Hogyan szervezz

1
Hogyan szervezzük meg az onkológiai ellátást?
Kásler Miklós MD, PhD, DSc, D h.c.
foigazgató Tanszékvezeto Egyetemi Tanár
Országos Onkológiai Intézet
2
A WHO rákkontroll stratégiája és tényezoi
www.who.int/cancer/media/strategy/en/

• globális küzdelem a rák ellen (Alap Cancer
  control knowledge into Action WHO
  Guide for effective Programmes)
• szakismeretek átadása és beépítése a
  népegészségügybe

Cél
1990-es évek - irányelvek - elso Nemzeti
Rákkontrol Programok (1993 Magyarország)

• WHO Genf
• IARC Lyon
• régiók, képviselok OECI, EARC, stb.
• WHO cancer advisory committee (a WHO
  tanácsadó szakértoi testülete)
• WHO cancer technical group - programfejlesztés
• WHO cancer Network of Partners - terv

Globális stratégia
2005 május a WHO foigazgatója reaktiválta
a rákkontroll tevékenységeket
3
A WHO rákkontroll stratégiája és tényezoi
www.who.int/nmh/Actionplan-PC-NCD-2008.pdf
Nemzeti Rákkontroll Programok

• evidens ajánlások
• irányelvek
• prevenció (primer, szekunder, tercier)
• ellátás egyenetlenségek megszüntetése
• struktúra rákközpontok hálózata a nemzeti
  intézet körül critical mass
  betegszám eszközök-muszerek-módszerek
• szakszemélyzet kutatás
• tevékenység homogén és magas színvonalú
• oktatás homogén

4
EURÓPAI BIZOTTSÁG (BRÜSSZEL)

• Európai Unió Bizottsága
• 1984. felkérés (Veronesi, Tubiana)
• 1984. program (1.) primer prevenció - szekunder
  prevenció - felvilágosítás, oktatás

2000-re 10 mortalitás (92 ezer emberélet)
Ann. of Oncol. 141312, 2003
5
Célok elérésének összehangolása Európában
Nemzeti RákkontrolProgramok (Kásler,
Podmaniczky)
Genfi központ (WHO)
Nemzeti Rákintézetek Szövetsége (EU
képviseletében Kásler)
IPRI
Egységes európai onkológiai struktúra, azonos
tartalom és tevékenység (Kásler)
O.E.C.I. (Európai Unió Bizottsága)

• akkreditáció, labellizáció, progresszivitási
  szintek (Csuka, Lovey)
• tumorbank (Szentirmay)
• oktatás (Kásler, Godény)
• irányelvek (Láng)

Egységes európai kutatási rendszer

• Lyoni IACR központ (WHO)

(Komprehenzív felmérés) (12 albizottság) EUROCA
NPLUS (Kásler, Oláh)
European Alliance against Cancer
(tagországok miniszterei)
Kormányzati elkötelezettség

• general assembly (Kásler)
• oktatás (Kásler, Godény)
• irányelvek (Polgár)
• trial-ek (Láng)
• prevenció (Ottó)
• európai tumorbank (Szentirmay, Szoke)
• genomika, hightech (Csuka)

6
MNREP
Tartalma (WHO ajánlás)

• primer prevenció
• szekunder prevenció
• korai diagnosztika
• terápia
• rehabilitáció
• palliáció hospice
• oktatás
• PR tevékenység
• résztvevok
• hazai onkológiai struktúra
• indikátorok, monitorizálás

7
ELOZMÉNYEK

• 1. Magyar Nemzeti Rákkontroll Program (MNRKP)
  1993
• WHO (1993, Calgary)
• Népjóléti Minisztérium (1993), OOI
• UICC (1995, 1996)
• WHO (2004-2005, Genf - assesment) Director
  General - revitalizálás
• WHO (2005 Vancouver öt kontinens) OOI
• Lyon (2005, nemzeti intézetek szerepe) OOI
• Lyon (2005, coordination of cancer clinical
  practicein Europe) OOI
• Genf (2005, program fejlesztés) OOI
• Lyon (2005, konzorcium EU tagországok
  részvételével) OOI
• Lyon (2005, EUROCHIP) OOI
• Párizs (2005. december 13. - 25 miniszter Európai
  Rákellenes Szövetségének megalakulása) OOI
• Brüsszel OECI - OOI

8
ELOZMÉNYEK

• 2. Népegészségügyi Programok
• Kertai program (1994)
• Népegészségügyi Program (2001)
• Egészség Évtizede Johan Béla Program (2002)
• Nemzeti Rákellenes Program (2005)
• 3. Szakmai fórumok
• Összes Szakmai Kollégium (1993)
• Onkológiai Szakmai Kollégium (folyamatos)
• Szakmai Grémiumok (folyamatos)
• Társadalmi szervek (folyamatos)
• 4. Tartalmi felújítás 1997, 2001, 2005
• Nemzeti Rákellenes Program
• szakmai vita
• társadalmi vita

