Suprarrenales

1
Suprarrenales

• Carla América Suárez Juárez IP. Miguel Galindo
  R1MI.

2
Embriología

• Mesodermo.
• Linaje SF-1.
• División 8 SDG.
• Crecimiento rápido.

Zona fetal Zona definitiva
DHEA DHEAS Esteroides Cortisol
3
Metabolismo de Aldosterona y Cortisol
4
Anatomía
Capa Glomerular Fascicular Reticular
Localización Externa Media Interna
Porcentaje 15 75 10
Deficiente 17 a-hidroxilasa p450aldo p450aldo
Producción Aldosterona Cortisol y andrógenos Estrogenos - Cortisol y andrógenos Estrogenos -
Regulación Eje R-A-A K ACTH Respuesta aguda ACTH Respuesta crónica
Células Grupos arciformes Claras, alargadas y lipidicas Compactas, lipídicas, sin granulos de lipofucina.
90
10
5
Esteroides Suprarrenales
Mineralocorticoides Glucocorticoides Andrógenos Suprarrenales
Aldosterona Cortisol Dehidroepiandrosterona (DHEA) y su éster de ácido sulfúrico (DHEAS).
TA, Volumen vascular y Electrolitos. Metabolismo intermedio y respuestas inmunitarias. Caracteres Sexuales Secundarios (Mujeres)
C21 C21 C17
Poseen 19 o 21 átomos de carbono
6
Transporte de los esteroides
Globulina a, transcortina o globulina fijadora de cortisol Albúmina
lt700mmol/L o 25mg/100ml gt700mmol/L o 25mg/100ml
Afinidad y Capacidad Afinidad y Capacidad
7
Metabolismo y eliminación
11b-HSD Tipo I Tipo II
Expresión Hígado Tejidos
Mutación 11BHSD1 11BHSD2
Efecto Recambio rápido de cortisol y activación del eje H-H-S. Inactivación renal insuficiente de cortisol.
Manifestación Andrógenos suprarrenales en la mujer. Obesidad central y Resistencia a la insulina. Activación inapropiada del receptor se mineralocorticoides. Sx. de exceso aparente de mineralocorticoides.
Eliminación 40-80 mmol/día o 8-10 mg/m2
8
Metabolismo y eliminación

• Mineralocorticoides

• Andrógenos

• Eliminación 0.1-0.7 mmol o 50-250 mg.
• Inactivación del 75 en el Hígado por conjugación
  con ácido glucurónico.
• Unión al MR.

• Eliminación 15-30mg/día.
• Precursores de los 17-cetoesteroides urinarios.
• Hombres 70 (30 Andrógenos testiculares).
• Mujeres 90.

9
Fisiología
Urocortina
Imita efectos de la ACTH (Supresión de apetito y ansiedad)
Promiomelanocortina (POMC)
Síntesis en Cerebro, Hipófisis anterior y posterior, Linfocitos. Precursor de la ACTH.
Corticotropina (ACTH)
Péptido de 39 a.a. secretado en hipótesis anterior. T1/2 10 min. Esteroidogénesis.
Lipotropina beta (b-LPT)
Liberación en concentraciones equimolares a la ACTH. Se enciende enzimáticamente POMC.
H. Liberadora de corticotropina (CRH)
Cél. eminencia media hipotálamo. Regula ciclo circadiano. Afección serotoninérgica y colinérgica.
10
Fisiología
Factores estimulantes de la ACTH Factores inhibidores de la ACTH
CRH AVP Cortisol libre Ciclo sueño-vigilia Estrés Comida Citocinas inflamatorias (FNT, IL-1 y 6) Dosis altas de glucocorticoides Disminuyen capacidad de reacción de la cél. corticotrópicas hipofisiarias a la CRH. Inhiben reacción del mRNA de la POMC a la CRH. Inhiben al locus coeruleus, al sistema simpático y a la liberación de CRH.
11
Eje Renina-Angiotensina-Aldosterona
Enzima convertidora de angiotensina (ECA)
Endotelio pulmonar
RAT1
RAT1
Angiotensinógeno Globulina a2
Péptido auricular natriurético
Angiotensinasas
12
Liberación de renina

• Intrarrenales

• Extrarrenales

• Receptores de presión en las cél.
  yuxtlaglomerulares.
• Quimiorreceptores en la mácula densa (Na o
  Cloruro).

