T

1
TÜBERKÜLOZ EGITIM
TOPLANTISI
Dr. Ebru YEGIN Antalya Verem Savas Dispanseri
01-01-2013
2
Tüberküloz (verem) hastaligi nedir?
Mycobacterium tuberculosis isimli mikrobun
insanlarda yaptigi, tüm organlari tutabilen,
bulasici ve tedavi edilmezse ölümle
sonuçlanabilen bir hastaliktir.
3
TB basili Mycobacterium tuberculosis

• Mikobakteriler, dogada bol bulunan mikroplardir.
  Bunlarin büyük çogunlugu hastalik yapmaz.
• Mycobacterium tuberculosis, hareketsiz çubuk
  seklinde bir bakteridir. Uzunlugu 2-4 mikron ve
  genisligi 0,2-0,5 mikrondur.

Mycobacterium tuberculosis oksijen varliginda
yasar (aerob). Hücre içinde çogalir (genellikle
makrofaj içinde). Yavas çogalir, 15-20 saatte bir
bölünür.
4
Tüberküloz basili Mycobacterium tuberculosis
5
1

• Verem mikrobunun mikroskopta görünümü
• Ziehl Neelsen boyasi ile
• Flöresan boya ile

2
http//medlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/MTB/MT
B.html
6
Kültürde basili üretmek

• TB basilini çogaltmak için besiyerleri
  kullanilir.
• Lowenstein-Jensen besiyeri yumurta ile yapilir.
  Kati besiyeridir. TB basil kolonileri küçük,
  soluk sari renklidir. 4-6 haftada çogalir.
• Middlebrook besiyeri agar seklinde ya da sivi
  seklinde olabilir.
• BACTEC sivi besiyeri kullanir ve üreme 2-3
  haftada olur.

Lowenstein-Jensen besiyeri
7
Tüberküloz basilinin bulasmasini etkileyen
unsurlar?

• Basilin miktari ve canliligi
• Ortamin genisligi
• Karsilasmanin süresi

8
Nasil bulasir?
Kaynak Hava yolu Saglam Insan Hasta
insan Öksürük, aksirik ve Solunumla aldigi
TB konusma ile çikardigi mikrobu
nedeniyle tüberküloz(TB) mikrobu ENFEKTE
olur
9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
11
Basil bulasma süresi?

• Dünya Saglik Örgütü,
• 8 saat uçak yolculugunu bulasma için yeterli
  kabul etmektedir.
• O uçaktaki bütün yolcularin taranmasini
  istemektedir.

12
Tedavi olmayan bir tüberküloz hastasi her yil
yaklasik 10-15 kisiyi enfekte eder.
(tedavi olmayan dirençli bir hasta da dirençli
mikroplari bulastirir)
TB hastasi
13
(No Transcript)
14
TB Enfeksiyonu nedir?TB Hastaligi nedir?

• TB enfeksiyonu
• Belirgin hastalik bulgusu olmaksizin, canli TB
  basilini bir kisinin vücudunda tasimasidir.
  Tüberkülin cilt testi pozitiflesmistir.
• TB hastaligi
• TB basilinin organ ya da organlarda aktif
  ilerleyici yayilmasini anlatir. Bu durumda hem
  sistemik hem de o organ ya da organlara ait
  semptom ve bulgular ortaya çikar.

Michael D. Iseman. Klinisyenler için Tüberküloz
Kilavuzu, Nobel Tip Kitabevi, 2002
15
Latent su anda aktif degil, fakat
aktiflesebilme yetenegine sahip
16
ENFEKSIYON

• Immünolojik yanit 2-10 haftada olusur.
• Yerel immünolojik olaylar
• Makrofajlarin basilleri yutmasi,
• Makrofajlarin antijenleri T lenfositlere sunmasi
• T lenfositler lenfokinler salar
• Yeni makrofajlari olay yerine gelir
• Makrofajlar aktiflestirir.
• Nekroz olusur.
• Sonuçta tüberkülin cilt testi pozitiflesir.

17
Türkiyede TB Enfeksiyonu karari

• BCG asisi yapilmamislarda TCT 10 mm ve üstü

• BCG asisi olanlarda TCT 15 mm ve üstü

Bagisikligi baskilanmislarda TCT 5 mm ve üstü
Enfeksiyon tanisinda kullanilan yeni testlerle
saptananlar
18
Tüberkülozda Enfeksiyon ve Hastaligin
karsilastirilmasi

• Latent enfeksiyon
• Pozitif tüberkülin cilt testi (TCT)
• Negatif balgam yayma/kültür
• Negatif gögüs röntgeni
• Semptomsuz
• Bulastirici degil

• Aktif hastalik
• Pozitif tüberkülin cilt testi (TCT)
• Pozitif balgam yayma/kültür
• Pozitif gögüs röntgeni
• Ilerleyici semptomlar
• Bulastirici

Aktif hastalik olarak, yayma pozitif akciger
tüberkülozu örnegi kullanilmistir.
19
Bulastiriciligi etkileyen faktörler

