
• - troubles directement liés à la nicotine
  disparaissent en enlevant le timbre le soir.
• Survenue dun syndrome dépressif après arrêt
• - insomnies, réveil nocturne avec ruminations
• - fatigue intense au réveil, cauchemars
  fréquents
• - somnolence diurne.

Source G. Lagrue
34
Rêves lors de la substitution nicotinique

• Très fréquents, avec souvenirs très précis.
• Facilités par le timbre-nicotine qui apporte plus
  de nicotine la nuit que la cigarette (on ne fume
  pas en dormant ! ! )
• - Avec ou sans trouble du sommeil
• - Parfois cauchemars réveil dans ce cas
  soupçonner états anxieux et états dépressifs.

35
Durée de la substitution nicotinique

• Schéma traditionnel
• 2-3 mois à dose décroissante1 23
• toutes les 4 semaines (pas de prescription longue
  sans suivi).
• Schéma modifié selon circonstances
• Parfois raccourci aucun symptôme de
• sevrage malgré un oubli.
•  Souvent doit être prolongé au delà de 3 mois
• - Réapparition de la pulsion,
• - Anxiété (soucis),
• - Tentation environnement.

Source G Lagrue
36
Réduction du risque

• Pour une maladie liée au tabac
• Chez les malades cardio-vasculaires
• Chez les malades respiratoires
• Chez la femme enceinte
• Réduction du risque avant chirurgie

37
Réduire le risque dune pathologie liée au tabac

• La substitution est prescrite pour un patient
  hospitalisé affecté par une pathologie en
  relation avec le tabac, même en labsence dune
  demande volontaire.
• Elle permet une réduction de la consommation (non
  compensée par une modification de la façon de
  fumer)
• pour les patients atteints de pathologies
  cardiaques,
• pour les patients atteints de pathologies
  respiratoires,
• pour les femmes enceintes,
• avant une intervention chirurgicale

38
Réduction de risque pour une maladie
cardio-vasculaire

• Pour toute maladies cardio-vasculaires,
  linsuffisance coronarienne, le remplacement
  nicotinique est préférable au tabagisme.
• Les substituts nicotiniques napportent ni CO, ni
  irritants qui jouent un rôle majeur dans la
  survenue des accidents cardiaques aigus.
• Chez les patients en situation coronarienne
  aiguë, l'absence totale de prise de nicotine est
  recherchée (si le fumeur ne peut se sevrer,
  l'apport de substitut est préférable au
  tabagisme).
• La prescription de nicotine est possible
  rapidement après Infarctus du myocarde.

39
Réduction de risque pour une maladie respiratoire

• Les substituts nicotiniques n'ont aucun effet
  respiratoire.
• Un sevrage de moins de 24 heures diminue la toux,
  l'encombrement.
• La substitution nicotinique diminue les symptômes
  avant une fibroscopie, même si le malade n'a pas
  l'intention de s'arrêter de fumer.

40
Réduction de risque chez une femme enceinte
Mieux vaut un sevrage sans substitution La
nicotine seule est préférable à la cigarette
les centaines de toxiques de la fumée du tabac,
en particulier le CO asphyxiant lenfant. La
nicotine dans le liquide amniotique utiliser de
préférence un traitement non continue sur 24
heures gomme ou timbre 16 heures.
41
Réduction de risque pour une intervention
chirurgicale

• larrêt du tabagisme, avant lintervention
• améliore les conditions anesthésiques (doses
  nécessaires moins importantes, réveil plus
  facile, toux moins importante)
• diminue le risque dinfection,
• favorise la cicatrisation.