9
A NRKP kivitelezése (Tanzánia, Jordánia, Omán,
Peru, Nepál, stb)
(Cecilia Sepulveda Policies and managerial
guidelines of national cancer control programmes,
WHO Geneva 2005)
Boyle, Levin, Dinshaw, Kásler, Ngoma, Ashton,
Turcer, Zhao
10
A nemzeti rákkontroll programok jellemzoi
Szereplok (Stener Kvinnland, UICC secr. gen.
2005)

• kormányzat
• civil szféra
• társadalmi szervezetek
• szakmai szervezetek

Felelosség

• tervezés, elméleti irányítás (prof.dr.Peter
  Boyle, IARC dir. gen. 2005)
• Nemzeti Onkológiai Intézet vezetésével
• szakemberek részvételével
• finanszírozás
• kormányzat
• alapítványok
• civil szféra
• PR
• kormányzat (finanszírozás, iskolák)
• civil szféra
• társadalmi szervezetek
• orvostársadalom
• az egész társadalom

Megvalósítás
11
A Nemzeti Rákkontroll Program forrásai
The previously described cancer control
strategies may be far beyond the resources.
(Cecilia Sepulveda Policies and managerial
guidelines , WHO Geneva 2005)
Programtervezés

• a meglévo forrásokra
• a kívánatosra (prioritásokat adaptálni a
  forrásokhoz)

Forrásszükséglet

• epidemiológiai helyzet
• gazdasági helyzet
• ellátórendszer állapota

Szcenáriók

• A low income country (fejlodo)
• B medium income country (közepesen fejlett)
• C high income country (fejlett)

12
Primer prevenció
A rákkelto tényezok eliminálása, minimalizálása
Dohányzás tüdo 90, szájüreg, gége, nyelocso,
gyomor, hólyag

• törvényhozás törvények (vámok, árak,
  korlátozások)
• népegészségügyi program

Túlsúly nyelocso, colorectalis, emlo,
endometrium, vese

• több gyümölcs, zöldség
• kevesebb vörös vagy tartósított hús
• kevesebb alkohol

• táplálkozási szokások
• étrend

Fizikai aktivitás
Foglalkozási környezeti ártalmak tüdo, hólyag,
leukémia

• fizikai ionizáló sugárzás, napsugárzás
• kémiai sok száz
• biológiai

• hepatitis B, C vaccinatio?
• HPV vaccinatio
• Helicobacter pylori
• schistosomiasis

Kutatás (IACR)

• rákkelto tényezok
• hatásmechanizmus

13
Korai diagnosztikai lehetoségek a tumor növekedés
mértéke szerint
Tumor valószínuség és/vagy veszélyeztetettség
Prékancerózis
Tünetet, panaszt nem okozó tumor
Tumor diagnosztika

• megtekintés (bor, nyálkahártyák)
• scopia (bor, nyálkahártyák)
• citológia

• szövettan
• képalkotás
• labor

Korai kimutatás
Primer prevenció Rizikó csoportok

• szurés
• (populáció szintu)
• - emlo mammográfia
• - cervix citológia
• - colorectum humán vér kimutatása a
  székletbol

• daganatok családi halmozódása
• genetikai teszt (örökletes génhibák
  azonosítására)
• daganatra hajlamosító génpolimorfizmusok
  azonosítása
• (életmódbeli változtatás)

• rákelozo állapotok malignitási fokának
  megbecslése genomikai módszerrel
  (mutáció analízis)

• korai diagnosztika (egyének vizsgálata)
• - onkodiagnosztika klasszikus módszerei
• - genomikai módszerek keringo tumorsejtek
  kimutatása exfoliált sejtek genomikai
  azonosítása

14
Korai kimutatás
Tünet-panaszmentes rizikócsoportban
szurés Tünetek esetén korai diagnózis
Korai kimutatás

• eredményes kezelés lehetosége
• eredményes kezelés realitása emlo, cervix,
  szájüreg,
• gége, colon, rectum, bor

Szurés

• ha effektivitás bizonyított (specificitás,
  sensitivitas)
• ha feltételek biztosítottak (módszer,
  személyek, gépek)
• ha a célpopuláció szurheto (feltételek
  biztosítottak)
• ha a kiszurt betegek kezelhetok, illetve
  gyógyíthatók (feltételek biztosítottak)
• ha a finanszírozás biztosított
• lokalizáció

• emlo, cervix, colorectum
• szájüreg, prosztata, bor
• neuroblastoma (Kanada)

Korai diagnózis

• 75-s 5 éves túlélés cervix, corpus, emlo,
  here, MBL
• 15-s 5 éves túlélés máj, pancreas, gyomor,
  tüdo

Kutatási irányok

• új módszerek kidolgozása (új lokalizációk)
• a meglévo módszerek tökéletesítése

15
Diagnosztika (IACR)
Elvárás
Histologia

• klasszikus patológia
• immunhisztokémia
• molekuláris patológia

• szövettani diagnózis
• grading
• staging
• genomikai jellemzok
• prognosztikai faktorok
• receptor státusz
• terápia megválasztása
• terápia kontrollja
• klinikai trialok monitorizálása
• új tumor klasszifikáció