• Hastaya ait
• Akciger tüberkülozu olmasi, balgaminda basil
  sayisi (yayma pozitifligi)
• Balgamin aerosol olusturmasi (öksürük, hapsirik,
  sulu balgam)
• Basilin canliligi (antimikrobiyal ilaçlar)
• Basilin virulansi

• Ortama ait
• Ortamin sik havalandirilmasi
• Ultraviyole, günes isigi
• Kaynaga yakin olma

• Kisiye ait
• Hastaliga/basile dirençlilik (önceki hastalik,
  koruyucu tedavi, BCG, vs.)
• Hastalanmayi artiran durumlar ve diger
  hastaliklar
• Basil kaynagi ile birlikte geçirilen süre
• Yas (0-14 yas grubundakiler daha çok etkilenir)

20
TB hastaliginin 2 sekli vardir.

• Birincil TB çocuklarda enfeksiyon ile birlikte
  plevraya komsu granülom ve hilusta granülom
  yapmis lenf bezi olur. Olgularin büyük
  çogunlugunda bu granülomlar kendiliginden
  düzelir.
• Ikincil TB. Genellikle eriskinlerde, ilk
  enfeksiyonun yeniden aktiflesmesi ile olur.
  Genellikle de saglik durumundaki bir kötülesme
  ile birlikte ortaya çikar. Tipik görünümü,
  akciger üst bölgelerinde tutulum olur, kavite
  görülebelir.

21
Birincil Tüberküloz (Ghon Kompleksi)
http//medlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/MTB/MT
B.html
22
Ikincil tüberküloz (eriskin tipi tüberküloz)
Sol akciger üstte kavite, sol altta, sag orta ve
üstte infiltrasyonlar, sag ortada küçük kavite.
23
Akciger apeksinde kavite ve çevresinde
infiltrasyon
pathhsw5m54.ucsf.edu/overview/tb.html
24

• Akcigerlerin üst bölgelerini tutan kavite ve
  infiltrasyonla kendini gösteren tüberküloz

http//medlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/MTB/MT
B.html
25
Tüberkülozun en sik tuttugu organlar
Lenf bezleri
Akcigerler
Omurgalar
Böbrekler
26
Omurgayi tutan tüberküloz
27
1
2
3

• Tüberkülozun patolojik görünümü
• Granülom
• Granülom merkezinde kazeifikasyon nekrozu
• Dev hücre ve lenfositler

http//medlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/MTB/MT
B.html
28
Milier tüberküloz(kanla yayilan, yaptigi ince
tanecikli görünümü kus
yemine benzeyen)
pathhsw5m54.ucsf.edu/overview/tb.html
29
Milier tüberküloz
http//medlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/MTB/MT
B.html
30
Enfeksiyon havuzu ve hastalanma 1
Toplum
Enfekte nüfus
Hastalar
31
Enfeksiyon havuzu ve hastalanma 2
Her yil enfekte 625 kisiden 1 kisi hastalanir.
Toplum72 milyon
Enfekte nüfus12,5 milyon
Hasta 20 bin
32
Enfeksiyon havuzu ve hastalanma 3
Her olgu için 3 yeni enfeksiyon 60.000 Her 12
enfeksiyondan 1i hastalanir 5.000
Toplum72 milyon
Enfekte nüfus12,5 milyon
60 bin
Hasta 20 bin
5 bin
33
TB hastalarinin yas dagilimi

• TB hastaligi bir toplumda sik ise
• Hastalarin çogu gençtir.
• Toplumda TB hastaligi azaldikça
• Hastalarin çogu ileri yaslardadir.

34
TB hastalarinda ölüm olasiligini artiran unsurlar

• Geç tani konulmasi (hastaya ya da doktora ait
  gecikmeler),
• Hastaligin yeri, yayginligi,
• Hastaligin komplikasyonlari
• Etkisiz tedavi
• HIV ve diger ek hastaliklarin varligi

35
DÜNYADA VEREM HASTALIGININ DURUMU

• Dünya nüfusunun yaklasik üçte biri verem mikrobu
  ile enfektelidir. Bu insanlarin 10u yasamlarini
  bir döneminde vereme yakalanacaklardir

• Dünya Saglik Örgütü (DSÖ) "Küresel Tüberküloz
  2012 Raporu"na göre dünya genelinde Tüberküloz
  insidans, prevalans ve mortalite hizlari
  düsmektedir. Buna ragmen küresel TB yükü halen
  çok yüksektir. 2011 yilinda 8,7 milyon yeni vaka
  ve 1,4 milyon TBden ölüm oldugu anlasilmistir.
  Ölümlerin 430.000i HIV pozitif tüberküloz
  hastalaridir

36

• Dünya genelinde insidans, prevalans ve
  mortalitenin en yüksek oldugu bölgeler Afrika ve
  Güney Dogu Asya bölgesidir

• Türkiye 53 ülkeden olusan DSÖ Avrupa bölgesinde
  yer almaktadir. Avrupa bölgesinde insidans hizi
  ortalamasi yüz binde 42dir.

