Definizione

1
Definizione

• Rischio clinico la probabilità che un paziente
  sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un
  qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se in
  modo involontario, alle cure mediche prestate
  durante il periodo di degenza, che causa un
  prolungamento del periodo di degenza, un
  peggioramento delle condizioni di salute o la
  morte
• Kohn, IOM 1999, National Accademy of Sciences
  Instutute of Medicine

2
Definizione

• Evento avverso un danno causato dalla gestione
  clinica (piuttosto che dalla evoluzione della
  malattia) misurabile in termini di prolungamento
  della degenza e della disabilità al momento della
  dimissione

3
Definizioni

• Levento avverso può essere causato o meno da
  errore.
• In caso di assenza di errore viene chiamato
  evento avverso non prevenibile.
• Un evento avverso attribuibile ad un errore è un
  evento avverso prevenibile

4
Definizione

• Errore fallimento di una sequenza pianificata di
  azioni mentali ed attività nel raggiungere
  lobiettivo desiderato che non può essere
  attribuito al caso.
• Reason 1990

5
definizioni

• Quasi evento o evento abortito (near misses)
• Ogni evento che avrebbe potuto accadere, ma non
  ha, per fortuna o per abilità di gestione,
  originato un evento avverso.

6
Definizione

• Evento sentinella un avvenimento inatteso che
  produce come risultato la morte o una lesione
  fisica grave o psicologica grave o il rischio di
  esse.
• Una lesione grave implica specificatamente la
  perdita di un organo o della sua funzione
• JCAHO 2000

7
Casi sentinella della Joint Commission

• Errori di terapia
• Complicanze di interventi chirurgici
• Chirurgia nelle sedi sbagliate
• Morti dovute alla sospensione del trattamento
• Morti correlate ad immobilizzazione
• Morti dovute a fuga del paziente
• cadute

8

• Cosè la joint commission?

9
Dal punto di vista del paziente

• I bisogni di sicurezza e di protezione sono
  basilari per gli esseri umani, essi sono
  preceduti solo dai bisogni fisiologici.
  Maslow 1970
• Linfermiere non può sottovalutare limportanza
  della sicurezza. Cook 2004

10
Dal punto di vista del paziente

• La percezione della sicurezza del paziente
• 1 paziente su 10 è del tutto sicuro.
• 5 pazienti su 10 abbastanza sicuri.
• 3 pazienti su 10 poco o per niente sicuri.
  
• Dati italiani fonte CINEAS

11
Alliance for Patient Safety
(OMS 2007)

• Le aree prioritarie di intervento
• Attenzione a interventi e pratiche chirurgiche
• Dare voce ai pazienti nella gestione del rischio
• Sviluppare sistemi di segnalazione
• Promuovere la ricerca e diffondere le conoscenza
• Cura dei pazienti critici

12
Gli Stakeholder

• Chi sono?
• 
  ..

13
Coinvolgimento degli stakeholder

• Rendere le persone consapevoli
• Del loro ruolo attivo rispetto al fenomeno
  rischio clinico
• Delle loro responsabilità rispetto prevenzione e
  gestione
• Delle azioni da intraprendere e del oro impatto

14
Gli aspetti deontologici

• Art. 3 del CDI
• La responsabilità dellinfermiere consiste
  nellassistere, curare e prendersi cura della
  persona nel rispetto della vita, della salute ,
  della dignità dellindividuo
• Art. 9
• Linfermiere, nellagire professionale, si
  impegna ad operare con prudenza al fine di non
  nuocere
• Art. 29
• Linfermiere concorre a promuovere le migliori
  condizioni di sicurezza dellassistito e dei
  familiari e lo sviluppo della cultura
  dellimparare dallerrore. Partecipa alle
  iniziative per la gestione del rischio clinico

15
Classificazione errori

• Errori attivi (active failure) ossia gli errori
  materiali provocati da infermieri e medici, che
  provocano immediate conseguenze.
• Errori latenti (latent failure) che restano
  silenti finchè un evento scatenante li rende
  manifesti, la causa generatrice è da cercarsi
  nellorganizzazione
• Reason 1990

16
Tipi di errore

• SLIPS - Errori di esecuzione a livello di abilità
• azioni eseguite in modo diverso da come
  pianificato il soggetto
• sa come eseguire un compito ma non lo fa o lo
  esegue in
• maniera non corretta (ad esempio, prescrizione
  illegibile)
• LAPSES - Errori di esecuzione per fallimento
  memoria
• l'azione ha un risultato diverso da quello atteso
  per un fallimento
• della memoria (distrazione, dimenticanza)
• MISTAKES - Errori non commessi durante
  l'esecuzione
• errori pregressi sviluppati durante i processi di
  pianificazione,
• con tattiche e mezzi inadeguati
• Ruled-based per regole o procedure inadeguate
• Knowledge-based per conoscenze strategiche
  inadeguate
• Reason 1990

17
La metafora Reason 1990
18
La traiettoria delle opportunità

• La presenza di per sé di questi buchi nei diversi
  strati non è sufficiente per il verificarsi di un
  incidente, che accade solo in quelle particolari
  situazioni in cui questi si trovano allineati.