Képalkotás

• RTG
• CT
• MRI
• ultrahang
• scintigráfia
• PET-CT

Labor diagnosztika
Metodika (MNRKP)

• protokollokra javaslat
• struktúrára javaslat
• módszerekre (muszerekre) javaslat

Kutatási irányok

• új módszerek kidolgozása
• a meglévo módszerek tökéletesítése és
  elterjesztése

16
Klasszikus (sebészeti) patológia (MNRKP)

• Morfológiai diagnózis
• Citológia
• Core biopsia
• Intraoperatív szövettan (reszekciós szélek és
  nyirokcsomó áttétek megítélése)
• Szövettani feldolgozás (a daganat morfológiai és
  immunhisztokémiai fenotípusa)
• A szöveti kép utal-e specifikus genetikai
  eltérésre?

• Patológiai staging (pT, pN)
• A tumor kiterjedése
• A metastasis jelenléte, regionális eloszlása
• Patológiai grading
• A daganat differenciáltsága
• A sejtmag atypia mértéke
• Mikroszkópos látóterenkénti mitózisszám
• Egyéb patológiai prognosztikai faktorok
• A reszekciós szélek épsége
• A daganat növekedési típusa Expansiv
  infiltrativ vérér, nyirokér, perineurális
  terjedés
• A tumor erezettsége
• Proliferációs markerek Ki67 proliferációs index,
  DNS cytometria
• Immunhisztokémiai prognosztikai faktorok ER, PR
  státus, Tp53 pozitivitás

17
A tumor molekuláris patológiai vizsgálata (MNRKP)

• A patológiai diagnózis segítése
• Génátrendezodés kimutatása (lymphomák, sarcomák)
• Vírusok kimutatása
• Prediktív faktorok
• Ploidia (DNS cytometria, kromoszóma szám)
• Klonalitás vizsgálat (lymphomák)
• Génmutációk kimutatása (örökletes daganatok)
• Prognosztikai faktorok
• Génexpressio
• Szöveti microarray, mRNS microarray
• Génamplifikáció (pl. emlorák, neuroblastoma)
• Microsatellita instabilitás (pl. vastagbélrák)
• Onkogén mutációk (p. EGFR, KRAS, BRAF)
• Célzott daganatellenes terápia
• Emlorák, tüdorák, vastagbélrák, GIST, lymphoma

18
Labordiagnosztika

• Klasszikus módszerek
• Biomarkerek
• Fogalom a tumorsejtek kémiai jellemzoibol
• proliferáció
• gáttalan reprodukciós kapacitás
• apoptosis
• genetikai-genomikai stabilitás
• angiogenesis
• helyi-távoli inváziós kapacitás
• megítélése
• Technológia molekuláris biológiai módszerek
• Kutatási irányok omics
• genomika a genom változásai, variációi
• transzszkriptomika génexpresszió változásai
• proteomika a fehérjék változásai
• metabolomika anyagcsere változások a sejtekben,
  szövetekben, testnedvekben

19
Anatómiai képalkotók alkalmazása az onkológiai
algoritmusokban (MNRKP)

• KIMUTATÁS Rtg. UH, CT, MR
• DIAGNOSIS biopszia /vezérelt/
• STAGING CT, MR, izotóp, PET/CT, mellkas rtg
• Biopszia /UH/CT vezérelt
• TERÁPIA CT,MR, izotóp, PET/CT, UH, rtg
• HATÉKONYSÁGA
• KÖVETÉS UH, CT, MR, izotóp, Rtg.
• RELAPSUS
• RECIDIVA CT, UH, MR, izotóp, PET/CT
• RE-STAGING

UH CT MR izotóp PET
Korszeru diagnosztika nélkül nem lehet megfelelo
terápiát választani !
20
pato-anatómiát, agyagcsere- és biokémiai
változásokat vizsgál, sejt biológiát,
molekuláris viszonyokat kutat Korszeru
onkoradiodiagnosztika anatómiai funkcionális
képalkotás Elvárás a mindenkori tumor stádium
pontos meghatározásacTNM ? pTNM, Th.
hatékonyságának prognosztizálása, Th.
hatástalanságának jelzése
Molekuláris képalkotás (kutatás, gyakorlat)
21
Intervenciós radiológia

• DIAGNOSZTIKA
• Angiográfia DG. indikációja beszukült
• Vezérelt biopszia
• Átvilágítás alatt
• UH
• CT
• MR
• mammográfia

• TERÁPIA
• Stentelés
• Embolizálás
• Chemoperfusio
• Chemoembolisálás
• Lágyrészgócok ablációja
• RFA, PEI, focuszált UH, cryo
• Drenázs biztosítása - tályog

chemoperfusio
22
IACRWHO PATOLÓGIAI TUMORKLASSZIFIKÁCIÓ

• Elozmények
• 1956 kezdeményezés
• 1967-1981 elso kiadás (patológiai alap)
• 1982-2002 második kiadás (patológiai alap)
• 2000 blue books (patológiai alap,
  epidemiológiai alap, klinikai alap, genetikai
  alap, expressziós alap, prediktív faktorok alap)
• Módszer
• konszenzus konferenciák (1999-2003)
• Elso hat kötet 1999-2003
• További négy kötet 2004-2005

