PRISE EN CHARGE

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PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ LADULTE
Dr Joëlle DOUCET
20 Mars 2007
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DEFINITION DE LA DOULEUR

Expérience sensorielle et émotionnelle
désagréable en relation avec une lésion
tissulaire, réelle ou potentielle, ou décrite
en termes dune telle lésion (International
association of the study of pain ASP 1994)
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PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

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COMPRENDRE LA DOULEUR DU PATIENT

• Son mécanisme
• Douleurs par excès de nociception
• Douleurs neuropathiques
• Douleurs mixtes, psychogènes
• Son étiologie

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TRAITER LA DOULEUR .. CEST AVANT TOUT
LÉvaluer ET CROIRE LE PATIENT
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LÉVALUATION

• Par le patient AUTOEVALUATION

• Par les soignants lentourage HETEROEVALUATION

• Quand évaluer ?

• Systématique pour la dépister
• Au moment où le patient exprime sa douleur et
  tracer
• Avant et après chaque administration de principe
  actif

• Par qui ? Tout le monde

• Quand évaluer ?

• Bénéfices Suivi, adaptation, sécurité,
  efficacité

Évaluer Traiter Réévaluer Score
dynamique
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CHAQUE DOULEUR A SON PROFIL CHAQUE PATIENT A
SON TERRAIN
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LES DOULEURS INDUITES

• Fréquentes, quotidiennes, brèves, intenses,
   justifiées , délétères, usantes, angoissantes
  
• Leur prise en charge requiert une volonté
  déquipe qui doit sinscrire dans une démarche
  participative collégiale

anticipation, réactivité et
créativité
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LES DOULEURS CANCEREUSES

• Pics algiques
• Prévisibles anticiper par le soignant
• 
  Éduquer
  patient
• Imprévisibles gérer par le patient

Intensité de la douleur
Douleur de fond stable dans la
durée persistante dans le temps
Temps
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LES DOULEURS NEUROGENES

• Leur diagnostic repose sur linterrogatoire DN4
• Létiologie doit être précise
• Souvent prévisibles Zona, Névralgie V,
  amputation, cisplatine
• La prise en charge thérapeutique précoce et
  progressive
• Le soulagement attendu partiel

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LES DOULEURS DU SUJET AGE

• Sous-évaluée
• Méconnue Elle doit
  être dépistée par tous
• Ignorée ou banalisée

• Douleurs multiples
• douleurs souvent mixtes
• douleurs de fond chroniques fréquentes
• douleurs aiguës surajoutées
• terrain fragilisé TRAVAIL CLUD NORD
  

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LES DOULEURS DE LENFANT

• Problème de lévaluation
• Relais maternel
• Adaptation posologie, voie dadministration
• Moyens non médicamenteux EMLA, Froid
• Rassurer, expliquer

Attention !!! Mémorisation de la douleur

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LES TRAITEMENTS DE LA DOULEUR

• Traitements symptomatiques
• Antalgiques purs
• Co-antalgiques
• La place du Kalinox
• La crème EMLA

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LES TRAITEMENTS DE LA DOULEUR

• Traitements spécifiques de la maladie
• Chirurgie, biphosphonates, hormonothérapie,
  chimiothérapie

• Techniques non médicamenteuses
• Alliance thérapeutique, croyance, soutien,
  relation daide, sens de la douleur
• Froid, chaud
• Massage, relaxation
• Neurostimulation

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LES TROIS PALIERS DE lOMS
/- Co-analgésiques AINS
P I P II /- Co-analgésiques
P I P III /- Co-analgésiques
ASSOCIATIONS SYNERGETIQUES
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LES CO-ANALGESIQUES

• Différentes classes thérapeutiques

• AINS
• Corticoïdes
• Anti-dépresseurs ADTC
• Anti-épileptiques

• Indications
• Douleurs nociceptives
• Traitement de fond de la migraine
• Douleurs neuropathiques

AMM /-
Rôle
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LES CO-ANALGESIQUES

• Associations
• Avec chaque palier
• Contre-indications AINS et Methotrexate/Cisplat
  ine
• Posologie
• Posologie progressive personnalisée et parfois
  moindre Anti-épileptique et Anti-dépresseur
• Bénéfice/risque Effets II

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• LES CINQS PRINCIPES DE PRESCRIPTION DE LOMS
  DANS LA DOULEUR CANCEREUSE

• Voie orale
• Prises à intervalles réguliers
• Respecter les trois paliers de lOMS
• Prescription personnalisée
• Avoir le souci du détail

• SOR Sept 2002 FNCLCC

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PALIER I

• Molécule de référence LE PARACETAMOL
• Posologie AMM 4 gr/j-Formes galéniques variées
• Taux plasmatique élevé IV gt PO
• Indication selon EVS, en monothérapie ou en
  association

Aux opioïdes palier II ou palier III

Association synergique
Epargne morphinique
? INSUFFISANCE HEPATIQUE

• NEFOPAM

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PALIER II

• Indications

• Douleurs modérées à sévères

• Molécules et posologie

• 20mg Extrait d opium/2 gél 4mg Morp 6 gél/J

• 60mg Codeïne/2 cp 10 mg Morp 6 cp/J

• 60mg Dextropropoxyphéne/2 gél 10mg Morp 6
  gél/J

• 50mg Tramadol / gél 10mg Morp 400 mg/J

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PALIER II

• Remarques

• Toujours en association avec le palier I
• Utilisation crescendo des différentes molécules
  et galéniques
• Utiliser les différentes formes et dosages pour
   titrer  PII
• Pas de surdosage PII ! Auto-médication et
  générique !

