La ventilation m

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• La ventilation mécanique dans lasthme aigu
  grave aspects pratiques
• Myriam Casez-Brasseur
• 2 ème année DESC

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Définition de l Asthme aigu grave AAG

• Exacerbation caractérisée par la présence de 1 ou
  plusieurs éléments suivants Mac Fadden Am J
  Respir Crit Care Med 2003
• Contraction des muscles accessoire
• Pouls paradoxalgt25mmHg
• FCgt100/minFRgt25-30
• Difficulté parole
• SaO2lt91-92
• DEP ou VEMSlt 50 de la valeur théorique

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Intérêt de larticle

• Contrairement aux autre causes de détresse
  respiratoires, la VM est utilisée en dernier
  recours à cause des difficultés techniques et
  des complications
• IOT 2-70( moyenne 30)Mac Fadden Am J Respir
  Crit Care Med 2003
• Revue de la littérature
• Physiopathologie
• En pratique

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Physiopathologie

• Hyperinflation pulmonaire, ? CRF à cause ? débit
  expiratoire
• Forces élastiques diminuées
• Rigidité paroi thoracique due à la contraction
  permanente des muscles expiratoires
• ? résistance à lécoulement aérien
• Diminution de calibre des va
• Rétrécissement expiratoire glottique

• expiration prolongée
• linspiration suivante arrive avant
• léquilibre statique? PEEP intrinsèque
• auto-PEEP Pepe et al Am Rev Respir Dis 1982

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PEEPi

• Implique que la pression télé-expiratoire est
  supra-athmosphérique pression positive
  télé-expiratoire intrinsèque (PEPi) ou auto-PEP
• PEEPi ? avec
• Vt ?
• Constance de temps du système respiratoire?
• Te ?

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Physiopathologie

• Distribution hétérogène de lobstruction
  bronchique? Poumon hétérogène
• Anatomiquesécrétions,œdème, bronchospasme
• Dynamiquecompression ext exercée sur les va
  distales par la P positive intrathoracique pdt
  lexpiration

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Physiopathologie

• Distribution hétérogène de lobstruction
  bronchique? Poumon hétérogène
• Anatomiquesécrétions,œdème, bronchospasme
• Dynamiquecompression ext exercée sur les va
  distales par la P positive intrathoracique pdt
  lexpiration

4 compartiments différents A pas dobstruction
pas dhyperinflation B obstruction totale et
permanente (bloc muqueux) C obstruction
seulement à lexpiration avec PEEPi D
obstruction partielle pdt le cycle avec PEEPi lt C
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La ventilation mécanique dans lAAG

• VM en pression positive
• la majorité du Vt va ds le compartiment A qui ne
  représente quune petite partie du poumon
  asthmatique ? surdistension concept du baby lung
• Altération du ratio VA/Q
• Barotraumatisme
• Baisse retour veineux, arrêt circulatoire
• Objectif VM dans lAAG éviter lhyperinflation

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Observation des effets des schémas de ventilation
sur lhyperinflation, les Paw

• 8 patients avec obstruction bronchique en VAC
  curarisés
• 5 AAG
• 3 BPCO
• Evaluation de lhyperinflation dynamique mesure
  du volume expiré téléinspiratoire après une apnée
  de 60 secVei
• 
  Tuxen Am Rev
  Respir Dis 1987

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Effets de la FR et du Vt sur Paw et volume
pulmonaire en VM

• Pour la meme Vm la distension ? avec
• Vt ? et FR haute
• Pour le meme Vt, lhyperinflation ? avec
• Te? (donc il faut ? FR et donc le Vm)

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Effets des variations des débits inspiratoires
sur Paw et volume pulmonaire

• Si Vm, Vt et FR constants le Te peut être adapté
  en variant Ti et donc le débit inspiratoire
• Vm elevés (16, 26)?Ti ? ? hyperinflation
• Vm plus bas(10) pas dintérêt à ? Te gt4 sec

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En pratique

• Indication dIOT
• Réglages
• Mode
• Monitorage de lhyperinflation
• PEEPe
• ?2 mimétiques
• Humidification
• Sevrage

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Quand intuber?

• Critères dIOT
• Clinique épuisement altération de létat de
  conscience malgré ttt max
• Lhypoxie à moins dun arret respiratoire est
  rarement la raison dune IOT
• Lhypercapnie si le patient est coopérant peut se
  corriger avec une VNI

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Les réglages

• Eviter le barotraumatisme et lhyperinflation
• Hypercapnie permissive ou hypoventilation
  controlée Darioli et Perret 1984
• Garder Vmlt 10L/min, et Tegt4 sec débit
  inspiratoire 60-80 L/min
• on ne gagne rien à essayer de faire mieux

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Mode ventilatoire

• V controlée
• Sédation profonde adaptation parfaite patient-
  respi
• Mode volumétrique pour éviter
• les trop petits Vt en mode barométriques
• ou le risque dalcalose respiratoire si
  désobstruction
• Monitorage des pressions
• Débits décélérants préférables aux débits carrés
• P maxlt même si elles ne représentent pas PPlat à
  cause de la résistance mais dans les zones A une
  Ppeak plus basse aura moins de distensions
• Vt plus fiable

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Monitorage de lhyperinflation

• Vei
• Sur les courbes P/V des respirateurs pause
  expiratoire
• le volume expiré entre la fin de linspiration
  jusquà la CRF
• Bonne corrélation entre la survenue de
  complications et VEI (barotraumatisme et
  hypotension
• Seuil à 20 ml/kg (soit 1,4 l pour un adulte)
  Tuxen AM REV RESPIR 1987
• mais nécesssite une relaxation parfaite