23
IACRWHO PATOLÓGIAI TUMORKLASSZIFIKÁCIÓ
24
Konklúzió

• Nincs EGY ideális diagnosztikus módszer.
• Választani
• bizonyítékok alapján,
• terápia igénye szerint,
• gazdaságosságot is figyelembe vévei.
• Választás multidiszciplináris együttmuködés
  alapján hatékony.
• Értékelés komplex, interdiszciplináris
• Több szakma feladata és felelossége
  onkológia, radiológia, nucleáris medicina
  ? diagnostic imaging, medical
  imaging

25
Terápia
Cél

• curatív gyógyítás
• prolongatio
• életminoség javítása

Metodika (MNRKP)

• protokollokra javaslat (Kásler, M sz
  Onkoterápiás protokoll, 1994, 2001, 2007)
• struktúrára javaslat (MNRKP MNREP)
• tevékenységre javaslat (MNRKP MNREP)

Komponensek
Struktúra centrumok (critical mass beteg,
módszer, eszközpark)

• sebészet
• sugárterápia
• kemoterápia
• hormonterápia
• immunterápia
• célzott terápia

Since the cost of establishing and maintaining
such facilities is high, ...they should be
concentrated in relatively few places in a
country to avoid draining resources.
(Cecilia Sepulveda Policies and managerial
guidelines of national cancer control programmes,
WHO Geneva 2005)
Kutatási irányok

• a komponensek összehangolása és kivitelezése
• új terápiás formák kidolgozása

26
AZ ONKOLÓGIAI SEBÉSZET ALAPELVEI

• A komplex kezelés egyik komponense
• 2. Radikalitás (en block)
• 2.1. Primer tumor
• 2.2. Áttétek (regionális, távoli)
• 3. Monoblock mutét
• 3.1. Lymphogen terjedés (elvezeto nyirokutak és
  érintett reg. nyirokcsomók)
• 3.2. Orszem nyirokcsomó
• 4. No touch technique
• 4.1. Mutéti feltárás (minimal invasiv surgery)
• 4.2. Mutéti technika
• 4.3. Sebészi eszközök
• 5. Struktúra-, funkció-, esztétikum megtartás,
  kimélés, helyreállítás
• 5.1. Nem életfontos szervek - kiegészíto
  terápia
• 5.2. Életfontos szervek - kiegészíto terápia
• Feladat centrumok része
• critical mass

27
A sugárterápia (MNRKP)

• Feladata, kutatási irányai
• Struktúrája progresszivitási szintek szerint
  szervezett centrumok hálózata
• Formái teleterápia, brachyterápia
• Besugárzó készülékek
• Kiegészíto berendezések
• Szimuláció (CT-vezérelt)
• Multileaf collimator
• Dosimetria
• Besugárzás tervezés
• IMRT, IGRT
• Feladat - centrumok fejlesztése
• - critical mass

• a cél(tumor)térfogat maximális destrukciója
• a környezo ép szövetek maximális védelme

• betegszám
• eszköz-muszerpark (gazdaságos befektetés és
  muködés)
• tapasztalat (képzett személyzet, minoség)

28
Kemoterápia

• Cytostatikus
• Biológiai válasz módosító(feltétel mol.
  patológiai háttér)
• Kutatási irányok (betegágytól-betegágyig)
• új gyógyszerek
• új targetek
• új kombinációk
• Feladat homogén alkalmazás feltételei

29
Rehabilitáció
Cél

• családi, társadalmi visszailleszkedés
• életminoség javítása

Formái

• testi
• fájdalom
• mutéti
• stoma
• beszéd
• mozgás
• sugárterápia szövodményei
• kemoterápia szövodményei
• lelki
• csoportos
• egyéni

• Feladat
• struktúra kiépítése
• szakemberek képzése

30
Palliatio
Évek - évtizedek!
Cél életminoség megtartása vagy javítása

• beteg
• család

Vonzatok

• szövodmények, fájdalom (WHO)
• fizikai állapot
• lelki állapot
• szociális-társadalmi állapot

Hospice

• Terminális fázis

• Feladat
• struktúra kiépítése
• szakemberek képzése

31
Terápia

• Feladatok
• komprehenzivitás
• centrumok megerosítése és fejlesztése (critical
  mass épületek, muszerek, módszerek,
  szakképzett személyzet)
• egységes protokollok, minoségbiztosítás
• onkológiai team
• multidiszciplináris együttmuködés
• magyar onkológiai informatikai hálózat
• akkreditáció, labellizáció, progresszivitás
• finanszírozás

