DIABETE e GRAVIDANZA

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DIABETE e GRAVIDANZA

• Patrizia Vergani

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Beginning of XX Century Mortality rate 50 Survival rate 40
Sanger (1960)
Insulina
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Origine
Genetica
Origine multifattoriale

• Fattori ambientali

• Fattori Immunologici

• Infezioni virali

Fattori estrinseci
Fattori ereditari

• gemelli omozigoti
• entrambi i genitori diabetici
• uno dei genitori diabetico e il genitore non
  diabetico con un parente di 1 grado diabetico o
  un fratello con un figlio diabetico.

• Obesita
• Stress
• Gravidanza
• Infezioni
• Trauma

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DIABETE MELLITO
Definizione
Sindrome metabolica caratterizzata da
iperglicemia causata da
deficit assoluto di insulina
oppure
riduzione degli effetti biologici dellinsulina
oppure
entrambe le cause
Diabete mellito - definizione
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DIABETE MELLITO
Classificazione
Tipi prevalenti
distruzione delle ? cellule delle isole del
Langerhans dovuta a
Tipo 1
autoimmunità (95)
processo idiopatico (5)
difetto eterogeneo, consistente in un certo grado
di disfunzione delle cellule ?, in vario grado
associata ad insulino-resistenza tissutale
itessuti sono parzialmente resistenti allazione
dellinsulina, e per la disfunzione delle ?
cellule la secrezione insulinica, pur aumentata
in senso compensatorio, risulta inadeguata

Tipo 2
numericamente prevalente
Diabete mellito -classificazione
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Diabete Gestazionale (GDM)
Una intolleranza glucidica di diversi gradi e
severita con prima diagnosi durante la
gravidanza e con probabile risoluzione dopo
lespletamento del parto. Diabete, intolleranza
glucidica o resistenza insulinica possono
esistere già prima della gravidanza. GDM non è
lo stesso del Diabete tipo I o tipo II
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GRAVIDANZA UN EVENTO DIABETOGENO
La donna è trasformata da un punto di vista
fisiologico da

• richiesta nutrizionale del feto
• modificazioni metaboliche materne
• Placenta come organo di scambio e ormonale
• Insulina -Progesterone
• Glucagone -Estrogeno
• Ormone sommatotropo
• Cortisolo
• Adrenalina
• Tiroxina
• Lattogeno placentare

Isola di Langerhans
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Fisiopatologia in gravidanza

• La resistenza insulinica si manifesta a causa
  delle modificazioni ormonali associati con la
  gravidanza, che bloccano parzialmente gli effetti
  dellinsulina.
• La resistenza insulinica fa si che il glucosio
  sia trasferito dalla madre al feto per facilitare
  la crescita fetale.

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Fisiopatologia in gravidanza

• La poduzione di ormoni della gravidanza (HPL,
  progesterone, estrogeni, PRL e cortisolo)
  determinano uno stato di resistenza tissutale
  allinsulina sia a livello epatico che del
  muscolo e del tessuto adiposo.
• LHPL ha unazione lipolitica e insulino-tropica
  a digiuno mediante un meccanismo che si esplica a
  livello post-recettoriale mediato da progesterone
  e cortisolo.

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Fisiopatologia in gravidanza

• Durante il III trimestre la resistenza
  allinsulina aumenta del 50.
• Le cellule beta del pancreas materno aumentano la
  secrezione di insulina di almeno 3 volte per
  compensare laumento della resistenza
  allinsulina.

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Fisiopatologia in gravidanza

• La successiva aumentata secrezione di insulina
  causa un aumento dei livelli di glucosio materni
  dell80 rispetto alle donne non gravide
• Se il pancreas della madre non è capace di
  produrre una quantità sufficiente di insulina per
  superare la resistenza insulinica, i livelli di
  glucosio materno aumentano e si manifesta il GDM

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Fisiopatologia in gravidanza

• GDM complica le gravidanze di donne che hanno
  come base fattori di resistenza allinsulina
  (obesità).
• GDM si risolve dopo la gravidanza perchè le
  modificazioni ormonali che hanno causato la
  resistenza insulinica non sono più presenti