19
Una organizzazione pensata sui limiti umani

• Le persone possono sbagliare, nonostante le
  migliori intenzioni, competenze e la buona
  volontà.
• Focus sul contesto organizzativo e culturale
  anziché sulle performance individuali.
• Imparare dagli errori e promuovere una cultura di
  apprendimento e comunicazione.
• Reason, 2000

20
Il cambiamento della concezione di errore

• . evitare errori è un ideale meschino
• se non osiamo affrontare problemi che siano
• così difficili da rendere lerrore quasi
  inevitabile,
• non vi sarà allora sviluppo della conoscenza.
• In effetti è dalle nostre teorie più ardite,
  incluse
• quelle che sono erronee, che noi impariamo di
• più nessuno può evitare di fare errori
• la cosa più grande è imparare da essi
• (K. Popper)

21
Descrizione di un caso 1

• Caduta di paziente ricoverato e successivo
  decesso
• Paziente anziano viene ritrovato a terra dopo
  essere caduto dal proprio letto di degenza. Il
  paziente ha riportato trauma cranico e ferite
  lacero contuse. Successivamente ha presentato
  arresto
• cardiocircolatorio e decesso. Lautopsia ha
  dimostrato il nesso di causalità tra caduta e
  decesso.
• Dallindagine di tale evento è emersa la carente
  applicazione di procedure specifiche per la
  prevenzione delle cadute dei pazienti, la cui
  efficacia è ampiamente documentata in letteratura
  internazionale, in particolare per le categorie a
  rischio, tra cui gli anziani.
• Mancata applicazione di procedura per la
  prevenzione di cadute in pazienti a rischio

22
Metodi per lanalisi del rischio

• Analisi di tipo reattivo a posteriori degli
  incidenti per individuare le cause
• Analisi di tipo proattivo prevenzione degli
  errori attraverso individuazione punti critici
  del sistema

23
Analisi reattiva

• Incident reporting raccolta volontaria
  segnalazione errori o possibili errori (near
  missis)
• Root Cause Analysis ricerca delle cause di
  errore attraverso un metodo induttivo (tecnica
  dei 5 perché)

24
Analisi proattiva

• Le 4 fasi della valutazione del rischio
• Analisi dei processi e attività
• Identificazione situazioni pericolose
• Stima della probabilità di errore e della gravità
  del danno
• Valutazione del grado di accettabilità del rischio

25
Gestione del rischio

• Elaborare direttive e linee guida per la
  rilevazione uniforme degli errori
• Promuovere eventi formativi per diffondere la
  cultura della prevenzione
• Promuovere la segnalazione
• Monitorare periodicamente e garantire un feedback
  informativo

26
Evento avverso da farmaco(adverse drug event
ADE)

• Definizione ogni incidente nel quale luso di un
  medicamento in qualsiasi dose, di un dispositivo
  medico, di un prodotto dietetico, ha dato come
  risultato un effetto indesiderato per il paziente

27
Alcuni dati

• Negli USA 1 milione di pazienti ricoverati
  incorre ogni anno in un danno associato alle cure
  Kohn 1999
• Ogni 100 ricoveri si verificano dai 6 ai 7 eventi
  avversi Bates 1995
• In Italia i dati ancora scarseggiano, ci sono
  delle indagini del gruppo SIFO Toscana del 2005

28
Alcuni dati Regione Toscana

• Due grossi studi in particolare (indagine
  conoscitiva e analisi retrospettiva) hanno
  evidenziato che
• Nel 36 dei casi vi era incongruenza fra quanto
  riportato in cartella e quanto trascritto nella
  scheda terapia
• Nel 28 dei casi le prescrizioni erano incomplete
• Nel 19 assenza di prescrizione in cartella
• Nel 17 non era specificata la data di
  interruzione terapia
• 
  Ciampalini et al, 2005

29
Categorie errori di terapia

• Errore di prescrizione (medico)
• Errore di trascrizione/interpr. (inf.)
• Errore legato alla fornitura (inf. farm.)
• Errore di preparazione/allestimento (inf.)
• Errore di distribuzione (inf.)
• Errore di somministrazione (inf./pz)

30
La prescrizione

• Competenza esclusiva del medico
• Deve contenere gli elementi indispensabili
• Incidono su tutti gli errori per il 40 e per il
  78 su quelli pediatrici
• 
  Fowler Byers 2002
• 
  Lisby 2005

31
Elementi indispensabili della prescrizione

• Associazione inequivocabile al paziente
• Peso
• Allergie
• Nome farmaco
• Dose
• Via
• Numero somministrazioni
• Orari
• Durata
• Data
• Firma

32
Fattori di rischio

• Scrittura a mano
• Uso di abbreviazioni
• Dosi contenenti decimali
• Utilizzo di farmaci off label (presritti al di
  fuori dei casi previsti nellautorizzazione
  allimissione in commercio)
• Prescrizioni telefoniche