32
Az onkológiai team
Összetétele

• onkológus
• patológus
• manuális szakember
• sugárterapeuta

Muködése

• SzMSz alapján
• dokumentáció
• aláírás

33
Az onkológiai team szerepe a betegellátásban
1. A diagnosztikai algoritmus meghatározása 1.1.
A meglévo leletek értékelése 1.2. A meglévo
leletek kiegészítése - kell-e? (van-e terápiás
konzekvenciája?) - mi célból? (milyen
információt hordoz?) - a választott vizsgálat
érzékenysége és fajlagossága? (CT, MRI, PET
CT, stb.) - milyen sorrendben? - hol?   2.
A terápiás algoritmus meghatározása - szükséges
terápiás komponensek meghatározása (sebész,
sugár, gyógyszeres) - a komponensek típusa
(mutéti, sugár, gyógyszeres) - a komponensek
sorrendje - a komponensek kiszolgáltatásának
idopontja - a komponensek kiszolgáltatásának
helye  
34
Az onkológiai team szerepe a betegellátásban
3. Terápia kontrollja - mit? -
hogyan? - mikor? - hol? 4. A
rehabilitáció palliatio 4.1. Testi - fájdalom
ellátása - mutéti rekonstrukció (emlo, arc,
bor, végtagok) - típusa - idopontja -
stoma terápia (légcso, tápcsatorna, urogenitális
rendszer) - lymphoedema kezelés -
nyálkahártya, borfibrozis, nekrózis -
kemoterápia szövodményeinek ellátása 4.2.
Lelki - típusa, módja 5. Feladat törvények,
szabályozás - kötelezo - megszabott
muködési rend
35
Kutatás CÉLOK (eu. bizottság részére)
Feasibility Study for Coordination of National
Cancer Research Activities Background Document
P. Boyle, Lyon, 2004

• KF tevékenység európai összehangolása és
  integrálása a betegellátásba
• A KF tevékenység jobb és összehangolt
  finanszírozása Európában
• Prioritások és arányok meghatározása
• A megnövelt források helyes szétosztása,
  kontroll, audit
• Új technológiák azonnali bevezetése
  (translational research)
• Magas színvonalú egységes ellátó rendszer
  kialakítása Európában, kiegyenlítésKulcsszereplok
  a nemzeti intézetek, és körülötte a regionális
  centrumok hálózata (critical mass)
• Komprehenzív centrumokban a betegellátás teljes
  spektruma, kutatás, postgrad. oktatás
• 8. Az ellátáshoz való hozzáférés biztosítása

36
Oktatás
1. Törvények, rendeletek
2. Szakszemélyzet

• onkológus szaknovér (SE)
• citológus szakasszisztens (OOI)
• sugárterapeuta szakasszisztens (OOI)

3. Diplomások graduális
posztgraduális (társszakmák)

• szakorvos (OOI, egyetemek)
• PhD (OOI, egyetemek)
• folyamatos továbbképzés (OOI, egyetemek)

• orvos (egyetemek)
• fizikus (ELTE)
• biológus, biokémikus (egyetemek)

4. Tankönyvek graduális

• Ádány, Ember, Kásler, Kopper, Thurzó Az
  onkológia alapjai, Medicina, 2001

posztgraduális

• Németh Sugárterápia, Medicina, 2004
• Kásler Az onkológia tankönyve, Medicina, 2011

5. Tanrend

• Sugárterápia (OOI) eu. kompatibilis (2009)
• Onkológia (OOI) eu. kompatibilis (2009)

6. Cél
emberileg és szakmailag kiváló szakemberek
képzése
7. OECI Education WG

• alapszakvizsga medikus onkológus,
  sugárterápia, onkológiai sebészet
• panelek

8. Feladat mennyiségi, minoségi növekedés
37
Organization of European Cancer Institutes, OECI
Brüsszel

• Az OECI a professzionális európai rák centrumok
  munkáját hangolja össze a prevenció, a
  betegellátás, a kutatás, a fejlesztés, a gondozás
  és az oktatás területén.

• A megvalósítás lépései
• Az Intézetek közös európai onkológiai
  akkreditációja (Csuka, Lovey)
• Az ellátás minoségi szintjeinek meghatározása
  (quality assessment), (Lovey)
• Centralizált európai ellátórendszer
• Közös európai protokoll alkalmazása
• A posztgraduális onkológiai oktatás közös európai
  curriculumának kidolgozása. (Kásler)

38
OECI kérdoív az Intézetek akkreditációjára

• Project Survey of Cancer Institutes in Europe
• Nemzeti demográfia ? 2 kérdés
• Infrastruktúra ? 79 kérdés
• Emberi eroforrás ? 63 kérdés
• Klinikai ellátás ? 154 kérdés
• Kutatás ? 45 kérdés
• Oktatás ? 23 kérdés
• Intézeti felépítés ? 34 kérdés

Feladat minimum feltételekrol áttérni az európai
akkreditációra
39
Az onkológiai ellátás minoségi szintjei
(labellisation)
Az OECI meghatározta a Cancer Centrumok fogalmát
Európában és elkezdte az akkreditációt A
komprehenzivitás alapján 5 kategória a
komprehenzív centrum körüli hálózat