• Dünyadaki TB vakalarinin yaklasik 40i
  Hindistan ve Çinde bulunmaktadir.

• TB olgularinin 80i yüksek TB yüküne sahip 22
  ülkede bulunmaktadir.

37
Tablo 1 .DSÖ Bölgelerine Göre Tahmini TB Hastalik
Yüklü, 2011 (Yüzde bin Nüfusta)
Türkiye Dünya Saglik Örgütünün Avrupa
Bölgesinde yer almaktadir.

• DSÖ Küresel Tüberküloz 2012 raporu verilerine
  göre Türkiyenin 2011 yili TB nokta prevalans
  hizi yüz binde 24, insidans hizi yüz binde 24,
  mortalite hizi yüz binde 0,72 ve vaka bulma hizi
  yüzde 85tir.

38
Tablo 2 .DSÖ Bölgelerine Göre TB Vaka Hizlari ve
Tedavi Basarilari
39
TÜRKIYEDE VEREM HASTALIGININ DURUMU

• Türkiyede yilda yaklasik 16 bin yeni verem
  hastasi ortaya çikmaktadir.

• 2011 yilinda verem savasi dispanserlerine
  kayitli toplam TB vakasi sayisi 15.679dur.
  Hastalarin 92si (14.417 kisi ) yeni TB olgusu
  8i (1.262 kisi ) önceden tedavi görmüs
  olgulardir.

40

• Toplam 15.679 hastanin 9.182si ( 58,6) erkek,
  6.497si (41,4) kadindir.

• Hastalarin 1,3ü (202 kisi) yabanci ülke
  dogumlu hastalardir.

• Hastalarin 9.909unda ( 63,2 ) akciger
  tüberkülozu varken, 5.770inde ( 36,8) akciger
  disindaki organlar (lenf bezleri, plevra, kemik,
  böbrek, beyin vb )tutulmustur.

41
HEDEFLER

• Ulusal Tüberküloz Kontrol Programinin halk
  sagligi açisindan öncelikli hedefleri
• Hastaligin bulasmasini önlemek,
• Hastalanan kisilerin tümüyle iyilesmesini
  saglamak,
• Hastaliga yakalananlarin sayisini (morbiditeyi)
  azaltmak,
• Hastaliga bagli ölümleri (mortaliteyi) azaltmak.
• Bu hedefe ulasilabilmesi için tedaviye uyumun
  ve devamin saglanmasi gereklidir.

42
TEDAVI HEDEFI Standart tedavi rejimlerini
kullanarak balgam yaymasi pozitif hastalarda 85
KÜR saglamak.
TANI HEDEFI Varolan balgam yaymasi pozitif
tüberküloz olgularinin 70 ini bulmak.
Dünya Saglik Örgütünün 2005 yili için önerdigi
hedefler
43
TÜBERKÜLOZ KONTROLÜ
TANI BILDIRIM TEDAVI IZLEM
SONLANDIRMA RAPORLAMA
44
TANI - Semptomlar

• Solunum Sistemi Bulgulari
• Öksürük (2-3 hafta)
• Balgam çikarma
• Hemoptizi
• Gögüs agrisi, sirt-yan agri
• Nefes darligi
• Ses kisikligi

• Sistemik Bulgular
• Ates (intermittan)
• Gece terlemesi
• Istahsizlik, halsizlik
• Kilo kaybi
• Hastaligin oldugu organa özgün bulgular (LAP,
  idrarda kan görülmesi, eklemde sislik, gibi)

45
TANI - RADYOLOJI AKCIGER TÜBERKÜLOZU BULGULARI
PA akciger filmlerinin aktif TB tanisinda
duyarliligi 70-80, özgüllügü 60-70
tir. Okuyucular arasinda degerlendirme farklari
vardir. Yalniz radyoloji ile TB tanisi konulamaz.
Her iki üst akciger alaninda tüberkülozu
düsündüren görünüm.
TUVSDF
46
Tüberkülin Cilt Testi (TCT) OkunmasiCiltteki
kabarikligin çapi milimetre olarak kaydedilir.
47
TÜBERKÜLIN CILT TESTI (PPD)

• Cilt içine enjeksiyon yapilir.
  48-72 saat sonra
• olusan kabariklik ölçülür.
• PPD testinin pozitif olmasi mikrobu aldigimizi
  gösterir.
• Kesin hastaligi göstermez.
• Verem (BCG) asisi olanlarda da test pozitif
  olabilir.

TUVSDF
48
Tüberkülin Cilt Testinin Degerlendirilmesi
BCGlilerde 0-5 mm Negatif kabul edilir. 6-14
mm BCGye atfedilir. 15 mm ve üzeri Pozitif
kabul edilir (enfeksiyon). BCGsizlerde 0-5
mm Negatif kabul edilir. 6-9 mm Süpheli kabul
edilir, bir hafta sonra tekrarlanan testte 6-9
mm negatif, 10 mm ve üzeri pozitif kabul
edilir. 10 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir
(enfeksiyon).
49
Neden tüm tüberkülozlu hastalar dispansere
kaydedilerek izlenmeli?