33
Errori legati alla prescrizione

• Overdose
• Sottodosaggio
• Errore di paziente
• Errore di farmaco
• Incompatibilità tra farmaci
• Grafia illeggibile
• 
  Lesar et al. 1997

34
Strategie per evitare gli errori di prescrizione

• Prescrizione computerizzata (Spencer DG 2005)
• Vietare le liste di abbreviazioni (JCAHO)
• Non utilizzare i decimali
• Ridurre ogni forma di trascrizione (uso scheda
  unica di terapia)
• Limitare le prescrizioni verbali (farmaci look
  alike e sound alike JCHAO 2007)

35
Raccomandazioni sulluso delle abbreviazioni

• Non fare
• Usare U o UI per indicare le unità
  internazionali ad esempio di insulina
• Fare
• Usare la parola unità per esteso
• Razionale
• U può essere letto 0
• 4UI possono essere lette 40 unità

36
Sentenza Corte di Cassazione 1878 del 2000
1/5

• ART. 3 DEL DM 739/94 . linfermiere garantisce
  la corretta applicazione delle prescrizioni
  mediche
• Evidenzia chiaramente la colpevolezza
• dellInfermiere che dovesse eseguire
  semplicemente
• una prescrizione senza chiedere chiarimenti
• al medico in caso di perplessità

37
Sentenza Corte di Cassazione 1878 del 2000
2/5

• Il caso
• Per alcuni pazienti era stata prescritta una
  soluzione
• commerciale denominata Soluzione 4 contenente
• cloruro di potassio. La farmacia interna,
  essendone
• priva, in sostituzione aveva mandato unaltra
  soluzione
• contenente cloruro di potassio, denominata K
  Flebo.
• La concentrazione di questultimo è diversa e la
• prescrizione deve essere quindi ritarata secondo
  la
• nuova concentrazione

38
Sentenza Corte di Cassazione 1878 del 2000
3/5

• Il medico di reparto, pur venendo a conoscenza
  del
• fatto, si è limitato a dare generiche indicazioni
  orali.
• Linfermiera somministrante (la preparazione era
  stata
• delegata allinfermiera generica) non interviene
  sul
• medico per fare cambiare la prescrizione e
  procede
• alla somministrazione causando la morte di due
• pazienti.
• La Corte ha confermato la condanna per i medici e
• linfermiera professionale e assolto la caposala.
  Del
• tutto estranea si è dimostrata la posizione
  dellinfermiera generica, che si era limitata a
  preparare la fleboclisi.

39
Sentenza Corte di Cassazione 1878 del 2000
4/5

• POSIZIONE DEL MEDICO
• era quello di provvedere a nuova prescrizione,
  ritarando il farmaco secondo la nuova corretta
  concentrazione.
• Il medico risponde cioè per la sua posizione di
  corretto prescrittore che deve intervenire ogni
  qualvolta si possono creare problemi tra latto
  prescrittivo e la sommininistrazione del farmaco

40
Sentenza Corte di Cassazione 1878 del 2000
5/5

• LA POSIZIONE DELLINFERMIERE
• Compito dellinfermiera era quello di attivarsi
  . allo
• scopo di ottenerne una precisazione per iscritto
  che
• valesse a responsabilizzare il medico e a indurlo
  a una
• eventuale rivisitazione della precedente
  indicazione ..
• Lattivazione dellinfermiera era doverosa
  poiché
• Lattività di preparazione del flacone non deve
  essere prestata in modo meccanicistico, ma in
  modo collaborativo con il medico

41
La trascrizione introduzione Scheda Terapeutica
Unica

• La difficile strada per il cambiamento il
  racconto di un coordinatore infermieristico
  sullintroduzione della STU
• Il problema degli errori
• Le motivazioni dellintroduzione
• La sperimentazione
• Valutazione impatto organizzativo

42
Fornitura i rischi

• Farmaci con aspetto o nomi simile (look alike e
  sound alike)
• Farmaci ad alto rischio
• Sistema di fornitura (fornitura giornaliera e
  automatica)

43
Esempio di farmaco sound alike-look alike

• Partobulin R (immunoglobuline umane con anticorpi
  anti RH)
• Tetabulin R (immunoglobulina umana antitetanica)
• Attenzione!
• Confezione identica per colori e dimensione
• Entrambi conservati in frigo

44
Rapporto su una indagine conoscitiva 2009
(Ministero Salute)

• Motivazioni che hanno indotto o potevano indurre
  allerrore
• Somiglianza grafica 62,7
• Somiglianza fonetica 66,7
• Setting dove è avvenuto o poteva avvenire lo
  scambio
• Ospedali e Distretti 67
• Domicilio 6,2

45
Come ridurre il rischio nella fase della fornitura

• Adozione sistemi automatici o a dose giornaliera
  (Corrigan 2007)
• Ridurre la presenza di farmaci in reparto
• Separare i farmaci ad alto rischio
• Separare i farmaci LASA (JCAHO 2007)
• Integrazione della figura del farmacista
• (Lesar 2002)