• Comprehensive Cancer Centre Center of
  Excelence
• Cancer Centre
• Cancer Department
• Cancer Unit
• Cancer Registry

Labellizáció platform of cancer research centers
of excellence Karolinska Inst., Goustav Rousy,
Heidelberg, Stockholm Group, Olasz Nemzeti
Intézet, Országos Onkológiai Intézet (Stockholm
Group)
Elso lépés meg kell határozni az OECI tagok
intézeteinek besorolását és daganatos
betegellátásuk módját (kimeríto adatbázis)
Második lépcso hálózat építés (feltétel
egységes informatikai rendszer)
40
A komprehenzív rákcentrum köré szervezett
onkológiai hálózat
Létrehozták USA, Franciaországban,
Németországban, skandináv országok egy részében
és Lengyelországban Elokészítés alatt Lombardia,
Katalónia

• Feladatai
• Az onkológiai ellátás egységes koncepciója,
• A kezelési standardok általános bevezetése,
  protokoll
• A protokollok közötti variációk minimalizálása,
• A technológiai transzfer,
• A hatékonyabb betegkövetés,
• A folyamatos képzés és továbbképzés,
• A daganatos incidenciára alapozott hosszú távú
  stratégiai tervek kidolgozása.

41
A magyar onkológiai ellátórendszer

• Progresszivitási szintek (akkreditáció) európai
  és amerikai analógia
• Nemzeti Intézet (OOI) III/b
• Regionális központok (Debrecen, Szombathely,
  Pécs, Szeged) III/a
• Megyei területi (Bp) központok egységek II/b,
  II/a
• Onkológiai gondozók, városi kórházak I.
• Feltételek
• Országos szinten III/b a teljes onkológiai
  spektrum
• Regionális szinten III/a
• 3 diagnosztikai, 3 terápiás modalitás
  (eszköz-muszer, módszerek, képzett személyzet)
• Oktatás
• Onkoteam betegutak (mindent azon a szinten
  ellátni, ahol a teljes feltételrendszer adott)
• Egységes protokoll minoségbiztosítás
• Megyei szinten
• II/b - 3 diagnosztikai és 3 terápiás modalitás
  a leggyakoribb szervi lokalizációkra és onkoteam
• II/a - 3 diagnosztikai és 2 terápiás modalitás
  a leggyakoribb szervi lokalizációkra és onkoteam
• Gondozók, városi kórházak (I.szint) primer
  prevenció, szurés, gondozás, amire felkészültek
• Fejlesztés Epidemiológiai alapú kapacitások
  (Nemzeti Rákregiszter)
• Hiányok pótlása minden ellátási szinten

42
A magyar onkológiai informatikai rendszer
kialakítása

• összeköti az összes ellátóhelyet
  (progresszivitási szintek szerint)
• tartalmazza
• protokollt
• módszerek gyujteményét (ellátó helyekét, a
  szükségeset)
• eszköz-muszer katasztert
• szakszemélyzet és tevékenység jellemzoit
• segíti az onkoteam-et
• a betegutak kijelölésében
• távkonzultáció
• betegkövetés - minoségbiztosítás
• távoktatás
• országos tumorbank európai tumorbank
• adatbázis Nemzeti Rákregiszter európai
  adatbázisok

43
A rosszindulatú daganatos betegek ellátásának a
daganatok szervi lokalizációi szerinti szakmai
követelményei (melanoma)
beavatkozás feltétel követelmény
01Általános elvek   1 A Melanoma malignum 90-ban a borbol indul ki, a fennmaradó eseteket az uvealis, a nyálkahártyai és a központi idegrendszeri formák képezik. Jellemzoen nagy metasztatikus hajlamú, lymphogén vagy haematogén úton, valamennyi szervben kialakíthat áttétet, következményes tünetekkel.
2 Bár incidenciája rohamosan növekedést mutat, a rosszindulatú daganatok viszonylag kis hányadát képezi, ezért csak specializált centrumokban szerezheto diagnosztikus és terápiás tapasztalat.
3 A melanoma potenciálisan súlyos lefolyása miatt különösen fontos a prognosztikus faktorokon alapuló terápia tervezés. A pontos klinikai diagnózis elsosorban onkodermatológustól várható el, dermatoscopos jártassággal.
4 A primer mutéti beavatkozást is onkológiai centrumban kell elvégezni, amennyiben klinikailag malignitás gyanúja nem merült fel, a szövettan birtokában a beteget haladéktalanul onkológiai centrumba szükséges irányítani.
5 Az arcon lévo elváltozásoknál az infiltrativ és roncsoló jellege miatt eltávolítása gyakran rekonstrukciós mutéttel oldható meg. Bármilyen módszert választunk is a basalioma kezeléséhez a kezelés elott szövettani diagnózis szükséges.
6 Spinocellularis carcinoma kritikus lokalizációkban (fej-nyaki elhelyezkedésu, testnyílások, kéz) primer ellátása komplex terápiát lehetové tevo centrumban történjen. Lymhogen áttétet ad elsosorban, ritkábban haematogént.
    7 Egyéb ritka, nem melanotikus daganatok (Merkel tu., függelék daganatok, Kapcosi sarcoma) szintén komplex terápiát nyújtó centrumokba irányítandók.
02Képalkotó vizsgálatok staging RTG
UH
Izotópdiagnosztika, beleértve a lymphoscintigraphiát és az orszem nyirokcsomó vizsgálatot
szükség esetén CT vagy MRI
restaging RTG
UH
izotópdiagnosztika
szükség esetén CT vagy MRI
sugár-tervezéshez CT
PET/CT Melanoma kategória A Dg/Staging, Biopsziavétel, Restaging, Ther válasz, Sugár-th
Metasztatizáló borrák kategória A Dg/Staging
    Merkel sejtes cc kategória B Dg/Staging, Biopsziavétel, Restaging, Ther válasz, Sugár-th
03Patológiai vizsgálatok Sebészi Patológia cytologia és szövettani minták feldolgozása (fixálás, indítás, elvált sablon, foto, beágyazás, metszés)
fixálatlan minták tárolása szövetbankban
beavatkozás feltétel követelmény