• Temasli muayenelerinin yapilabilmesi
• Gerekenlerin ilaçla korunmasi
• Hastanin tedaviye uyumunun saglanmasi
• Düzensiz tedaviyle direnç gelismesinin önlenmesi
• Tedavi izleminde standartlara uyulabilmesi
• Tedavinin sonuçlandirilmasi
• Enfeksiyon bulasma zincirinin kirilmasi için.

50
Hastaligin oldugu organ
Akciger tüberkülozu Akciger parankimini tutan
hastalik (parankimde tutulum olmadan plevra
efüzyonu veya mediastende lenf bezi büyümesi
akciger disi kabul edilir)
Akciger disi tüberküloz Akciger parankimi
disindaki organlardan alinan örneklerde ARB
gösterilen veya tüberkülozla uyumlu histolojik ve
klinik bulgusu olan hastalar
Bazi hastalarda hem akciger, hem de akciger disi
hastalik olabilir.
51
TEDAVI

• Ilaç Tedavisinin Ilkeleri
• 1- En etkili, en güvenli ve en kisa süreli
  tedavi,
• 2- Çoklu ilaç kullanilmali,
• 3- Ilaçlar düzenli kullanilmali,
• 4- Yeterli süre ilaç kullanilmali.
• Düzenli bir tedavi ile 95-99 iyilesme saglanir.
• Tedavi baslandiktan 15-20 gün sonra
  bulastiricilik ortadan kalkar.

52
Tüberküloz tedavisindeki ilaçlar

• Izoniyazid (H)
• Rifampisin (R)
• Pirazinamid / Morfozinamid (Z)
• Streptomisin (S)
• Etambutol (E)

53
TEDAVI
Çocuk tüberkülozunda, yayma pozitifse veya
akciger filminde kavite varsa dörtlü tedavi
baslanir.
54
Hastanin tedavisi sürerken hastaneye yatirilmasi
gereken durumlar

• Genel durumun bozuk olmasi
• Komplikasyonlarin varligi (solunum, kalp
  yetmezligi v.b..)
• Agir ya da sik hemoptizisinin olmasi
• Ilaç allerjisi, ilaca bagli hepatit ve diger
  hastane tedavisini gerektiren ilaç yan etkileri
• Ayaktan tedavide sorun yasanan ve tedaviye
  uyumsuz hastalar
• Tedavi basarisizligi olan veya kronik hastalar

55
Ilaçlarin yan etkileri

• Minör yan etkiler
• Karin agrisi, bulanti ya da istahsizlik
  (Rifampisin)
• Cilt reaksiyonlari (Izoniyazid, Rifampisin)
• Periferik nöropati (Izoniyazid)
• Artralji (Pirazinamid)
• Grip-benzeri tablo (Rifampisin)
• Bu durumlarda ilaçlar kesilmez.

56
Majör yan etkiler

• Hepatit (Izoniyazid, Rifampisin, Pirazinamid)
• Karaciger enzimlerinin, normal üst sinirin üç
  katindan fazla olmasi durumunda bütün ilaçlar
  kesilir. Normal degere düsünce tüm ilaçlara
  tekrar baslanir. Tekrar yükselirse uzman merkeze
  gönderilir.
• Görme bozuklugu (Etambutol)
• Hastanin muayenesinde, görme bozuklugunun ilaca
  bagli oldugu gösterilirse bir daha etambutol
  verilmez.
• Bas dönmesi ve isitme kaybi (Streptomisin)
• Yaslilarda daha sik görülür ve streptomisin bir
  daha verilmez. KBB muayenesi gereklidir.

57

• Ciltte veya yaygin hipersensitivite
  reaksiyonlari (Streptomisin, Rifampisin,
  Pirazinamid)
• En sik cilt döküntüsü ve ates görülür.
  Döküntüler genellikle eritematöz ve kasintilidir.
  Ekstremitelerden çok gövdeyi tutar. Nadiren
  anafilaktik sok gelisebilir. Bütün ilaçlar
  kesilerek hastaneye sevkedilmeli, desentizasyon
  uygulanarak, allerjik olmayan yeni bir tedavi
  baslanmalidir.
• Hemolitik anemi, akut böbrek yetmezligi, sok
  ve trombositik purpura (Rifampisin)
• Hastaneye sevkedilerek, ciddi tablonun
  tedavisinin yapilmasi ve TB tedavisi için bir
  daha rifampisin verilmemesi gerekir.