46
La preparazione

• Il rischio di errore oscilla fra il 27 ed il 60
  Walsh KE 2005
• Lincidenza è molto più alta nei reparti
  pediatrici e neonatali per gli evidenti problemi
  di calcolo
• 
  Kaushal 2001
  

47
Fattori di rischio nella fase della preparazione

• Stanchezza, determinata dalla durata dei turni
  (Scott LD 2005)
• Distrazione e soprattutto le interruzioni
  durante la preparazione (Williams 1996)
• Caratteristiche dellambiente di lavoro
• Modelli organizzativi di cura (Poster 1998)
• Rapporto infermieri pazienti (Aiken 2002)

48
Strategie

• Stanza dedicata (Segatore 1994)
• Infermiere dedicato (Cousins 2007)
• Doppio controllo/preparazione in coppia
  (Ministero della Salute)
• Protocolli di condotta (Watt 2003)
• Capacità di calcolo (wright 2005)

49
La somministrazione

• Esclusiva competenza infermieristica
• Costituiscono il 59 degli errori da terapia
  (Cousin 2007)

50
Fattori di rischio della somministrazione

• La somministrazione in molti reparti viene svolta
  contestualmente alla preparazione
• I fattori che concorrono sono gli stessi della
  fase precedente

51
Strategie preventive

• Registrazione della avvenuta somministrazione
  (manuale o computerizzata) (Zamorra 2006)
• Utilizzo di pompe infusive, invece dei deflussori
  a gravità (con opportuno addestramento) (Larsen
  2005)

52
Azioni preventive della JCHAO

• Non usare il numero di letto o stanza per
  identificare il paziente
• Educare il paziente allimportanza della
  corretta identificazione
• Produrre protocolli per lidentificazione e la
  distinzione dei pazienti con lo stesso nome
• Uso di braccialetti di identificazione

53
La registrazione delle sommininistrazioni

• Computerizzata o manuale
• Riduce sensibilmente le mancate somministrazioni
• Attraverso pompe di infusione

54
Unorganizzazione con memoria (Doh 2000)

• Non dobbiamo solo chiedere chi ha fatto
  lerrore, ma quali caratteristiche
  dellorganizzazione ne hanno creato le
  condizioni
• Dovete creare una cultura dove, se qualche
  cosa va storto, la gente si senta in grado di
  alzare la cornetta del telefono e dire
  Esuccesso questo e desidero evitare che accada
  ancora

55
Poca osservazione e molto ragionamento conducono
allerrore. Molta osservazione e poco
ragionamento conducono alla verità
Alexis Carrel
56
Accertamento farmacologico

• Accertamento iniziale
• (presa in carico)
• Storia medica e farmacologica
• Allergie e intolleranze
• Stato di gravidanza e allattamento

57
Accertamento farmacologico

• ACCERTAMENTO CONTINUO
• (Al momento della somministrazione)
• Prescrizione
• Interazione tra farmaci
• Prescrizioni dietetiche e digiuno
• Valori di laboratorio
• Parametri vitali

58
La terapia orale

• Accertamento infermieristico
• Pianificazione degli obiettivi
• Attuazione degli interventi
• Valutazione finale

59
Accertamento infermieristico

• Il paziente
• è sveglio
• ha il riflesso della deglutizione
• non presenta nausea e vomito
• Il farmaco
• può essere alterato nella forma, qualora si
  presenti la necessità

60
Precauzioni generali

• Non frammentare pillole gastroresistenti, o
  rivestite di gel (il rivestimento lassorbimento
  e protegge lo stomaco ed il farmaco)
• Non frammentare pillole ad azione prolungata(la
  frammentazione potrebbe eliminare lazione
  prolungata lungo lintera giornata)
• Non somministrare per via orali formulazioni
  sottolinguali (potrebbero venir inattivati
  dallacido gastrico)

61
Precauzioni generali

• Non somministrare per via sublinguale
  formulazioni orali (ciò potrebbe produrre una
  dose tossica in quanto verrebbe assorbito
  direttamente in circolo)
• Non frammentare le formulazioni sublinguali
• Non tentare di aprire capsule sigillate

62
Azioni sicure

• Le compresse che presentano tacche possono essere
  divise
• I farmaci masticabili possono essere frammentati
• Se una capsula si apre facilmente, la polvere al
  suo interno può essere mescolata a cibo o liquido
• I granuli da capsule aperte possono essere sparsi
  un un cibo semiliquido, ma non possono venire
  masticati
• Una formulazione sottolinquale può essere data
  anche se il paziente è a digiuno

63
Somministrazione attraverso sondino nasogastrico

• Consultarsi sempre con il farmacista prima di
  decidere di alterare qualsiasi forma di farmaco
• Contattare il medico per un farmaco sostitutivo
  se non sono disponibili formulazioni alternative

