SOINS INFIRMIERS EN HEMODIALYSE

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SOINS INFIRMIERS EN HEMODIALYSE

• CHR METZ THIONVILLE

Mme METZ FABIENNE, IDE
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Introduction

• DIALYSE
• IRC terminale touche env 45000 personnes
• 2/3 en dialyse et 1/3 greffées
• Environ 7000 nouveau cas par an
• HD en centre depuis 1960
• Domicile depuis 1964
• Unités auto-dialyse depuis 1970
• Unités médicalisées depuis 2002
• OBJECTIF
• Compenser la perte de la fonction rénale
• CONCEPT
• Mise en contact du sang du patient avec un
  liquide (dialysat) de composition déterminée, au
  travers dune membrane semi-perméable

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RAPPEL DES FONCTIONS RENALES

• DEFINITION
• IRC altérations irréversibles des fonctions
  exocrines et endocrines du rein, due à des
  lésions anatomique.

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• FONCTIONS EXCRETRICES
• Elimine les déchets (urée, médicaments)
• Elimine les liquides en excès
• Régule léquilibre acido-basique (pH)
• Régule le taux délectrolytes ( Na, K, Ca2)

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• FONCTIONS SECRETRICES
• Régule la TA ( système rénine angiotensine)
• Régule la production de GR (EPO)
• Régule labsorption de calcium
  (transforme vit D ? active)

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• SYNDROME UREMIQUE
• Quand 75 est atteint
• Baisse EPO anémie, asthénie
• Baisse diurèse surcharge hydrosodée, HTA,
  oedèmes, décompensation cardiaque
• Athérome accéléré ( favorisé par HTA) accidents
  ischémiques coronariens, avc

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• Baisse synthèse Vit D hyperparathyroïdie,
  ostéomalacie
• Troubles digestifs nausée, vomissements,
  inappétence pour les viandes, gastrite
• Troubles endocriniens hypercholestérolémie
  hypertriglycéridémie, aménorrhée, impuissance
• Crampes nocturnes, paresthésie
• Prurit, sécheresse cutanée, dépilation

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• On parle dIRC quand clearance à la créatinine lt
  à 80ml/min
• Clearance à la créatinine nombre de ml de
  plasma que le rein peut épuré en 1 min

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LES ABORDS VASCULAIRES

• Une bonne voie dabord une bonne dialyse
• BUT ET PRINCIPES
• LA FAV
• LES PONTAGES ARTERIO-VEINEUX
• LE CATHETERISME VEINEUX CENTRAL
• LE SHUNT DE THOMAS
• LES SIGNES DE COMPLICATIONS DUNE FAV
• LEXAMEN CLINIQUE DE LA FAV

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BUT ET PRINCIPES

• BUT
• Création dune voie daccès vasculaire dont le
  débit doit être suffisant pour assurer une
  épuration efficace.
• PRINCIPE
• Abords permanents
• FAV (1966)
• Pontages artério-veineux (1969)
• Abords temporaires
• Cathéters fémoraux (1961)
• Cathéters centraux tunnellisés (jugulaire interne
  1983)

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II. LA FAV

• Intervention sous anesthésie (locale, loco
  régionale ou générale) consistant à anastomoser
  au niveau de lavant bras ou du bras une artère
  et une veine située à proximité afin dobtenir un
  débit artérialisé (réalisé de préférence sur le
  bras non dominant
• Accès vasculaire de choix
• ? Débits sanguins les plus élevés
• ?Taux de recirculation les plus bas
• ? Plus faible taux de complications

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III. LES PONTAGES ARTERIO-VEINEUX

• Interposition dune prothèse entre une veine et
  une artère quand une FAV nest pas réalisable
• Prothèse autologue
• Prélèvement dune veine du patient (veine
  saphène interne)
• Prothèse hétérologue
• Bio prothèse
• Veine bovine modifiée
• Prothèse synthétique (GORETEX )
• La sténose (rétrécissement) est la complication
  inéluctable
• Précoce (un an), à dépister par doppler avant la
  thrombose, traitée par angioplastie
• Surveillance des débits sanguins et signes
  cliniques