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Monitorage de lhyperinflation

• Pmaxnon car dépend
• Débit inspiratoire
• résistance
• PEEPi Occlusion télé-expiratoire Sous estime
  lHID du fait du collapsus télé-expiratoire des
  voies aériennes Leatherman CCM 1996

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Monitorage de lhyperinflation

• PPlat
• pause téléinspiratoire de plusieurs secondes à
  cause du temps déquilibration prolongé du au
  caractère hétérogène du poumon asthmatique
• En labsence de fuites
• Seuil retenu 30 cm H2O
• Guidelines Slutsky intensive care med 1994
• Leatherman et al Clin chest Med 1994 90
  patients AAG ventilés 4 barotrauma pour des
  PPlat moyenne 26 Cm H20

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PEEP extrinsèque

• Laugmentation de 5 à 15 cm H20 PEEPE
  ??Vei,?CRF, ?PPlat ?,PVC, ? P oesophagienne, ?DC
  Tuxen et al 1989 AM Rev Respir Dis
• à la phase aigue Pas de bénéfice éventuel sur
  le travail respiratoire car passivité
• Par contre qd le malade commence à déclencher (cf
  BPCO )bénéfice à appliquer une PEEPe pour
  diminuer la fatigue musclaire

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?2 mimétiques

• Aérosols
• IV mais plus deffets secondaires et moins
  rapides daction
• Aérosol de salbutamol
• Nébullisateurs
• Inhaleur
• moins de contamination bactérienne
• Plus simple
• Dose efficace plus vite atteinte

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Sevrage

• Envisagé une fois que lhyperinflation a réduit
• Sibilants
• PEEPilt5
• En comparaison à la BPCO, le sevrage est plus
  rapidement fait
• Si délai plus long se poser la question
  datteintes neuromusculaire(corticoides et
  curares)

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Morbimortalité

• Mortalité
• Baisse de la mortalité depuis lhypercapnie
  permissive Darioli et Perret 1984 les AAG
  ventiléslt 10 mortalité
• Mort par anoxie cérébrale sur ACR préhospitalier

• Complications
• 1.Instabilité hémodynamique majoration de la
  tamponnade gazeuse à cause de la baisse du RV
• Test déconnection du respi 60 sec amélioration
  sinon suspecter le barotraumatisme
• 2. Barotraumatisme

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Risques liés à lhypercapnie

• Bonne tolérance de lhypercapnie ,acidose
  métabolique
• Limitation de la Production de CO2
• Sédation
• Antalgique
• Antipyrétique
• Curarisation
• Problème de la cérébroprotection vs.protection
  pulmonaire en cas danoxie cérébrale
  alcalinisation par du bicarbonate de sodium mais
  attention volume et transformation en CO2

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Sédation

• BZD
• Propofolaction bronchodilatatrice mais effets
  hémodynamiques
• Kétamineaction bronchodilatatrice attention PIC
  et sécrétions trachéobronchiques
• Morphiniques préférer les M de
  synthèse(bronchoconstriction et allergie pour la
  morphine) sufentanyl, rémifentanyl

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Facteurs de risque de parésie musculaire

• Curarisationasynchronisme patient respi
• Déficit musculature volontaire durée variable
  ?retard sevrage Adnet et al intensive care med
  2001
• Association aux corticoides
• Durée de la curarisation
• Dose cumulée
• Diagnostic
• EMG myopathie aigue( et non pas de neuropathie
  donc le diagnostic est moins urgent)
• CPK
• Biopsienécrose à filaments épais
• Recommandations administration discontinue,
  réduire les doses et la durée dadministration
  indication stricte asynchronisme malgré
  optimisation des opioides, pas de monitorage

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Options thérapeutiques dans lAAG réfractaire

• Sulfate de magnésium
• 5 AAG ventilés 10-20 g ?Pmax etdébit inspiratoire
  Sydow Intensive care med 1993 Hypotension
• Aérosol 250mmol/L ou IV 2 g en 30 min/30 min maxi
  10g
• HeO2
• Asthme non ventilés?DEP améliore scores de
  dyspnée Rose J Emerg Med 2002
• VMamélioration oxygénation, acidose resp
  iratoire et résistances aériennes Kass Chest 1995
• Les effets bénéfiques seraient gt chez les plus
  graves , épuisementgt1h Ho Am Chest 2003
• variations de FiO2 Vt
• Halogénés

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Place de la VNI

• 2 études prospectives 47 patients
  normocapniques Soroksky et al Chest 2003
  hypercapniques Meduri et al Chest 1996
  amélioration de la détresse respiratoire
• CI ne doit pas retarder une IOT , instabilité
  hd, acr, hypoxémie menaçante,troubles de
  conscience
• TechniquePIP et PEP basses, augmenter PIP de 2
  en 2 de manière à essayer de diminuer la FRlt
  25/min avec des PPointe lt25 cm

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CONCLUSION

• Faible niveau de preuves des études
• Petit collectif
• Observationnel
• Consensus basé sur physiopathologie
• Rareté IOT
• La VM indiquée en dernier recours chez des
  patients dautant plus hyperinflatés
• La normocapnie n est pas un but en soi
• Vm lt10L/min
• Vt6-10mL/kg
• FR10-14/min
• Tegtou4sec