64
Avvertenze per la somministrazione attraverso SNG

• Interrompere leventuale alimentazione per 30
  minuti se il farmaco deve essere preso a stomaco
  vuoto
• Diluire la compressa frammentata in 30 ml di
  acqua tiepida
• Somministrare i farmaci separatamente e far
  fluire per gravità
• Irrigare dopo ogni somministrazione con 15-30 ml

65
Risultati attesi nella somministrazione orale

• Il paziente assume il farmaco per via orale senza
  difficoltà
• Il farmaco garantisce gli effetti terapeutici
  desiderati

66
Esiti inaspettati e strategie di pensiero critico

• Il paziente ha una reazione allergica o
  anafilattica al farmaco
• Sospendere immediatamente il farmaco
• Avvisare subito il medico e prepararsi a
  somministrare un antistaminico per dilatare i
  bronchi e sostenere la pressione

67
Esiti inaspettati e strategie di pensiero critico

• Il paziente ha difficoltà ad inghiottire le
  capsule o compresse
• Offrire al paziente un po di acqua
• Triturare le compresse

68
Esiti inaspettati e strategie di pensiero critico

• Il paziente ha nausea ed i farmaci non sono stati
  assunti
• Sospendere il farmaco
• Chiedere al medico una via alternativa
• Se necessario chiedere prescrizione di farmaci
  antiemetici

69
Terapia topica

• Farmaci topici
• Farmaci transdermici
• Instillazioni oculari
• Farmaci auricolari

70
Terapia topica

• Accertamento infermieristico
• Osservare la cute per rilevare eventuali lesioni
  aperte, esantemi o rossori
• Individuare la sede più idonea
• Valutare che larea di applicazione sia asciutta
  e senza peli
• Valutare eventuali allergie riferite
• Valutare le condizioni dellorecchio o
  dellocchio
• Valutare la capacità di cooperazione del paziente

71
Applicare farmaci transdermici

• Avvertenze cliniche
• Non tagliare mai un cerotto transdermico, può
  verificarsi un rilascio diverso da quello
  desiderato
• Limpiego di termofori può aumentare la velocità
  di assorbimentoI cerotti con stagnole si
  riscaldano durante la RM e possono causare
  ustioni
• Gettare il cerotto usato e ripiegato nella
  scatola a rischio biologico per proteggere gli
  altri dallesposizione al farmaco

72
Instillare gocce oculari

• Avvertenze cliniche
• Non è opportuno utilizzare abbreviazioni per i
  farmaci oculari, in quanto possono essere confuse
  con quelle inerenti ai farmaci auricolari
• Premere per 2 minuti langolo interno
  dellocchio per evitare assorbimento rapido per i
  farmaci con effetto sistemico(es, timololo
  maleato per il glaucoma)

73
Esiti inaspettati e strategie

• Il paziente sviluppa una reazione inaspettata
• Consultare il medico ed il farmacista per una
  eventuale via alternativa
• Alternare le aree di applicazione

74
Esiti inaspettati e strategie

• Il cerotto transdermico non ha leffetto
  desiderato in un paziente obeso
• Prendere in considerazione un dosaggio
  porporzionato al peso
• Variare la via di somministrazione

75
Esiti inaspettati e strategie

• Il paziente è riluttante ad usare prodotti
  oftalmici per offuscamento della vista
• Suggerire al paziente di applicare la terapia
  prima di andare a letto
• Aiutare il paziente ad organizzarsi in modo
  sicuro per andare in bagno

76
Esiti inaspettati e strategie

• Il paziente si lamenta di nausea e vertigini dopo
  lapplicazione di farmaci nellorecchio
• Riscaldare il farmaco
• Consultare il medico e chiedere la prescrizione
  di gocce auricolari prima dellirrigazione al
  fine di facilitare la rimozione del cerume

77
Farmaci per le membrane e mucose

• La terapia sublinguale
• Supposte rettali
• Gocce nasali
• Supposte vaginali
• inalazioni

78
Terapia sublinguale (es. Nitroglicerina)

• Accertamento infermieristico
• Valutare segni vitali ( la pressione sistolica
  non dovrebbe essere inferiore a 90)
• Valutare se il farmaco può essere somministrato
  per via sublinguale
• Valutare la capacità del paziente di seguire le
  istruzioni

79
Avvertenze cliniche

• Il farmaco va posto sotto la lingua
  (lassorbimento è aumentato in questa zona)
• Monitorare la risposta del paziente (per rilevare
  eventuali effetti collaterali)
• Se il dolore precordiale non si riduce nellarco
  di 5 minuti avvisare il medico
• Non è possibile somministrare più di 3 compresse
  nellarco di 5 minuti

80
Considerazioni per lanziano

• Problemi connessi alla prescrizione
• Interazioni farmacologiche
• Errori di somministrazione
• Mancata compliance
• Azione farmacologica imprevedibile
• Effetti collaterali non riconosciuti
• Mancato monitoraggio

81
Considerazioni per lanziano

• Gli anziani sono a rischio di tossicità da
  farmaco per
• Alterato assorbimento (via orale lenta, via
  topica accelerata)
• Rallentamento flusso ematico nel fegato e
  rallentamento metabolismo
• Rallentata escrezione per alterata funzione
  renale
• La distribuzione del farmaco alterata (più massa
  grassa che muscolare)