03Patológiai vizsgálatok Sebészi Patológia cytologia és szövettani minták feldolgozása (fixálás, indítás, elvált sablon, foto, beágyazás, metszés)
fixálatlan minták tárolása szövetbankban
HE és spec. festések
gyorsfagyasztásos metszetkészítés és vizsgálat
exfoliatív cytologia, festés és értékelés
aspirációs cytologia, mintavétel, festés és értékelés
vizsgálati kép-anyag digitalizálás ( telepatológia), leletezés, archiválás, nyilvántartás, elokeresés
hozzáférés internetes adatbázisokhoz (immunhisztokémiai, képi, DNS-szekv és egyéb genetikai, OMIM), szakirodalomhoz (külön lenyomat, kézikönyv, PubMed) , saját adatbázis, statisztikai (túlélési) analízis
Biomarker vizsgálatok széles spektrumú immunhisztokémia
szöveti micro array, kép analízissel
Mutáció analízis nukleinsav izolálás paraffinba ágyazott szövetekbol vagy cytologiai kenetekbol
valós ideju PCR (qPCR) olvadáspont analízissel, mutációk detektálására, beleértve az MSI tesztet, és génátrendezodést
  DNS szekvencia analízis
tárgyi feltételek indítóasztal (légelszívással), szövetbeágyazó-, szövetfesto-, metszetfedo-automata,
microtomok, termosztátok, mikrohullámú készülék, kriosztát
mínusz 70 C-os huto vagy foly. N tartály, egyéb hutok
mikroszkópok szövettani, foto, demonstrációs
számítógép fekete-fehér és színes nyomtatóval, projektor eloadások tartásához
immunhisztokémiai festo automata
analitikai mérleg, pH méro
nagytisztaságú deszt-víz készülék, autokláv, mikropipetta készlet
DNS izoláló automata fixálatlan és paraffinos mintából
thermoshaker, nagy sebességu vákuum centrifuga
fluoreszcens spektrofotométer izolált NS kvantifikálásához
gél-elfo és doku, vagy kapilláris gél-elfo készülék
PCR-hoz UV sterilizálható fülke, hagyományos és qPCR készülék
DNS szekvenátor, nagy kapacitású számítógép vagy szerver
kivizsgálás A szövettani lelet tartalmazza a Clark invaziós mélységet, maximális tumorvastagságot, exulceráció jelenlétét vagy hiányát, regressziós jeleket, mitózis számot, a sentinel nyirokcsomó státuszt. Nyilatkozzon a biztonsági zóna méretérol, a daganat épben történo eltávolításáról.
    Melanoma gyanujakor még diagnosztikus céllal is in toto excizió javasolt, kivétel egyes kritikus lokalizációk, pl. subungalis elhelyezkedés.
04Laboratóriumi vizsgálatok kivizsgálás általános laboratóriumi vizságlatok, vércsoport és ellenanyagszurés mikrobiológiai vizsgálatok
    tumor marker vizsgálat S-100 (melanoma malignum esetén)
44
A rosszindulatú daganatos betegek ellátásának a
daganatok szervi lokalizációi szerinti szakmai
követelményei (melanoma)
beavatkozás feltétel követelmény
05Egyéb vizsgálatok és terápiák kivizsgálás borgyógyászati szakvizsgálat, pigmentált daganatok differenciál diagnosztikájában a dermatoscopos analízis és dokumentáció fontos segítség
Plan-kam, SPECT csontvelo-scintigr(RES)
szívizom anyagcsare (TICI, I-123), vérpool, necrosis, ventriculogr
tu-metast keresés (MIBI, Tc99m)
B-szintu izotóp labor radio-immunkezelés másra nem reagáló tu és metast
metast kezelés csontaffin foszfát-radiofarmakonnal
kardiológiai kockázatbecslés mutét elott, sugár- és kemo-terápia elott/alatt/után
labor-vizsgálatok, 12 elv.nyugalmi EKG, futószonyeg terheléses, TTE
24 órás Holter monitorozás, 24 órás ABPM, CDS, ÉRV
06Sebészet minimális mutétszám évi 200 primer melanoma malignum
szakmai gyakorlat Sentinel nyirokcsomó technika
Szükséges dermatoonkológus javaslata alapján tervezni a kimetszés nagyságát, mélységét és irányát. A melanoma sebész hátterében speciálisan jártas onko-dermatológus, kemo- és sugárterapeuta álljon.
A primer melanoma sebészete a szokásosnál nagyobb radikalitást kíván a daganatra jellemzo mikrosatellosis miatt.