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IV. LE CATHETERISME VEINEUX CENTRAL

• Voie jugulaire sous anesthésie locale
• Solution dattente
• Dialyse non programmée
• Dysfonctionnement de labord vasculaire habituel
• Transfert de technique ( DP ou transplantation)
• Solution définitive
• Epuisement des sites anatomiques
• Sujet âgé
• Pronostic vital menacé
• Risque infectieux et thrombotique lié au port au
  long terme
• Le personnel soignant doit être formé et doit
  respecter les protocoles de manipulation, les
  conditions dasepsie rigoureuse sont permanentes
  et la surveillance des cathéters et de laspect
  cutané est primordiale.

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V. LE SHUNT DE THOMAS

• Cest un tube en silicone fixé sur les vaisseaux
  fémoraux, qui est extériorisé et qui forme une
  boucle au niveau de laine.
• Le flux sanguin est continu, permet une bonne
  dialyse mais très rare aujourdhui.

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VI. LES SIGNES DE COMPLICATION D UNE FAV

• Diminution de lintensité du thrill ou du souffle
  à lauscultation
• Difficultés des ponctions, hématomes
• Débits sanguins diminué ou irrégulier pendant la
  séance
• Augmentation du temps de compression des points
  de ponction
• Augmentation de la pression daspiration chute
  du débit artériel
• Augmentation ou variation de la pression veineuse
• ROLE ESSENTIEL DE LIDE
• Informer le médecin quand
• Problème au moment des ponctions
• Anomalie du débit sanguin
• Durée de la compression nécessaire en fin de
  séance
• État local

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VII. LEXAMEN CLINIQUE DE LA FAV

• Est réalisé avant la ponction
• Linterrogatoire du patient douleur,
  paresthésies, saignements, durée de compression
• Linspection aspect de la peau et du membre,
  points de ponctions, dilatations veineuses
• La palpation thrill et battement
• Lauscultation souffle continu

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EDUCATION

• Une fav permet toute sorte dactivité ( une
  protection peut être nécessaire ex jardinage
  porter des gants)
• Le patient doit la surveiller, il participe à son
  traitement, et doit donc être éduqué.

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• Sentir le thrill, surveiller laspect
• Attention aux travaux manuels, protéger le bras
  par des gants
• Ne pas interrompre le flux sanguin avec une
  montre trop serrée ou en dormant
• Lui apprendre à comprimer seul si possible lui
  donner le matériel nécessaire car peut saigner
  entre les séances

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• Avoir une hygiène suffisante pour éviter
  infection
• Savoir dire aux professionnels de santé ni TA ni
  injections ni prise de sang sur ce bras . ( idem
  pour prise de sang autre bras et sur la main)
• Appel au service si moindre problème douleurs,
  écoulement, rougeur, température ne jamais
  attendre.

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• Pour les cathéters 
• Hygiène
• Pansement occlusif veiller à ce qu il soit
  toujours bien fermer
• Utiliser des pansement imperméable pour permettre
  douches
• Si température appel service
• Ne pas lutiliser comme voie dabord si
  hospitalisation ou injections

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L HEMODIALYSE

1. DEFINITION
2. PRINCIPES PHYSICO CHIMIQUES
3. MATERIEL
4. EN PRATIQUE
5. COMPLICATIONS

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Définition

• Traitement de suppléance pour les patients
  insuffisants rénaux.
• Technique dépuration rénale dans laquelle des
  échanges de solutés et deau sont réalisées entre
  le sang du malade et le dialysat a travers une
  membrane semi perméable.
• Ceci nécessite 1 CEC, 1 dialyseur ou rein
  artificiel, 1 abord vasculaire adapté, 1
  traitement deau.