82
Interazioni tra farmaci 1

• Definizione si parla di interazione quando, a
  seguito della somministrazione contemporanea di
  due farmaci, si assiste ad un potenziamento o
  riduzione dellattività o allinsorgenza di un
  evento avverso di uno o entrambi i farmaci
• The Pharmaceutical Press 2002

83
Interazioni tra farmaci 2

• I farmaci a più alto rischio di interazione sono
  quelli con un indice terapeutico ristretto
• Antiaritmici (Amiodarone)
• Anticoagulanti (Warfarin)
• Betabloccanti
• Digitalici
• Antidepressivi
• Fans
• Vasocostrittori
• diuretici

84
Esempi di interazioni 1

• Interazione tramadolo - warfarina
• Australian Adverse Drug Reactions Bulletin 2004
• Alcuni individui sono sensibili ad uninterazione
  tra tramadolo e warfarina. LAdverse Drug
  Reactions Advisory Committee (ADRAC) ha ricevuto
  11 segnalazioni di tale interazione che ha
  portato ad un aumento dellINR o allinsorgenza
  di una emorragia.

85
Esempi di interazioni 2

• Adverse Drug Reactions Bulletin 2006 ha
  pubblicato un avviso per i prescrittori
  riguardante una pericolosa combinazione, la
  cosiddetta triple whammy, cioè lassociazione
  fra un ACE-inibitore o un sartano, un diuretico e
  un FANS che può predisporre i pazienti a
  insufficienza renale.

86
Esempi di interazioni 3

• Australian Adverse Drug Reactions Bulletin 2003
• Un recente articolo ha evidenziato i rischi
  associati a prescrizione di farmaci che possono
  interagire con una terapia farmacologica
  prolungata negli anziani. Larticolo focalizza
  lattenzione su 3 interazioni che riguardano
  laggiunta di un nuovo farmaco ad una terapia
  prolungata
• ipoglicemia da trimetoprim/sulfametossazolo
  aggiunto a glibenclamide
• tossicità digitalica da claritromicina aggiunta
  a digossina
• iperkalemia da diuretici risparmiatori di
  potassio aggiunti ad un ACEinibitore

87
Terapia parenterale

• Iniezioni intradermiche
• Iniezioni sottocute
• Iniezioni intramuscolo

88
Somministrazione parenterale

• Accertamento infermieristico
• Controllare che sia stato prescritto il metodo
  esatto di somministrazione
• Valutare le condizioni dellarea di
  somministrazione
• Valutare la comprensione del paziente sul farmaco
• Controllare la documentazione e chiedere al
  paziente su eventuali allergie

89
Somministrazione anticoagulanti per via
sottocutanea

• Avvertenze cliniche
• Per prevenire danno tissutale o ecchimosi non
  massaggiare o aspirare dopo somministrazione di
  anticoagulante
• Leparina a basso peso molecolare richiede dosi
  basse che aiutano a prevenire la formazione di
  coaguli ma non alterano i test della coagulazione
• Non richiede monitoraggio della coagulazione come
  leparina non frazionata

90
Somministrazione farmaci intramuscolo

• In letteratura sono descritte 5 sedi di
  iniezione
• Ventro-glutea
• Dorso-glutea
• Vasto-laterale
• Deltoide
• Rettofemorale

91
Iniezione in sede ventro-glutea

• La ventro-glutea è la sede più sicura e preferita
  (rispetto alla dorso-glutea)
• Assicura il massimo spessore del muscolo gluteale
• È libera da terminazioni nervose e vasi
• sanguigni

92
Iniezione in sede dorsoglutea

• È la sede più utilizzata
• È maggiormente connessa a complicanze
• Presenza di grossi nervi e vasi
• Non può essere usata con il paziente in piedi

93
Tecniche di iniezione

• Volume del liquido iniettato
• Non si dovrebbe eccedere i 5 ml negli adulti
• Nei bambini e adulti con scarsa massa muscolare
  la quantità massima è porporzionalmente inferiore

94
Tecniche di iniezione

• Selezione ago e siringa
• Siringa più piccola possibile per accogliere il
  volume del liquido
• Lago usato per laspirazione sia da fiale che da
  flacone con tappo di plastica devono essere
  cambiati
• Usare aghi di calibro 23 o inferiore

95
Tecniche di iniezione

• Detersione della sede
• Detergere la parte con un tampone di soluzione
  disinfettante e lasciare asciugare
• Si riduce la carica batterica, ma non è in grado
  di prevenire le infezioni

96
Tecniche di iniezione

• Velocità di somministrazione del farmaco
• La somministrazione non deve essere più veloce di
  1 ml per 10 secondi
• La lenta somministrazione minimizza il dolore
• Facilita lassorbimento