  Rekonstrukció plasztikai sebész
személyi feltételek 2 sebész szakorvos és legalább konzultációra elérheto, az onkodermatológiában jártas borgyógyász szakorvos
  anaeszteziológus, rekonstruciós, ideg és gerincsebész elérhetosége
tárgyi feltételek ÁNTSZ-eloírásnak megfelelo sebészeti muto
Dermatoscop
Diatermia
Digitális képrögzítés
Humby-kés
intraoperatív Gamma detector
intraoperatív szövettani háttér
Laser muto,
orszemnyirokcsomó végzéshez izotóp labor
    plasztikai sebészet korszeru muszerkészlet
07Sugárterápia személyi feltételek A sugárterápiás centrum személyi feltételei - ld. a 60/2003 (X.20)ESzCsM rend. 48/2009.(XII.29.)EüM rend-el felújított (de visszavont) dokumentumban foglaltak szerint
  sugárterápiás centrum, ahol 2 vagy több sugárterápiás szakorvos,sugárterápiás gyakorlattal rendelkezo fizikus van, besugárzó készülékenként 4 sugárterápiás asszisztenssel, radio-kemoterápiában is jártas sugárterápiás szakorvos
tárgyi feltételek Konvencionális röntgenbesugárzó készülék
legalább egy (dual), de inkább több megavoltos sugárforrás (linearis gyorsító), multileaf kollimátor, EPID (elektronikus verifikációs berendezés), elektronbesugárzás opcióval
beavatkozás feltétel követelmény
CT alapú besugárzó tervezo rendszer 3D konformális sugárkezeléshez
betegrögzíto rendszer
    szimulátor, CT szimulátor
08Kemoterápia min kez-szám minimálisan évi 50 új daganatos beteg kemoterápiás kezelése
szakmai gyakorlat Jártasság a kemoterápiás kezelés ideje alatti betegmegfigyelésben.
Jártasság a supportív terápiák alkalmazásában (sürgosségi ellátás is).
  A munkahelyek kémiai biztonságáról foglalkozási eredetu rákkeltoanyagok elleni védekezésrol a munkaköri alkalmasságról és a biztonságos munkavégzés feltételeirol szóló, hatályos jogszabályok és szakmai irányelvek ismerete és alkalmazása.
személyi feltételek a Szakmai Kollégium állásfoglalásának megfeleloen legalább 3 klinikai onkológus szakorvos és a szakmai minimumfeltételekrol szóló, hatályos jogszabálynak megfelelo számú egyéb diplomás és szakápoló
tárgyi feltételek A kúraszeru kezelések nyújtására alkalmas szakambulancia, a klinikai onkológiai osztállyal integrált szervezetben. A supportiv terápiák tárgyi feltételei.
A szakmai minimumkövetelményeknek megfelelo klinikai onkológiai osztály az errol szóló, hatályos jogszabályban foglaltak szerint.
    Melanománál szelektív kemoterápiás lehetoségek végtagperfúzió, kemoembolizáció
09Rehabilitáció személyi feltételek gyógytornász, pszichológus, szakképzett onkológus
  tárgyi feltételek tornaterem, speciális eszközök
10Gondozás muködtetés A szakmai irányelveknek megfeleloen, tervezetten
    gondozás során szükség lehet CT MRI, csontscan, PET/CT, tumormarker vizsgálatokra.
11Fájdalomterápia személyi feltételek aneszteziológus és neurológus szakorvos
aneszteziológiai vagy onkológiai szakasszisztens/asszisztens
adminisztrátor
mutossegéd (invasív beavatkozásokhoz)
tárgyi feltételek kezelo/kötözo helyiség (ld. a rendelo általános feltételei) TENS kezelo készülék
3 ágyas fekteto, infúziós álványokkal, pumpákkal
muto - C karos képerosítovel (2 monitor nyomtató)
regionális anaesth egység-tálcák , epidurális tuk, katéterek. helyi érzésteleníto oldatok
radiofrekvenciás generátor - speciális tuk
    EKG monitorozás lehetoség, pulse oxymeter. resuscitációs felszerelés
45
Módszertan
Rákregiszter
Szervezés
Epidemiológia
Kutatás
Országos Onkológiai Intézet
Szakmai irányítás
Oktatás
Egyetemi klinikák, országos intézetek
Regionális onkológiai központok
Megyei onkológiai központok
Kórházak
A magyar onkológiai struktúra
Szakrendelok
Háziorvosok