• SN Simpático. Cel. yuxtlaglomerulares, aumentan
  adenilciclasa y vasoconstricción de art.
  aferente.
• K. Inversamente Proporcional.
• Angiotensina.

13
Fisiología de los glucocorticoides.
Antagonista de insulina
Retrasa paso de agua al interior de la célula
Metabolismo intermediario
Degradación de proteínas
Tejido adiposo
Líquidos corporales
Eje inmunosuprarrenal
Leucocitosis
Antiinflamatorios
Alt. inmunidad celular
Favorece eliminación de agua.
Mediadores de la inflamación
Estabilizan memb. lisosómicas
14
Fisiología de los mineralocorticoides
Cél. epiteliales. Cél. no epiteliales
MR en las cél. principales del conducto colector cortical renal. MR en neuronas cerebrales, miocitos, cél. endoteliales y cel. músculo liso vascular. Cortisol en miocardio y cerebral al no haber 11b-HSD II.
No modifica homeostasis de Na y K.
Incrementan expresión génica de la ATPasa y los canales de K. Aumentan número de canales de Na. Modifica la expresión de diversos genes de colágena y controlan factores de crecimiento hístico (TGF-b y PAI-1)
Amplian vol. Intra y extracapilar.
Fenómeno de escape Periodo de retención de Na ? Natriuresis ? 3-5 días equilibrio de Na.
Na
Memb. luminal
Memb. basolateral
ATPasa
K
15
Regulación secreción aldosterona
Estimulación Inhibición
R-A-A Na
K Dopamina
ACTH (Pulsátil) Péptido Natriurético Auricular
Serotonina
Endorfina beta
Endotelina
Efecto directo e indirecto (Activa sistema local
R-A en zona glomerular de la suprarrenal).
16
SÍNDROME DE CUSHING
17
Epidemiología

• Personas con DMII e HTA (2-5)
• Incidencia de 0.7-2.4/1 millón.
• Mayor en mujeres.

18
Definición y causas

• Enfermedad de Cushing

• Síndrome de Cushing

• Tumor hipofisario productor de ACTH.

• Todas las causas de exceso de cortisol.

Hiperplasia suprarrenal bilateral. Neoplasia
suprarrenal. Hiperplasia macronodular. Displasia
micronodular suprarrenal. Causas
exógenas-yatrógenas.
19
Hiperplasia suprarrenal bilateral
ENFERMEDAD DE CUSHING SINDROME DE ACTH ECTÓPICA
Hipersecreción de ACTH en la hipófisis. Producción ectópica de ACTH por un tumor no hipofisario.
Disfunsión hipotálamo-hipofisiaria Adenoma hipofisario 90 (31 M. 3ª4ª) Microadenoma lt10mm (50 lt5mm) Macroadenoma gt10mm Hiperplasia difusa de cél. corticotropas. Secreción ACTH Cortisol
CC.Síndrome de Cushing mínimos o ausentes. Alcalosis hipopotasémica hipocloremia . Aumento en la pigmentación cutánea.
Relación Ca broncogénico de células pequeñas, Ca medular tiroideo o adenomas bronquiales (Manifestaciones No Clásicas) Tumores carcinoides de timo, páncreas u ovario o feocromocitomas (Clásicas)
20
Otras causas
Neoplasia suprarrenal (25) Hiperplasia nodular Displasia micronodular suprarrenal Causas exógenas-yatrógenas.
Características. Unilaterales. Malignos 50. No funcionantes 20. Tipos Adenoma Carcinoma Hipersecreción hipofisaria de ACTH como de adenoma suprarrenal. Displasia multinodular pigmentada. Expresión ectópica de receptores GIP y LH en la corteza suprarrenal. Esporádica Familiar Síndrome de Carney. Glucocorticoides. ACTH
21
Cuadro Clínico
Signo o síntoma
Obesidad centrípeta 97
Ganancia ponderal 94
Debilidad muscular y fatiga 87
HTA gt 150/90mmHg 82
Hirsutismo 80
Amenorrea 77
Estrías cutáneas violáceas 67
Alteraciones personalidad 66
Equimosis fácil aparición 65
Miopatía proximal 62
Edemas 62
Poliuria y polidipsia 23
Intolerancia a la glucosa o DMII 20
Hipertrofia de clítoris 19
Signo o síntoma
Osteoporosis
Facies de luna llena
Joroba de Búfalo
Masas de grasa epiesternal
Ensanchamiento mediastínico
Cara de aspecto pletórico
Acné
Hirsutismo
Oligo o amenorrea
22
Algoritmo Síndrome de Cushing. Hormonogénesis
periódica.
SIGNOS Y SINTOMAS (Osteoporosis, DM, HTA
diastólica, obesidad troncal, hirsutismo y
amenorrea)
PRUEBAS DE DETECCION SISTEMÁTICA (Cortisol en
plasma a las 800hrs gt 140nmol/L después de 1mg
de dexametasona a las 2400hrs día anterior.
Cortisol libre en orina gt 140nmol/día)
PRUEBA DE DETECCIÓN CON DEXAMETASONA (Resp.
Cortisol 2º día a 0.5mg c/6hrs)
Respuesta anormal SINDROME DE CUSHING
ACTH EN PLASMA
ACTH elevada HIPERPLASIA SUPRARRENAL 2ª A UN
TUMOR PRODUCTOR DE ACTH
ACTH baja NEOPLASIA SUPRARRENAL
17-KS o sulfato de DHEA en orina o TAC abdominal
Estudio de la hipófisis con técnicas de imagen
Positivo TUMOR HIPOFISIARIO
Positivo TUMOR ECTÓPICO
Grande gt 8 cm CARCINOMA SP
Pequeño lt 8 cm ADENOMA SP
23
Tratamiento