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Principes physico-chimiques

• La diffusion ( par conduction)
• Transfert passif de substances à travers une
  membrane semi perméable sans passage de solvant
  (eau).
• Transfert par différence de concentration de
  chaque côté
• De la concentrée ( ex urée et créat dans le
  sang) vers la concentrée ( non présent dans le
  dialysat)
• Les échanges sarrêtent lorsquil y a équilibre

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• Lultrafiltration ( par convection)
• Passage de leau et des substances dissoutes par
  influence dune pression. Il y a une différence
  de pression hydrostatique de chaque côté de la
  membrane semie-perméable ( PH dans le sang et
  PH- dans le dialysat.
• Cette différence de pression sappelle PTM.

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Le matériel

• Le générateur
• Cest la machine à CEC qui effectuera la séance
  de dialyse et qui fabrique le dialysat .
• Dialysat solution hydro-electrolytique dont la
  composition est très proche du liquide
  extra-cellulaire normal . Le dialysat est
  fabriqué a partir deau osmosée et de concentrés
  acide et bicarbonate

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• Lhémodialyseur ou rein artificiel
• Cest une membrane semi perméable disposée de
  telle sorte quelle délimite un compartiment
  interne dans lequel le sang circule et un
  compartiment externe dans lequel le dialysat
  circule en sens inverse.

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• Acide et bicarbonate

Acide contient divers ions à différentes
concentration (ex le glucose, le potassium, le
calcium) Bicar pour les ions bicarbonates qui
assureront le tampon ( irc sont toujours en
acidose)
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• La machine les mélange avec leau osmosée qui
  arrive à la machine et cela donne le dialysat,
  que lon branche sur le rein par 2 cannes 

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• Les lignes
• Ligne artérielle (rouge) qui va du patient au
  rein artificiel en passant par une pompe à sang
  qui tourne pour   faire avancer  le sang.
• Ligne veineuse (bleue) qui redonne le sang épuré
  au patient en passant par un piège à air

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En pratique

• Préparation
• Montage du circuit sur la machine
• Vérification des prescriptions médicales (rein,
  dialysat...)
• Purge du circuit avec sérum physiologique et
  héparine ( pour éliminer air et microparticules
  résiduelles dues à la stérilisation)

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• Patient et prise en charge
• Poids sec
• Cest le poids de base ou poids idéal du patient
  déterminé par le médecin. A ce poids le patient
  nest pas hypo ni hypertendu, nest pas en
  surcharge hydrosodée.
• Ce poids doit être réévaluer régulièrement ( si
  meilleur appétit bon poids)

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• Arrivée du patient
• Se pèse, se lave le bras au savon doux
• Prise de constantes TA couchée et debout,
  température, état général
• Calcul perte de poids ajout restitution

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• Branchement
• Toujours masque à visière pour projection et
  gants stériles
• FAV avant ponction vérification du thrill, de
  laspect, si problème signaler. Ponction veine
  puis artère, branchement des raccords et bien
  fixer avec sparadrap.

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• Cathéter habillage stérile, désinfection 3 temps,
  aspect de lémergence .
• Brancher les raccords et fermeture occlusive.
• Connecter les raccords au générateur démarrer la
  pompe a sang, réaliser les injections dhéparine
  et fixer les tuyaux de manière à ce que le
  patient puisse se mobiliser.

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• Relever tous les paramètres et noter sur la
  feuille de séance (pressions veineuses et
  artérielles, débit ).
• Renouveler toutes les 1h30 à 2h.

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• Surveillance pendant la séance
• Prise régulière des paramètres, à adapter selon
  la clinique du patient.
• (Un patient aigu ou post coro sera surveillé plus
  régulièrement)
• Tension artérielle
• Relevé des pressions artérielles et veineuses
• Taux duf horaire et poids perdu
• On peut également devoir faire des soins comme
  des pansements, des vaccins...

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• Débranchement
• Préparer les injections selon PM
• Prendre TA et température
• Habillage stérile pour cathéters
• Arrêt de la pompe à sang, brancher raccord
  artériel sur un flex de sérum phy, remettre pompe
  en marche. Le flex sert à pousser le sang restant
  dans la tubulure et à le restituer au patient (
  env 300 ml).