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DIABETE MELLITO E GRAVIDANZA
Modificazioni metaboliche fisiologiche in
gravidanza
DIGIUNO
? Produzione epatica di glucosio
Insulino resistenza delle cellule epatiche
? Secrezione basale di insulina
? Lieve della glicemia basale per utilizzazione
feto-placentare del glucosio
? Deposizione di grassi allinizio della
gravidanza
? Lipolisi successivamente per ? dellormone
lattogeno placentare (HPL)
? Acidi grassi liberi
? Utilizzazione muscolare del glucosio
? Tendenza alla chetogenesi
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DIABETE MELLITO E GRAVIDANZA
Modificazioni metaboliche fisiologiche in
gravidanza
? Secrezione di insulina dopo pasto
POST PRANDIUM
? Disponibilità di glucosio insulino-mediata al
muscolo, dal III trimestre (cè un certo
grado di insulino-resistenza)
? Lieve dei livelli di glicemia materna in donne
non diabetiche
? Severo dei livelli di glicemia materna in donne
diabetiche non adeguatamente trattate
Insulino-resistenza dovuta a HPL, cortisolo,
prolattina, FFA
? Trasformazione di glucosio in trigliceridi
? Deposizione dei grassi
Conservazione dellenergia
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REPERCUSIONS ON
Fetus
Embryo
Newborn
Abortions
Malformations
Growth alterations MACROSOMIA IUGR
Alterations of maturity Respiratory distress
syndrome
Metabolic alterations Hypoglicemia Hyocalemia Hype
rbilirubinemia Policitemia
Distocia
Perinatal asphyxia
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GDM screening di laboratorio
Caratteristiche demografiche Chi sottoporre allo
screening Screening
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GDM e demografia

• GDM è la complicanza più comune della gravidanza
• Si manifesta nel 4 di tutte le gravidanze
• I cambiamenti negli anni dei criteri diagnostici
  hanno aumentato lincidenza di questa complicanza
  metabolica

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Chi dovrebbe essere screenato

• Donne sopra i 35 anni
• Donne obese
• Donne con una familiarità positiva per diabete
• Donne con etnia/razza a rischio (nera e asiatica)
• Donne con precedente bambino di gt 4000 gr

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Valore dello screening durante la gravidanza

• Identificazione e trattamento con riduzione
  della morbidità materna e fetale e riduzione
  della mortalità fetale conseguente a GDM
• Riduzione della macrosomia, del TC e dei traumi
  da parto conseguenti a nati con peso s 4000g
• Riduzione di ipoglicemia, ipocalcemia,
  iperbilirubinemia e policitemia neonatale
• Identificazione delle donne a rischio di
  sviluppare successivamente diabete o resistenza
  allinsulina

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Routine Screening (ACOG,1994)
50 G Glucose screening test (GST) between 24 and 28 weeks (non-fasting)
If results lt130-140 No further screening needed.
If GST gt130-140, proceed to 3 hr GTT, or repeat the 1 hour test in one week. May or may not be done with a Carbohydrate Challenge Diet
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Screening e Diagnosi di GDM(ACOG, 1994)

• Circa 25 delle donne che hanno un 1h GTT,
  avranno 3 h GTT.
• Un GTT è considerato diagnostico per GDM quando 2
  o più valori eccedono la norma.

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Determination of GDM (ACOG, 1994)
100 G GTT Ranges of Accepted Values
Fasting 95-105
1 hour 180-190
2 hour 155-165
3 hour 140-145
2 or more values met or exceeded GDM 2 or more values met or exceeded GDM
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Ritestare le gravide (32-34 Weeks) Quando?