58
Çok Ilaca Direnç Nedir?
Ingilizcede Multi-drug Resistance (MDR)

• TB tedavisinde kullanilan izoniyazid ve
  rifampisinin ikisine birden direnç olmasidir.
• Birlikte baska ilaçlara direnç olabilir veya
  olmayabilir.
• Daha önce tüberküloz ilaci kullanmamissa (lt1 ay)
  primer, bir aydan fazla tüberküloz tedavisi varsa
  edinsel ilaç direnci söz konusudur.
• Çok ilaca direnci (ÇID) saptanan hastalarin,
  standart birinci grup ilaçlarla tedavi
  olasiliklari düsüktür.

ÇID saptanan ve tedavi basarisizligi olan
hastalar, halen Türkiyede belirlenmis 4 hastane
tarafindan ikinci grup ilaçlarla tedavi
edilmektedirler.
59
Çok Ilaca Dirençli Tüberküloz
Duyarli TB
Dirençli-TB Tedavi basarisi 95-98
56-80 Tedavi süresi 6 - 8 ay 24
ay Ilaç maliyeti 100 10 000
Ilaç toksisitesi az
çok Ölüm riski az çok Isgücü
kaybi kisa uzun
60
ÖZEL DURUMLARDA TÜBERKÜLOZ TEDAVISI
GEBELER

• Tüberküloz tanisi aldiginda hemen tedavi
  baslanmalidir.
• Tüberküloz tedavisi sirasinda gebelik olusmasi,
  gebeligin sonlandirilmasini gerektirmez.
• Streptomisin kontrendikedir.
• Pirazinamidin bebege etkileri iyi
  bilinmemektedir. Eger pirazinamid kullanilmazsa
  H,R,E ile 9 aylik tedavi önerilir.
• Çok ilaca dirençli tüberküloz tedavisi görüyorsa
  gebelik sonlandirilmalidir.

61
EMZIREN KADINLAR

• Süt verme döneminde tüm ilaçlar güvenle
  kullanilabilir.
• Anne sütündeki düsük konsantrasyonlar, bebek
  için toksik degildir ve koruyucu etkisi de
  yoktur.
• Annenin maske takarak bebegi emzirmeyi
  sürdürmesi önerilir.
• Annenin balgam yaymasi pozitifse, dogan bebek
  tetkik edilir. Hastalik saptanmazsa INH koruyucu
  tedavi baslanir ve kontrollerle 6 aya tamamlanir.
  Koruyucu tedavi sonunda tüberkülin cilt testi
  negatifse bebege BCG uygulanir.

62
Oral kontraseptif kullanan hastalar

• Rifampisin oral kontraseptifin etkisini azaltir.
• Baska bir yöntem uygulamasi önerilir veya
  östrojeni yüksek olan (50 mikrogram) bir
  kontraseptif kullanmasi söylenir.

Kronik karaciger hastaligi olanlar

• Hastanede tedavi edilmesi önerilir.
• Semptomlarin yakin takibi ve düzenli karaciger
  fonksiyon testleriyle izlem yapilmalidir.
• Izoniyazid, rifampisin ve pirazinamid
  hepatotoksik olabilecek ilaçlardir.
• Alkol mutlaka yasaklanmalidir.

63
Çocukluk Çagi Tüberkülozu

• Çocukluk çagi tüberkülozunun sik görülmesi,
  toplumda tüberküloz enfeksiyonunun yayilmasinin
  sürdügünü gösterir.
• Eriskin bir TB hastasinin temasli muayeneleri
  yapilirken, çocuklar dikkatli degerlendirilmelidi
  r.
• Yas küçüldükçe (özellikle 5 yas ve alti),
  enfeksiyondan hastalik gelisme olasiligi daha
  fazladir.
• Hematojen yayilim daha siktir. Milier TB ve
  menenjit TB gibi önemli hastalik sekilleri bu
  yaslarda daha fazla görülür.
• Çocuklarda basil sayisi az oldugundan, bu
  hastalarin bulastiriciligi da azdir ve
  bakteriyolojik tani olasiligi daha düsüktür.

64
Çocukluk Çagi Tüberkülozunda Tani-1
Semptomlar Ates, kilo almanin durmasi veya
azalmasi, öksürük, halsizlik, istahsizlik, gece
terlemesi, hisiltili solunum, vb.. Temas öyküsü
Aile içinde veya yakin çevrede, bulastirici
tüberküloz hastasinin bulunmasi önemli
bilgidir. Risk faktörleri Temas öyküsü disinda
HIV pozitifligi, bagisiklikta bozukluk, diyabet,
kronik böbrek yetmezligi, lenfoma, v.b.. Fizik
muayene Akcigerlerde dinleme bulgulari,
hepatosplenomegali, özellikle boyunda
lenfadenomegali, karinda asit veya kitle, MSS
bulgulari, eritema nodozum, eklemlerde
hassasiyet, v.b..
65
Çocukluk Çagi Tüberkülozunda Tani-2
Tüberkülin cilt testi Enfeksiyondan sonraki 3-8
haftada test pozitiflesir. Radyolojik bulgular
PA ve yan akciger grafilerinde hiler veya
paratrakeal büyümüs lenf bezleri, infiltrasyon,
atelektazi, milier görünüm, plevra efüzyonu,
konsolidasyon, nadiren kavite görülebilir. Bakteri
yolojik inceleme Üç gün alinacak spontan veya
indüklenmis balgam, açlik mide suyunun ARB
incelemesi yapilir.
Çocuklarda, bu bulgulardan birkaçinin varliginda,
uzman merkeze gönderilerek tanisi saglanmalidir.
66
?
Hangi hastalarin düzenli tedavi olacaklarini,
hangilerinin olmayacaklarini baslangiçta
belirlemek her zaman mümkün degildir.
67
IZLEMDE TEK STANDART
DGT
DOGRUDAN GÖZETIMLI TEDAVI
68
Dogrudan gözetimli tedavi (DGT) nedir?
Görevlendirilmis bir kisinin, hastanin her doz
ilacini yuttugunu gözlemesidir. Bu görevli,
egitim almis ve denetlenen bir kisidir. Böylece
hastanin tedaviye uyumu garantilenir, her doz
ilaci içtiginden emin olunur.
69
Neden DGT?