• Neoplasia suprarrenal

• Hiperplasia suprarrenal

• Mitotano o-p-DDD 6g/día
• Isomero DDT
• Inhibe elaboración del cortisol
• Acción citotóxica selectiva en corteza
  suprarrenal
• Efectos gastrointestinales o neuromusculares
• Retroceso de tumor y mets no mejora pronóstico
• Cisplatino
• Extirpación quirúrgica

• Resección del tumor hipofisiario
• Hipofisectomía total
• Suprarrenalectomia química
• Ketoconazol 600-1200mg/d
• Aminoglutetimida 1g/d
• Metirapona 2-g/d
• Suprarrenalectomía total
• Radioterapia de la hipófisis con gamma en niños

24
Síndrome de CONN
25
Hiperaldosteronismo
Tipo Primario Secundario
Secreción Suprarrenal Extrasuprarrenal
Etiología Adenoma suprarrenal (Síndrome de Conn) Hiperplasia nodular Carcinoma suprarrenal Reninismo Primario (HTA. Tumor) Reninismo Secundario (Hipovolemia)
Epidemiología Mujeres 30-50 años. HAS 1-5. Embarazo (Fisiológico)
Fisiopatología DISMINUCIÓN RENINA Túbulo renal distal Hipernatremia y expansión del líquido extracelular Hipopotasemica Menor capacidad renal de concentrar la orina AUMENTO RENINA Mayor producción de aldosterona Adecuada respuesta al eje RAA Alcalosis hipopotasemica Hiperaldosteronismo 2º sin edemas ni hipertensión (Sx. Bartter y Gitelman)
Cuadro Clínico Hipertensión diastólica Cefalea Debilidad muscular y fatiga Poliuria y polidipsia Proteinuria 50 e insuficiencia renal 15 NO EDEMA Fase acelerada de la HTA EDEMA
26
Algoritmo Hiperaldosteronismo
Hipertensión grave de inicio resiente o
resistente a tratamiento con hipopotasemia
Interrumpir los diuréticos, dar suplementos con
KCL por 10 días.
Hipopotasemia ESTADO DE EXCESO DE
MINERALOCORTICOIDES
Verificar consumo de Regaliz o tabaco masticado
Concentración plasmática de aldosterona (PA) y
actividad de renina plasmática (PRA)
PRA/PA altas HIPERALDOSTERONISMO
2º Nefropatía?Tumor productor de renina?
PARA/PA bajas Actividad mineralocorticiode no
relacionada a aldosterona
PA alta/PRA baja Aldosterona plasmática antes y
después de una sobrecarga de sal
Sin supresión HIPERALDOSTERONISMO 1º TAC
Suprarrenal
Tumor solitario y glándula contralateral
normal ADENOMA PRODUCTOR DE ALDOSTERONA
Sin tumores o nódulos bilaterales HIPERPLASIA
BILATERAL IDIOPÁTICA
27
TAC
28
Hiperaldosteronismo

