Tema 2

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Epidemiología y demografía sanitaria Bloque de
epidemiología
Tema 14 Metaanálisis y revisiones
sistemáticas Dr. Esteve Fernández
2

• Qué queremos aprender?
• El concepto de metaanálisis.
• Cómo se estructura un metaanálisis.
• El concepto de sesgo de publicación y su
  potencial influencia en los resultados de los
  metaanálisis.
• Los métodos básicos estadísticos del
  metaanálisis.
• La significación sanitaria del metaanálisis.
• La declaración QUORUM.

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• Estructura de la sesión
• Concepto de metaanálisis.
• Aplicaciones del metaanálisis.
• Estructura (diseño) de un metaanálisis.
• Población de estudio.
• Metaanálisis cualitativo.
• Metaanálisis cuantitativo.
• Significación sanitaria del metaanálisis.
• La declaración QUORUM.

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• Materiales para el aprendizaje
• 0. (Diapositivas de la lección)
• Lectura recomendada
• Capítulo 15 libro Piédrola Gil y artículo Aula
  Global
• Lecturas complementarias
• Artículos Aula Global

5
Concepto de metaanálisis
6
(No Transcript)
7
Los trabajos de revisión o revisiones... ...aquel
los que reúnen, recopilan, analizan, sintetizan y
discuten críticamente la información disponible
sobre un tema determinado.
8

• Pero este tipo de recopilación puede tener
  problemas...
• carácter subjetivo proceso de revisión sin
• reglas formales
• carácter acientífico aspectos metodológicos
• de los estudios individuales ignorados
• poco útil para extraer información sumaria

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Revisión sistemática Revisión de una cuestión
formulada claramente, y que utiliza métodos
sistemáticos y explícitos para identificar,
seleccionar y evaluar críticamente la
investigación relevante, así como para obtener y
analizar los datos de los estudios que son
incluidos en la revisión. Se pueden utilizar o no
métodos estadísticos (metaanálisis) para analizar
y resumir los resultados de los estudios
incluidos
www.cochrane.es
10
Metaanálisis (meta-analysis) identificación
sistemática, valoración, síntesis y agregación
estadística de los estudios sobre un mismo tema,
siguiendo un método explícito y
predeterminado. uso de técnicas estadísticas
en una revisión sistemática para integrar los
resultados de los estudios incluidos. ...también
se utiliza para referirse a las revisiones
sistemáticas que utilizan metanálisis...
Delgado Rodríguez 2002
www.cochrane.es
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• Algo de historia
• primer uso del término metaanálisis en 1976
• Primary, secondary, and meta-analysis of
  research. Health Educ. 1976
• Meta-analysis of psychotherapy outcome studies.
  Am Psychol. 1977
• la idea de síntesis sistemática es anterior,
• quizás tan antigua como la actividad científica

12
Número anual de artículos en Medline/PubMed con
la palabra meta-analysis en el título
(1976-2006)
13
Aplicaciones del metaanálisis
14
Qué preguntas podríamos contestar mediante un
metaanálisis?
- cuando existen respuestas parciales no
conclusivas - cuando existen estudios con
resultados contradictorios - cuando
necesitamos una respuesta en vez de varias
respuestas - preguntas concretas
15
- reduce el riesgo cardiovascular el AAS? - la
ingesta de Vit C reduce el riesgo de cáncer de
colon? - aumentan los CO el riesgo de cáncer de
mama? - los CEM son un factor de riesgo de las
leucemias? - el consejo antitabáquico es
eficaz? - cuál es la prevalencia del HTA en
Europa? - la administración de trombolíticos
post IAM aumenta la supervivencia?
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El metaanálisis permite

• Obtener datos de diferentes estudios para
  permitir una visión de conjunto más allá del
  resultados de cada estudio considerado
  individualmente
• Analizar los datos ya publicados con mayor
  objetividad y perspectiva más equilibrada, lo que
  debería llevar a conclusiones más sólidas
• Incluir e integrar resultados de estudios con
  poco poder estadístico
• Detectar sesgos y factores de confusión que
  estaban ocultos en los estudios individuales