• Tüberküloz mikrobu hava yolu ile bulasmaktadir.
• Hasta ile ayni havayi solumak, mikrobun bulasmasi
  için yeterlidir.
• Saglikli kisilerin tüm yasamlari boyunca
  kendilerini korumalari olanaksizdir.
• Bu nedenle hedefimiz
• Hastalanan kisileri en kisa sürede bulmak,
• Bunlarin tedavilerini garantileyerek çevresindeki
  kisilere bulastirmalarini önlemek.

70
DGT uygulamanin temel nedeni, hastalarin tedaviye
uyumsuz olabilmeleridir.

• En az 6 ay süreyle her gün ilaç içilmesinin
  zorlugu,
• Tedavi basladiktan sonraki bir-iki ay içinde
  sikayetlerin geçmesi ve kendini iyi hissetme,
• Egitim durumu, sosyal konum, yasadigi ortam, yas,
  cinsiyet gibi degiskenler,
• Olasi yan etkilere karsi bilgilenmeme, vb.

Hastalar, bu gibi nedenlerle ilaçlarini düzensiz
kullanmakta ve tedaviyi terk etmektedirler.
71
Düzensiz tedavi ve tedaviyi yarida birakmanin
olasi sonuçlari

• Hastalik tablosunun tekrarlanmasi,
• Iyilesememe,
• Bulastiriciligin devam etmesi,
• Ilaçlara direnç gelismesi ve dirençli mikrobun
  diger kisilere bulasmasi,
• Ölüm olasiliginin artmasi,
• Tedavi maliyetinin artmasi.

Tedavinin garantisi DGT
72
Gözetim yerleri
Dispanser Dispansere yakin bölgede oturan ve
ulasabilecek hastalarin ilaçlari dispanserde
içirilmelidir. Hasta, her gün dispansere gelerek
ilaçlarini doktor, hemsire, saglik memuru
gözetiminde içer. Hafta sonu için verilen
ilaçlarini, evinde bir aile üyesi gözetiminde
içer. Gelmesi güç, dispansere yakin oturan
hastalara gidilerek gözetimli ilaç içirilir.
73
AILE SAGLIGI MERKEZLERI Aile sagligi merkezine
yakininda oturan hastalarin gözetimlerini, Aile
sagligi merkezinde belirlenmis gözetim
elemanlari yapar. Yapilan gözetim planina uygun
olarak Aile sagligi merkezinde, hastanin evinde
veya belirlenmis baska bir yerde ilaçlar
gözetimli olarak içirilir. Aksakliklarda
gecikilmeksizin hasta ve dispanser aranarak çözüm
yollari arastirilir.
Tüberküloz hastalarinin tedavisi, tüm saglik
çalisanlarinin görevidir.
74
Diger gözetim yerleri ve sekilleri
Dispanser veya Aile sagligi merkezine yakin
oturmayan hastalarda toplum sagligi birimindeki
ebelerinden yardim alinabilir.
Yakinlarda hiçbir saglik kurulusu veya çalisani
yoksa muhtar, imam, ögretmen, bakkal, vb. kisiler
gözetmen olarak egitilerek görevlendirilebilir.
Bir aile üyesinin gözetmen olarak seçilmesi, en
son tercih edilmelidir. Yeterli sekilde objektif
olmayabilir.
75
DGTnin Izlenmesi ve Denetimi

• Her hasta ayda bir kez dispanserde kontrol
  edilir.
• Balgam tetkiki, yakinmalarin sorgulanmasi,
  akciger filminin degerlendirilmesi yapilir ve DGT
  uygulamasi ile ilgili sorun olup olmadigi
  arastirilir.
• Rutin görüsmeler disinda, her hangi bir zamanda
  hasta veya gözetmen ziyaret edilerek ilaç sayimi
  ve form kontrolü yapilabilir.
• Hastanin ilaç içmeye gelmemesi durumunda hasta ve
  dispanser aranarak, sorunun nedeni ve çözümü için
  çaba sarfedilir.