• Dx. diferencial

• Tratamiento

• Restricción de Na
• Espirolonactona 25-100mgc/8hrs
• Suprarrenalectomía

• Exceso mineralocorticoides
• Hiperplasia nodular (No responde a
  suprarrenalectomía. Única indicación
  hiperpotasemia severa)
• Adenomas que secretan desoxicorticosterona

29
Aldosterona y lesión vascular

• Bajas concentraciones de ATII en
  hiperaldosteronismo 1º tiene mayor incidencia
  de
• HVI
• Albuminuria
• Accidentes vasculares.
• IC III y IV con espirolonactona y antagonista de
  receptor de mineralocorticoides (Eplerrenona)
  reducen mortalidad 30.

30
Enfermedad de adisson.
31
Clasificación

• Insuficiencia suprarrenal primaria
• (Enfermedad de Addison)

• Insuficiencia suprarrenal secundaria

• Incapacidad de la suprarrenal para elaborar
  hormonas en cantidades adecuadas.
• Rara.
• Cualquier edad y sexo.

• Formación o liberación inadecuada de ACTH.
• Común por terapia con esteroides.

32
Fisiopatología

• Enf. Addison

• Secundaria

• Destrucción glándula (90 Crónica)
• Alt. metabolicas
• Ac bloqueadores de ACTH
• Mutación gen receptores ACTH
• Hipoplasia suprarrenal cong.

• Hipopituitarismo
• Inhibición del eje H-H por esteroides exógenos o
  endógenos

33
(No Transcript)
34
Cuadro Clínico
Signo o síntoma en Addison
Astenia 99
Pigmentación cutánea (NO 2ª) 98
Perdida ponderal 97
Anorexia, náusea y vómitos 90
Hipotensión lt 110/70mmHg 87
Pigmentación de mucosas 82
Dolor abdominal 34
Apetencia por la sal 22
Diarrea o estreñimiento 20
Síncope 16
Vitiligo 9
Inquietud e irritabilidad
Pérdida vello axilar y púbico
35
Algoritmo Insuficiencia Suprarrenal
SIGNOS Y SINTOMAS (Debilidad, hipotensión,
pérdida ponderal e hiperpigmentación)
PRUEBA DE DETECCIÓN SISTEMÁTICA (Cortisol en
plasma 30-60min después de inyectar 250 mg de
cosiotropina o secundaria)
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL Aumento de ACTH o de
aldosterona en plasma 30 min después de inyectar
250 mg de cosiotropina IM o IV.
ACTH elevada, aumento más bajo de lo normal de
aldosterona. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA
ACTH baja-normal, aumento normal de aldosterona.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA
36
Tratamiento

• Hidrocortisona 20-30mg/día.
• Junto con los alimentos o toma de antiácidos.
• Fluorocortisona 0.05-0.1 mg/día.
• DHEA 25-50 mg mujeres.

37
Crisis suprarrenales
38
Crisis suprarrenales

• Intensificación rápida y fulminante de una
  insuficiencia suprarrenal crónica, que en
  general, son desencadenadas por sépsis o estrés
  quirúrgico.
• Se acentúan náuseas, vómitos y dolor abdominal,
  que no responden a tratamiento, pudiendo
  presentar somnolencia, colapso vascular e
  hipovolemia.

39
(No Transcript)
40
Tratamiento

• Prevención de infecciones, de haber una aumentar
  las dosis de esteroides.
• Goteo IV deglucosada 5 en solución salina
  Hidrocortisona 100mg IV Posterior goteo de
  hidrocortisona a 10mh/hr.
• Vasoconstrictores.
• Dopamina.

41
Feocromocitoma
42
Feocromocitoma

• Tumores que se generan la medula suprarrenal o
  cel. cromafines de los ganglios simpáticos.
  Producen, almacenan y secretan catecolaminas. Más
  comunes en mujeres, adultos jóvenes e hipertensos
  (0.1).