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• Quand la tubulure est claire, arrêt de la pompe,
  et débranchement du raccord veineux, faire un
  circuit fermé en branchant le raccord sur un
  embout luer du circuit.
• Dépiquer le patient et faire compression des
  points, mettre pansement sec à garder 2 heures

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• Rincer les branches du cathéter et hépariner
  selon PM, fermeture occlusive.
• Reprendre TA couchée et debout attention à l
  hypotension orthostatique
• Peser
• Noter dans dossier soins

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Complications

• Au branchement
• Hématome un niveau du point de ponction -?
  vérification du thrill, prévenir médecin, changer
  le point de ponction quand possible
• Grosse croûte, parfois nécrotique ? signaler au
  médecin, changer de point

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• Emergence du cathéter sale, inflammatoire ou
  écoulement? écouvillonage et pommade antibiotique
• Cathéter non fonctionnel, bouché ?actilyse sur PM
  ( fibrinolytique), rinçage des branches sérum
  physiologique .

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• Pendant la séance
• Chûte de tension due à une hypovolémie. Des
  signes avant coureur peuvent la prévenir, par
  exemple sensation de chaleur, baillement
  répétitif. Pas de ttt anti hta avant séances
• Mettre en trendelembourg, prendre TA, pause UF
  pendant quelques instants, flexer avec sérum phy.
• Peut aller jusquà la perte de connaissance et à
  larrêt cardiaque.

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• Vomissements  dus à une chûte importante du taux
  durée dans le sang, et/ou à une hypotension.
• Crampes musculaires dues à déperdition
  d'électrolytes.

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• Hypoglycémie chez les patients diabétiques peu
  fréquent car il y a du glucose dans le dialysat
  mais peut quand même survenir.
• Dextro régulièrement chez les patients instables,
  ne font pas dinjections dinsuline avant les
  séances, collation si besoin.

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• Augmentation des pressions  vérifier quil ny
  ai pas dobstacles sur les lignes coude circuit
  coincé par le patient, ou formation dun caillot.
• Coagulation du circuit  si insuffisance
  dhéparine ou patient avec syndrôme inflammatoire
  (donc hypercoagulabilité) se traduit par une
  augmentation des pressions veineuses et une
  impossibilité de rendre le sang au patient.

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• Débrancher, prévenir médecin, remonter un nouveau
  circuit, prévoir NFP prochaine séance, voir
  augmenter les doses dEPO fin de séance.
• Débranchement accidentel si lignes mal fixées ou
  patient qui se débranche volontairement.
  Problèmepas dalarme dans ce cas
• Arrêt de la pompe et compression si besoin.

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• Choc septique, frissons pendant séance gtgt
  hémocultures prélèvement du dialysat
  antibiotiques.

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• Abords vasculaires
• Infections
• ? du point de ponction de la fav
• ? de l émergence du cathéter
• hématome
• thrombose ou sténose ou coagulation de la fav
• cathéter non fonctionnel mauvaise position
  hypercoagulabilité

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UN DIALYSE EN SERVICE

• Se renseigner sur ses jours et horaires de
  séance, voir pour organisation avec le service.
• Se renseigner si régime alimentaire particulier.
• Surveiller ses apports hydriques (alimentation
  perfusions)

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• Protéger le capital veineux du patient
• Surveiller sa FAV ou son cathéter
• Transmissions écrites à léquipe sur les soins
  les examens, les problèmes.
• Prévenir la famille, les visites sont possibles
  en dialyse.

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• Ne pas hésiter à téléphoner en service
  dépuration en cas de questions

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CONCLUSION

• Dialyse service technique mais beaucoup de
  relationnel et déducation.
• Complet par rapport au rôle propre de lIDE
• Patient avec psychologie particulière, mais IRC
  est une maladie très contraignante ( dialyse,
  régime) entraîne beaucoup de privation, et est
  définitive.