76
Dispanserde Kontrol Muayeneleri

• Tedavileri süresince her ay kontrol edilir.
• Yakinmalarinin durumu, ilaç yan etkileri, fizik
  bulgularinda degisiklik olup olmadigi
  arastirilir.
• Mutlaka balgam yaymasina bakilir. Olanak varsa
  akciger filmi çekilir.
• Ciddi bir sorunla karsilasildiginda uzman bir
  merkeze danisilir veya gönderilir.

Tedavi sonrasi izlem

• Tüberkülozla ilgili yakinmalari oldugunda hemen
  dispansere basvurmasi ögütlenir.
• Hiç yakinmasi olmasa da, tedavi sonrasi 3, 6, 12
  ve 24. aylarda dispansere kontrole gelmesi
  söylenir (ilk iki yilda nüks olasiligi daha
  yüksek oldugundan).

77
Tüberkülozdan Korunma

• Toplumsal korunma
• Bulasici olan tüberkülozlu hastalari bulmak ve
  bunlari etkin bir sekilde tedavi ederek
  bulastirici durumdan çikarmak
• Kisisel korunma
• BCG ile asilama
• Ilaçla koruma (kemoprofilaksi)

78
BCG ile asilama

• Asinin koruyuculugu çesitli çalismalarda 80e
  varan oranlarda bulunmustur.
• Bu koruyuculuk ortalama 5-6 yil sürelidir, ancak
  15 yil devam ettigini de bildirenler vardir.
• Özellikle küçük yaslarda ölümcül seyreden milier
  tüberküloz ve menenjit tüberküloza karsi
  etkinligi vardir.

Akkaynak S. Tüberkülozda asi ile immunizasyon,
Tüberküloz ve Toraks 31 40-49, 1983 Styblo K.
Epidemiology of Tuberculosis selected papers,
vol24 Royal Netherlands Tuberculosis
Association, The Hague (1991)
79
BCG asisinin birakilmasi için gereken kriterler

• Son üç yilda yaymasi pozitif hasta sayisinin
  yilda yüzbinde 5den az olmasi.
• Son bes yilda, bes yas altindaki çocuklarda TB
  menenjit görülme sikliginin yilda on milyonda
  birden az olmasi.
• Yillik enfeksiyon riskinin 0,1in altina
  inmesi.
• IUATLD. Tuber Lung Dis 1994 75179-180
• (Criteria for discontinuation of vaccination
  programmes using
• bacille Calmette-Guerin (BCG) in countries with
  low prevalence of tuberculosis.)

80
Ilaçla koruma nedir?

• Enfekte olmayan saglam kisilerde, bulastirici TB
  hastalarinin etrafa saçtiklari basillerle enfekte
  olma olasiligini azaltmak için,
• Enfekte olan fakat hastalanmamis kisilerde ise
  aktif tüberküloz hastaligi gelisme olasiligini
  azaltmak için riski yüksek olanlarda yapilan
  koruyucu tedavidir.
• Genellikle Izoniyazid kullanilir.
• Günlük doz çocuklarda 10 mg/kg (max.300 mg),
  eriskinlerde 5 mg/kg (genelde 300 mg)dir.
  Genelde toplam koruma tedavi süresi 6 aydir (bazi
  durumlarda daha uzun koruma önerilir).

Crofton J, Horne N, Miller F, Clinical
Tuberculosis Second Edition, 1999 197
81
Sonuç olarak

• Bulasici TB hastasiyla temasi olan 35 yasindan
  daha genç olanlara,
• 15 yasindan küçük TCT pozitif çocuklara,
• Akciger filminde TB sekeli lezyonu olanlara
  (aktif hastalik ekarte et),
• TCT konversiyonu olanlara (son iki yilda BCG
  yapilmama kosuluyla 6 mmden fazla artis ve
  pozitiflesme),
• TB riskini arttiran bagisikligi baskilanmis TCT
  pozitif kisilere (HIV, AIDS, silikozis,
  pnömokonyoz, KBY, diabet, lenfoma, lösemi gibi
  kanser türleri, gastrektomi, uzun süre yüksek doz
  kortikosteroid kullanimi gibi) ILAÇLA KORUMA
  öneriyoruz.

82
Tüberküloz Kontrolünde Ilaçla Koruma

• Her yil, bulastirici tüberküloz hastalari yeni
  enfekte insanlara neden olacak, toplumdaki diger
  enfekte insanlarla birlikte bir yil sonra yine
  benzer sayida hasta görülecektir.
• TB hastalarinin erken bulunup etkili tedavisiyle,
  yeni enfekte olanlarin sayisi azaltilabilir.
  Ancak büyük olan daha önce enfekte olmus insan
  popülasyonuna müdahale edilmezse, hastaliga
  yakalananlarin sayisindaki azalma sinirli
  olacaktir.
• Özellikle temaslilar ve hastalik için risk
  grubunda olanlara, program dahilinde ilaçla
  koruma verilirse korumanin etkinligini 60
  varsayarsak, bir sonraki yil çok daha az hasta
  çikmasini saglayabiliriz.
• ABDde 15 yilda hastalik insidansindaki 50den
  fazla azalisin en büyük nedeni, yaygin yürütülen
  ilaçla koruma programidir (Her yil 2 milyon
  kisiye ilaçla koruma hedeflenmisti).