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• Realizar inferencias a partir de una evidencia
  más robusta que los estudios considerados por
  separado
• Ahorrar tiempo al encontrar sintetizada la
  información y no tener que releer todos los
  artículos ya publicados sobre un tema
• Valorar la consistencia (o heterogeneidad) entre
  diferentes estudios que analizan las mismas
  variables

18
(No Transcript)
19
Estructura (diseño) de un metaanálisis
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Estructura general de un metaanálisis

• 1. Hipótesis de trabajo
• 2. Selección de la población de estudio
• Fuentes de información
• Criterios de búsqueda
• Criterios de inclusión
• 3. Metaanálisis cualitativo
• Validez de los estudios primarios
• 4. Metaanálisis cuantitativo
• Combinación estadística de resultados
• Valoración de la heterogeneidad
• Análisis de sensibilidad
• Valoración estadística del sesgo de publicación

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Hipótesis del metaanálisis

• El punto inicial ha de ser el establecimiento de
  una hipótesis
• -- estudios exploratorios
• Sin hipótesis. Tratan de generar hipótesis a
• partir del análisis de datos
• -- estudios con hipótesis de trabajo
• Previamente investigadas en los estudios
  primarios
• Derivada de otro tipo de investigaciones

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Población de estudio
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Búsqueda de la información
- Fuentes de información Buscarlo todo
artículos, tesis, informes,
literatura gris Usar sólo estudios
publicados Usar sólo artículos originales
sesgo de publicación?
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Sesgo de publicación? Son diferentes los
estudios publicados de los no publicados?
estudios positivos o con resultados
estadísticamente significativos calidad de los
estudios
Reconocimiento técnicas estadísticas Prevención
registros de estudios (ECC) según agencias
de financiación organizaciones
profesionales COCHRANE COLLABORATION .
25

• Cómo buscamos los estudios primarios
• Búsqueda manual
• Búsqueda en bases de datos (BdD)
• - BdD artículos originales
• - BdD abstracts de congresos
• - BdD de tesis
• - Internet
• Referencias cruzadas
• - de los artículos originales
• - de libros
• - de revisiones tradicionales
• Consulta a investigadores-expertos
• Búsqueda en bola de nieve (o en racimo)

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• Recogida de la información
• quién vacía los artículos
• - al menos 2 evaluadores
• - ciegos a las hipótesis de trabajo
• - ciegos a los autores de los artículos
• instrumento (cuestionario) de recogida de
• información para el metaanálisis
• - estandarizado y evaluado
• instrumento (cuestionario) de evaluación
• de la calidad del estudio

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• Criterios de inclusión
• definir período de inclusión (estudios publicados
  entre . y .)
• definir idioma de publicación (ojo sesgos de
  selección)
• definir palabras clave
• definir tipo de estudios
• definir información básica que deben contener

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TIPOS de metaanálisis de estudios
experimentales Metaanálisis de ECC sobre -
fármacos - técnicas quirúrgicas - pruebas
diagnósticas de estudios observacionales
Metaanálisis de estudios - cohortes, casos y
controles - transversales
Heterogeneidad
29
Heterogeneidad
Son combinables los estudios? ? lugar, tiempo,
poblaciones, diseños Fuentes de heterogeneidad
en el diseño - tipo de diseño - como se
recogió la información - tipo de análisis de
los sujetos - exposición - efecto -
modificadores asociación de las exposiciones
y efectos estudiados
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Metaanálisis cualitativo
31

• Metaanálisis cualitativo
• Es la parte del metaanálisis que se refiere a la
  valoración de los métodos utilizados en cada
  estudio individual
• Importancia y forma de medir la calidad
• Incorporación de la calidad al metaanálisis

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• Importancia de valorar la calidad

• los estudio de más calidad reducen los sesgos
• utilizar la calidad como criterio de inclusión

• Forma de medir la calidad

• cuestionarios de evaluación de calidad
• investigadores ciegos a hipótesis del
  metaanálisis
• investigadores ciegos a instituciones,
  autores,

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• Incorporación de la calidad al metaanálisis

• función cualitativa sobre el resultado de un
  estudio
• está sesgado el resultado?
• discernir inclusión o exclusión
• argumentar sobre heterogeneidad
• utilizar la calidad como criterio de ponderación
• representación gráfica de la magnitud del efecto
  