97
Metodi di iniezione

• Metodo standard stendere la cute tra le dita
  della mano e introdurre lago a 90 con un rapido
  movimento tipo dardo
• Tecnica a Zutilizzare la mano non dominante per
  tirare la cute ed il tessuto cutaneo circa 3-4 cm
  da un lato rispetto la sede delliniezione.
  Rilasciare il tessuto quando il farmaco è stato
  iniettato

98
Esiti inaspettatti pensiero critico

• Si verifica ecchimosi in seguito iniezione di
  eparina
• Alternare le sedi
• Non massaggiare la sede prima delliniezione
• Non aspirare
• Quando si pizzica la cute non creare traumatismi

99
Esiti inaspettatti pensiero critico

• Il paziente lamenta dolore
• Valutare la sede di iniezione
• Documentare lesito
• Essere più accurati nel reperire la sede
• Utilizzare il metodo a Z
• Avvisare il medico

100
Esiti inaspettatti pensiero critico

• Il farmaco viene iniettato utilizzando una via
  errata
• Avvisare il medico e fare rapporto
• Potrebbe essere necessario somministrare antidoti
• Monitorare la risposta del paziente

101
Esiti inaspettatti pensiero critico

• Il paziente ha una reazione allergica o
  anafilattica al farmaco
• Mantenere la pervietà delle vie e seguire il
  protocollo previsto nelle situazioni di emergenze
• Avvertire il medico
• Fare rapporto sullaccaduto
• Segnalare lallergia

102
Esiti inaspettatti pensiero critico

• Il dolore di un paziente obeso non viene
  alleviato da un antidolorifico per via
  sottocutanea
• Prendere in considerazione un dosaggio adeguato
  al peso
• Cambiare la modalità di somministrazione

103
La somministrazione di farmaci per via
endovenosa finalità

• Alcune situazioni che richiedono la terapia
  infusoria
• In caso di emergenza per un effetto rapido e
  dosaggio preciso
• Impossibilità di altre vie
• Farmaci che possono essere somministrati solo
  per via infusoria
• Pazienti che non possono nutrirsi per via
  enterale o presentano malassorbimento
• Per la somministrazione di emoderivati

104
Via infusiva dosaggi e velocità di infusione

• Come regolare la velocità di infusione
• Contare le gocce al minuto per verificare la
  precisione del gocciolamento
• Impostare il regolatore di flusso sulla quantità
  prescritta di ml allora

105
Velocità di infusione

• Fattori che possono influenzare la velocità
• Temperatura dei liquidi
• Distanza sacca e sito di iniezione
• Diametro e lunghezza del catetere
• Aumento della pressione sanguigna o la tosse
  (evento transitorio)

106
Controllo della sede di infusione

• Le complicazioni più frequenti sono
• Flebiti
• Infiltrazioni
• Stravaso del farmaco
• Sono a più alto rischio i pazienti che assumono
  agenti ipertonici, acidi o irritanti e con vene
  fragili

107
Flebite

• Segni e sintomi
• Dolore
• Stria rossa lungo la vena
• Area calda al tatto
• Interventi infermieristici
• Interrompere linfusione
• Non irrigare potrebbe esserci un coagulo
• Registrare levento
• Applicare medicamento eparinoide

108
Infiltrazione

• Segni e sintomi
• Edema attorno al punto di inserzione
• Pelle fredda e pallida
• Non cè reflusso di sangue abbassando il sistema
• Interventi infermieristici
• Interrompere linfusione e togliere lago
• Applicare compresse tiepide per facilitare
  lassorbimento

109
Stravaso del farmaco

• Segni e sintomi
• Dolore
• Bruciore
• Gonfiore
• Interventi infermieristici
• Interrompere immediatamente
• Applicare compresse fredde
• Avvisare il medico, alcuni agenti hanno
  lantidoto per lesioni da stravaso

110
Sequenza di infusione

• Esercizio
• Il medico prescrive la seguente terapia
  infusoria
• Soluzione fisiologica 100 ml omeprazolo 40 mg
• Soluzione fisiologica 100 ml cefamezin 1g
• Intralipid 500ml
• Isopuramin 7 500ml
• Glucosata 5 500 ml KCL 15 mEq

111
Sequenza di infusione

• Sequenza corretta 2 1 5 3 - 4
• oppure 1 2 5 3 - 4
• Motivazioni
• Rispetto priorità dei farmaci ad orario (1-2
  antibiotico e gastroprotettore)
• Soluzione glucosata con KCL 15 mEq (5) infusa
  lentamente, non più di 10-20 mEq /ora
• Intralipid con infusione di una durata non meno
  di 3 ore per rischio di anafilassi (3)
• Isopuramin (aminoacidi) dopo somministrazione di
  calorie per garantire un apporto energetico ed un
  risparmio di proteine(4) con velocità di
  infusione inferiore a 40 gtt/minuto

112
Incompatibilità di alcuni farmaci

• Il Diazepam (Valium) è incompatibile con la
  soluzione fisiologica
• Il Fungizone (Amphotericina B ) può essere
  diluito solo con glucosata, in quanto
  incompatibile con qualsiasi altro liquido