Ferebee ve arkadaslari (USPHS)
83
Temas yakinligina göre bulasma

• Ev içi temasta 20
• Yakin arkadaslikta 3,7
• Is arkadasliginda 0,3

Van Geuns HA, etal. Results of contact
examination in Rotterdam 1967-1969. IUAT Bull
1975 50 107
Temasli muayenesinin önemi

• Tüberküloz hastasina tani konuldugunda
• Temaslilarin 41i enfekte bulunmus,
• 6sinda aktif hastalik tespit edilmistir.

Vidal R, Miravitles M, et al. Increased risk of
tuberculosis transmission in families with
micrepidemics.Eur Respir J 1997101327-1331
84
Temasli muayenesinde zaman

• Tüberküloz hastasina tani konulur konulmaz,
  temaslilarinin ilk muayeneleri zaman geçirilmeden
  yapilmalidir.
• Tani konuldugu günden 3 ay öncesine kadar olan
  temas durumlari da incelenmelidir.
• Temaslilarin üçer ay ara ile tekrar
  muayenelerinin yapilmasi gereklidir.
• Temasli muayenelerinin en önemli unsuru
  egitimdir. Hasta yakinlarina hastalik, bulasma
  yollari, korunma, belirtiler konusunda egitimler
  verilmelidir.

85
Türkiyede Tüberküloz Kontrolünde Aile
Hekimlerinden Beklentiler
TANI

• Tüberküloz semptomlarini ve klinigini bilir,
  tedaviye ragmen geçmeyen öksürükte ve diger
  belirtilerde tüberkülozu düsünmelidir.
• Tüberküloz tanisinin bakteriyolojik olarak
  konuldugunu bilir, imkanlari ölçüsünde mikroskopi
  yapabilir.
• Tani koyamadigi durumlarda VSD veya hastanelere
  zaman geçirmeden gönderir.
• Hastaya tani konularak tedavi baslanmasina kadar
  geçen süre ne kadar fazla olursa, daha çok
  kisiye mikrobu bulastiracaktir.
• Bölgesindeki risk gruplarini bilir, VSD ile
  isbirligi içinde muayene olmalarini saglar.

1
86
BILDIRIM

• Tespit ettigi Tüberkülozlu hastalari, Il Halk
  Sagligi Müdürlügüne isim, adres ve telefonlari
  ile zamaninda bildirir.
• Bölgesinde oturan ve kendisine bildirilmis olan
  hastayi kayitlarina geçirir. Temaslilarinin
  muayenesini saglar.
• VSD ile isbirligi yaparak hastanin VSDye kaydini
  saglar.

TEDAVI

• TB tedavisinde, belirlenmis bir tedavi protokolü
  oldugunu bilir.
• Çoklu ilacin, yeterli süre kullanimi sartini
  bozacak tedavi degisiklikleri yapmaz.
• Tedavi sirasinda ilaç ekleme veya degistirme
  yapmaz.
• Ilaçlarin yan etkilerini bilir. Hastalarin
  tedaviyle ilgili sorunlarini çözmek için
  girisimde bulunur.

2
87
IZLEM

• Tüberküloz hastasini VSD ile birlikte takip eder,
  tedaviye uyumunu gözler.
• Dogrudan gözetimli tedavi uygulanan bölgesindeki
  hastanin ilaçlarinin içirilmesinde, personeliyle
  birlikte görev alir.
• Düzensiz tedavi olan tüberküloz hastasinin
  iyilesemeyecegini, ilaçlara karsi direnç
  gelisebilecegini, daha fazla insana mikrop
  bulastiracagini bilir.
• Tedaviye uyumsuz hastalarin takiplerinde daha
  dikkatli davranir ve sahip oldugu tüm yetkileri
  kullanarak düzenli ilaç içimini saglamaya
  çalisir.
• Ilaçla koruma uygulanan kisileri de ayni özenle
  izler ve onlarin da tedavilerinin tamamlanmasi
  için VSD ile çalisir.

3
88
EGITIM

• Bölgesindeki insanlarin tüberkülozla ilgili bilgi
• gereksinimlerini en dogru sekilde karsilar.
• Çesitli topluluklarda programli TB egitimi verir.
  En güncel bilginin aktarilmasi için VSDden
  destek ister.

ASILAMA

• Bölgesindeki bebek ve çocuklarin Asi Takvimine
  uygun
• olarak BCG asisi ile asilanmalarini saglar.

Saglikli nesiller için ERKEN TANI ETKILI TEDAVI
4
89
Tesekkürler