• Le donne inizialmente negative al test ma con
  fattori di rischio presenti
• Obesità
• Positive a 1 h screen seguite da GTT negativa
• 3/4 glucosuria

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Quali sono le scelte più salutari?
La maggioranza delle donne dovrebbe mangiare
2200-2400 Kcal. La restrizione dietetica con 1800
Kcal si è dimostrata efficace nel ridurre la
macrosomia fetale, la morbosità ad essa associata
e la chetonuria materna
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Raccomandazioni nutrizionali

• La distribuzione delle calorie totali è
• 35-45 carboidrati
• 20-25 proteine
• 35-40 grassi

Tolstoi Jusmovich
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Obiettivo della terapia nutrizionale medica
1. Nutrizione ottimale per lo sviluppo del feto
2. Nutrizione ottimale per la madre
3. Euglicemia materna senza modificare la dieta
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Obiettivo della terapia nutrizionale medica
4. Buona nutrizione che coinvolga lintera famiglia
5. Stile nutrizionale che prevenga la ricorrenza di un successivo GDM o la comparsa di diabete tipo II
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Benefici dellesercizio fisico

• Esercitarsi per 15-20 minuti dopo il pasto può
  aiutare a mantenere I livelli di glicemia entro i
  valori delle donne con GDM.
• Programmi individualizzati possono iniziare con
  20 min/die, gradualmente aumentati fino a 45-60
  min/die.

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Obiettivi della terapia nutrizionale

• Mantenere leuglicemia
• Prevenire la chetoacidosi
• Diminuire liperglicemia materna

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Follow-up di laboratorio
Self-monitoraggio della glicemia Glicemia basale
e post-prandiale 2 h
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Valori di glicemia in gravidanza
Fasting and Pre-meal 1 Hour After 2 Hours After
65-95 lt 140-150 lt 120-130
Normal blood glucose range 60-120 mg/dl
Rubin, A. L. Diabetes for Dummies, p 95
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Diabete Mellito pregestazionale
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COMPLICATIONS DURING GESTATION
Infections Urinary Vaginal
Preterm labor
Hidramnios
Toxemia
Acidosis
Vascular Retina Renal
Coma
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DIABETE MELLITO E GRAVIDANZA
COMPLICANZE
E ben documentato un incremento dellincidenza
di preeclampsia in donne con diabete mellito
pregestazionale (presente prima della gravidanza)
Non è ancora chiaro se questa associazione esiste
anche con il diabete gestazionale (insorto o
riconosciuto durante una gravidanza)
Diabete mellito - complicanze
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DIABETE MELLITO E GRAVIDANZA
COMPLICANZE
La gastroparesi diabetica può esacerbare
liperemesi gravidica del 1 trimestre
La retinopatia si può sviluppare o aggravare
durante la gravidanza. Fattori di rischio
principali sono lo scarso controllo dei valori
glicemici e lipertensione. Di solito è
reversibile post partum
Il rischio di peggioramanto della nefropatia è
limitato alle donne che allinizio della
gravidanza presentano già una ridotta
funzionalità renale
Diabete mellito - complicanze
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DIABETE MELLITO E GRAVIDANZA
COMPLICANZE LEGATE ALLO SVILUPPO FETALE
Anomalie congenite anencefalia, spina bifida,
idrocefalo, cardiopatie congenite, atresia
rettale, anomalie congenite renali, situs inversus
Protocolli di trattamento intensivo del diabete
istituiti prima del concepimento e continuati
durante la gravidanza fin dallinizio consentono
una significativa riduzione dellincidenza delle
anomalie
? Traumi da parto
Macrosomia fetale (gt 4Kg)
? Parti cesarei
Diabete mellito - complicanze
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DIABETE MELLITO E GRAVIDANZA
COMPLICANZE LEGATE ALLO SVILUPPO FETALE
Polidramnios eccesso di liquido amniotico (gt1000
mL)
Parto prematuro
Associato a macrosomia
Vasculopatia causante ipoperfusione placentare
Ritardo della crescita
? Parti cesarei
Morte intrauterina
IL RISCHIO DI COMPLICANZE E ASSOCIATO A
SCARSO CONTROLLO DEL DIABETE
Diabete mellito - complicanze
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DIABETE MELLITO E GRAVIDANZA
MORBILITA NEONATALE
Sindrome da distress respiratorio insufficienza
respiratoria causata da insufficiente produzione
di surfactante polmonare
Ipoglicemia comune nelle prime 48 ore dopo il
parto
Possibili convulsioni neonatali
Ipocalcemia
Policitemia
Diabete mellito - complicanze