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Localización, morfología y fisiología
Tipo Suprarrenales Extrarrenales
Localización Unilaterales y solitarios 80. Derecho. Bilaterales 10 Extrasuprarrenales 10 Abdomen 86 Tórax 10 Cuello 3 Vejiga 1
Morfología Tamaño lt 10 cm Peso gt100mg. Max. 3Kg. Benignos 90. Vascularizados. Cél. cromafines Aneuploidia-tetraploidia Residivas Tamaño lt5cm Peso 20-40g
Adrenalina, Noradrenalina y Dopamina Adrenalina Noradrenalina Dopamina HVA Noradrenalina
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Fisiopatología

• Flujo sanguíneo y necrosis intratumoral.
• Secreción de péptidos.
• Opiáceos endógenos.
• Adrenomedulina.
• Endotelina.
• Eritropoyetina.
• Proteína relacionada con la hormona paratiroidea.
  
• Neuropéptido.
• Cromagranina A.

45
Factores predisponentes

• Feocromocitoma familiar (25)
• AD. Bilateral. Multicéntrico. lt30 años.
• Aislado SDHB y SDHA.

MEN-2A MEN-2B Hemangiomatosis cerebelosa retiniana Neurofibromatosis Tipo 1 Paragangliomas
Sx. Sipple Sx. neuroma mucoso Sx. Von Hippel-Lindau Sx. Von Recklinhausen Tumores del glomo
RET. Crom 10. Dominio extracelular del recepetor TCK RET. Crom 10. Dominio intracelular del receptor TCK. Enlongación de los transcritos RNAm NF-1. Genes que codifican subunidades B y D de la deshidroenasa de succinato.
46
Cuadro Clínico
HTA sostenida (60) Crisis hipertensivas (50) Intolerancia a CHOS (50) Paroxismos Hipotensión o choque port-quirúrgico o post-traumático inexplicable. Reacciones aberrantes a opiodes o antihipertensivos tricíclicos. HOS Edema pulmonar no cardiogénico. Hipercalcemia IR por rabdomiólisis por isquemia muscular.
47
Diagnóstico

• Muestra de orina de 24 hrs cuando el paciente
  esté hipertenso o presente síntomas.

VMA Metanefrinas Catecolaminas libres Adrenalina
- S y E gt7mg x3 Cardidopa IMAO S en plasma gt1.3mg x3 Propanolol gt150mg/d. gt25mg Catecolaminas exógenas, fármacos, ejercicio extenuante, hipoxia grave, abstinencia a clonidina y enfermedad SNC con HIC gt50mg/d MEN-2
48
Diagnóstico

• TAC
• MRI
• PET
• Gamagrafía con radiofármaco
• PAAF contraindicada.

49
Tratamiento. Bloqueo adrenérgico.
Alfa estable Beta
Fenoxibenzamida Bloqueo duradero y no competitivo 10mg c/12hrs, incrementos 10-20mg después de algunos días. 10-14 días antes de la intervención quirúrgica. Prazosina VO o Fentolamina IV Crisis hipertensiva antes de que la fenocibenzamida logre un bloqueo completo. Nitroprusiato, Ca antagonistas e IECA. Propanolol 10mg cada 6-8hrs. Sólo después del bloqueo alfa completo, riesgo de efecto paradógico. Taquicardia y arritmias.
50
Pronóstico

• Mortalidad quirúrgica 2-3.
• Extirpación quirúrgica 95 a 5 a. Feocromocitoma
  maligno lt50.
• Recidiva 10.

51
Bibliografía

• BORNSTEIN S. Predisposing Factors for Adrenal
• Insufficiency. N Engl J Med 20093602328-39.
• ARON D, FINDLIN J and TYRRELL. Glucocorticoids
  and Adrenal Androgens. Greenspans. Basic and
  clinical endocrinology. 8th edition. McGrawHill.
  2007. Pp. 346-395.
• NEWELL-PRICE J, BERTAGNA X, GROSSMAN A, et al.
  Cushings syndrome. LANCET. 2006 367 1605-1617.
  
• HARRISON. Enfermedades de la corteza suprarrenal.
  Medicina Interna. 16a edición. Vol. II. México.
  2006. Pp. 2340-2363.
• Hormonas Suprarrenales. Manual CTO. España. 2006.
  Pp 7-8.