113
Farmaci ad alto rischio

• Farmaci che richiedono particolare attenzione
  nella gestione ed uso a causa della loro
• potenziale tossicità
• basso indice terapeutico
• alta possibilità di interazione

114
Farmaci considerati ad alto rischio (ISMPs List
of High-Alert Medications)

• Agonisti adrenergici
• Anestetici generali endovena
• Anestetici locali iniettabili
• Bloccanti neuromuscolari
• Anticoagulanti
• Eparina
• Warfarin
• Antiaritmici
• Oppioidi
• Benzodiazepine endovena
• Digossina
• Insulina
• Ipoglicemizzanti orali

• Sodio cloruro
• Potassio cloruro
• Soluzioni di magnesio

115
Esami diagnostici con mezzo di contrasto

• Accertamento Infermieristico
• Valutare le conoscenze del paziente sulla
  procedura da eseguire
• Verificare presenza di allergie da farmaci o
  alimenti
• Valutare la capacità dl paziente di attenersi
  alle istruzioni

116
Esami diagnostici con mezzo di contrasto

• Avvertenze cliniche
• Assicurarsi di eventuali gravidanze o sospetto
• I pazienti che assumono alcuni farmaci
  (Glucophage) con il mezzo di contrasto a base di
  iodio sono a rischio di insufficienza renale
• Assicurarsi che vengano eseguiti esami ematici
  preliminari (creatinina, azoto ureico..)

117
Esami diagnostici con mezzo di contrasto

• Alcune delle indagini più frequenti
• Arteriografia
• Tomografia Computerizzata
• Cateterizzazione Cardiaca
• Risonanza Magnetica

118
Arteriografia

• Indicazioni visualizzazione delle anomalie e
  ostruzioni in specifici vasi sanguigni
• Osservazione del paziente
• Segni vitali, il punto di puntura
• Segni di shock e dolore che possono indicare
  emorragia e trombosi
• Sintomi da reazioni allergiche, anche ritardate
• Prescrizioni
• Paziente a riposo per 6-8 ore
• Somministrazione abbondanti liquidi per favorire
  leliminazione mezzo di contrasto

119
Tomografia Computerizzata

• Indicazioni visualizzazione di una sezione
  trasversale del cervello, del torace o
  delladdome per localizzare eventuali lesioni.
• Osservazione del paziente
• Parametri vitali
• Sintomi da reazioni allergiche, anche ritardate
• Prescrizioni
• Paziente a riposo per 6-8 ore
• Somministrazione abbondanti liquidi per favorire
  leliminazione mezzo di contrasto

120
Cateterizzazione cardiaca

• Indicazioni visualizzazione delle coronarie e
  determinazione della gittata cardiaca, misurare
  la concentrazione di ossigeno e prelevare
  campioni ematici
• Osservazione del paziente
• Parametri vitali, suoni cardiaci e polmonari e
  polsi periferici
• Medicazione compressiva sul sito di puntura
• Sollevare larto usato per la cateterizzazione
• Sintomi da reazioni allergiche, anche ritardate
• Prescrizioni
• Paziente a riposo in posizione confortevole
• Somministrazione abbondanti liquidi per favorire
  leliminazione mezzo di contrasto (quando i
  parametri sono ristabiliti)

121
Risonanza magnetica

• Indicazioni visualizzazione strutture interne
  del corpo
• Valutazione del paziente presenza di eventuali
  dispositivi metallici o paziente che soffre di
  claustrofobia
• Osservazione del paziente
• Reazioni allergiche
• Prescrizioni
• Paziente a riposo se somministrato sedativo
• Somministrazione abbondanti liquidi per favorire
  leliminazione mezzo di contrasto

122
Esiti inaspettati e strategie di pensiero critico

• Il paziente ha una reazione allergica
• Seguire il protocollo per le reazioni allergiche
• Porre il paziente in posizione di Fowler o semi
  Fowler
• Incoraggiare il paziente a fare respiri lenti e
  profondi

123
Esiti inaspettati e strategie di pensiero critico

• Il paziente ha mangiato quando invece doveva
  essere a digiuno
• Chiamare la radiologia e spostare lappuntamento,
  se possibile pioù tardi nello stesso giorno
• Informare il paziente su ciò che significa digiuno

124
Esiti inaspettati e strategie di pensiero critico

• Il paziente è molto apprensivo e rifiuta di
  sottoporsi allesame
• Identificare le ragioni dellansia
• Non tentare di obbligare il paziente
• Spostare eventualmente lesame

125
Esiti inaspettati e strategie di pensiero critico

• Si verifica sanguinamento o emorragia dal sito di
  puntura per larteriografia
• Avvertire il medico
• Sollevare larto
• Applicare una pressione diretta
• Osservare lentità della perdita

126
Esiti inaspettati e strategie di pensiero critico

• Il paziente presenta polso irregolare in seguito
  cateterismo cardiaco
• Avvertire immediatamente il medico
• Monitorare i parametri
• Prepararsi a gestire una situazione di emergenza

127
(No Transcript)