• frente a la puntuación de calidad
• análisis secuencial según calidad

34
Metaanálisis cuantitativo
35
La definición de metaanálisis identificación
sistemática, valoración, síntesis y agregación
estadística de los estudios sobre un mismo tema,
siguiendo un método explícito y predeterminado
36

• Métodos de combinación de resultados
• Se basan en la combinación ponderada de los
  estimadores de asociación, OR o RR
• método del inverso de la varianza
• método de Mantel-Haenszel

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Método del inverso de la varianza

• Se utiliza en el metaanálisis de estudios
  epidemiológicos (cohortes, casos y controles)
• Ponderación de la estimación resumen mediante el
  inverso de la varianza
• Permite combinar OR o RR de estudios individuales
  ajustados por diferentes variables
• No son necesarias las frecuencias de cada estudio

38
(No Transcript)
39
Método de Mantel-Haenszel

• Se utiliza en el metaanálisis de estudios
  experimentales (ECC)
• Ponderación de la estimación resumen por el
  tamaño muestral (se necesitan las frecuencias)
• Fórmulas diferentes para RR(IA), RR(DI) y OR

40
(No Transcript)
41
RR de muerte tras cirugía radical por cáncer de
colon
42
Valoración estadística del sesgo de publicación

• Funnel plots (gráficos de embudo)
• Gráfico del LnRR contra su error estándar. Si la
  distribución es simétrica alrededor del valor
  ponderado del RR seguramente no hay sesgo
• Gráfico del LnRR (e IC) frente al tamaño muestral
  del estudio

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Distribución simétrica ? no sesgo de publicación
Distribución asimétrica ? sesgo de publicación
44
Significación sanitaria del metaanálisis
45

• Sistematización de las revisiones (ganancia de
  objetividad)
• Útil para prever las características de los
  nuevos estudios a realizar en temas no resueltos
• Útil para tomar decisiones sobre la asociación de
  una exposición (o una intervención) y un efecto
• Contribuye a la enseñanza (variabilidad de
  resultados, influencia de la metodología en los
  resultados, necesidad de síntesis)

46
La declaración QUORUM
47
QUality Of Reporting Of Meta-analysis Es una
guía de 18 puntos (y un diagrama de flujo), que
pueden utilizar autores, editores, revisores y
lectores para la redacción de artículos sobre
metaanálisis y para su valoración
Disponible en Aula Global
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• Recapitulación
• Concepto de metaanálisis

Identificación sistemática, valoración, síntesis
y agregación estadística de los estudios sobre un
mismo tema, siguiendo un método explícito y
predeterminado
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Recapitulación 2. Aplicaciones del metaanálisis
Cuando existen respuestas parciales no
conclusivas Cuando existen estudios con
resultados contradictorios Cuando necesitamos
una respuesta en vez de varias
respuestas Preguntas concretas
50
Recapitulación 3. Estructura de un metaanálisis
1. Hipótesis de trabajo 2. Selección de la
población de estudio 3. Metaanálisis
cualitativo 4. Metaanálisis cuantitativo
51
Recapitulación 4. Población de estudio
Fuentes de información Criterios de
búsqueda Criterios de inclusión
Heterogeneidad
52
Recapitulación 5. Metaanálisis cualitativo

• Es la parte del metaanálisis que se refiere a la
  valoración de los métodos utilizados en cada
  estudio individual
• Importancia de valorar la calidad
• Forma de mediar la calidad
• Incorporación de la calidad al metaanálisis

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Recapitulación 6. Metaanálisis cuantitativo

• Se basan en la combinación ponderada de los
  estimadores de asociación, OR o RR
• método del inverso de la varianza
• método de Mantel-Haenszel

54
Recapitulación 7. Significación sanitaria del
metaanálisis

• Sistematización de las revisiones
• Útil para prever las características de nuevos
• estudios
• Útil para tomar decisiones
• Contribuye a la enseñanza

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Epidemiología y demografía sanitaria Bloque de
epidemiología
Tema 14 Metaanálisis y revisiones
sistemáticas Dr. Esteve Fernández