• Précautions - Effets II

• Codeïne ? Prévention
  constipation, 15 pop défi.

• Dextropropoxyphéne ? Risque hypoglyc Diab.
  Sujet âgé
• CI Associa. carbamazépine

• Tramadol

? Effets II /- , poso progressive, LP
CI IMAO, 7 pop défi
dlr neuropathique mixte
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Equianalgésie Paliers 2 et Paliers 3
Equianalgésie morphine orale
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PALIER III

• Indication

• Toute douleur non soulagée par palier II
• Douleur dorigine cancéreuse demblée intense
• Posologie
• Pas de dose limite tant que les effets II sont
  contrôlés
• Adaptation du traitement Sécurité

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PALIER III

• Molécule de référence MORPHINE

• Attention bio disponibilité variable inter et
  intra-individuelle
• Voie parentérale
• Intra-veineuse délai bref, IVD en titration,
  PCA 1/3 PO
• Sous-cutanée délai 20 min, ponctuelle,
  PCA 1/2 PO
• Péridurale, intrathécale. Équipe spécialisée
• Voie orale REFERENCE CALCUL EQUI-DOSE
• à lib. Immédiate SEVREDOL, ACTISKENAN 5, 10,
  20, 30
• Délai daction 20 minutes Durée
  daction 4 heures
• à lib. prolongée MOSCONTIN, SKENAN LP 10, 30,
  60, 100, 200
• Délai daction 1 H 30 Durée
  daction 12 H

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PALIER III

• FENTANYL Coef conversion 60mg Morphine PO
  Duro 25
• Demblée, voie orale impossible, malabsorption,
  risque occlusif, polymédication, IR , moins
  deffet II, choix du patient
• Patch LP 72 H Transdermique DUROGESIC 12.5, 25,
  50,75,100 µg
• Délai action initial 6 à 12 H
• Poursuite lors du retrait 50 à 12H
• Bâtonnet à libération immédiate ACTIQ à 200,
  4001600 µg
• Endobuccale pendant 10 min CI ulcération
  buccale,
• Délai daction 2 minutes Durée deux heures
• Dosage initial 200 Renouvelable
  à 30 min
• Maxi 4 / jour
• Lors daccès douloureux paroxystique bref chez
  un patient cancéreux sous opioïdes LP
  

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PALIER III

• OXYCODONE puissance x2 /Morp PO ! Intérêt Dlr
  NeuroP ?
• OXYCONTIN LP comp 10, 20, 40, 80 mg ! Casser ou
  croquer0
• Libération en deux phases, une rapide et une LP
  12 h
• OXYNORM LI gélule 5, 10, 20 mg
• Délai action 30 min Durée daction 4 à 6 H

• INTERET Meilleure disponibilité 60 à 80
• Problème de résistance/de
  tolérance

• HYDROMORPHONE puissance x 7 /Morp PO !
• SOPHIDONE LP 12 H 4, 8, 16, 24 mg
• INTERET Si IR
• Rotation si
  résistance/intolérance

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INTERDOSE DE MORPHINE

• Forme immédiate 1/10 dose orale LP/jour ( 1/3
  IV)
• Maxi 4 interdoses /4 heures
• 6 interdoses /24 H

au delà

• INDICATION
• Titration dun patient fragile
• PEC des douleurs induites
• Anticipation des pics algiques prévisibles
• Ne pas comptabiliser dans lajustement dose LP
  
• A adapter indépendamment selon efficacité
• ALD lors des pics algiques imprévisibles
• Éduquer le patient car seul au
  domicile
• Si gt 4 interdoses /jour
  augmentation dautant dose LP

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DU PALIER II AU PALIER III

• Titration initiale recherche dose efficace

• Patient non fragile
• Augmentation de 50 Morphine orale 30 x2/j
  LP
• 
  Interdose 10 mg ALD
• 
  PI

• Patient fragilisé
• Traitement de fond Interdose 5 mg / 4 H ou
  plus
• 
  Interdose 5 mg ALD
• PI

• Evaluation régulière, traçabilité des
  interdoses, réajustement
• Doucement mais sûrement

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PCA

• Molécule choisie par la structure, le plus
  souvent Morphine
• Voie dadministration IV /SC
• Posologie selon indication, attention au
  conversion, toujours privilégier la sécurité du
  patient
• Indications
• DPO
• Chez le patient cancéreux Douleur instable,
  tbles digestifs,
• polymédication orale, effets II non contrôlés par
  autres voies, interdose trop importante

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PCA

• Paramètres
• Réservoir amp mg/ml, concentration
• Mode continu ou pas si poursuite tt de fond ex
  DUROGESIC
• Mode bolus
• Période réfractaire
• Dose Maximale des Quatre Heures
• Tubulure spécifique avec valve anti-retour, sur
  VVP ou VVC ou PAC
• Surveillance
• Retour dom possible

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LES EFFETS SECONDAIRES

• Connus et le plus souvent contrôlables
• Surveillance régulière et accrue lors de
  linstauration PIII ou changement de molécule ou
  voie ou dose
• FR, Pouls, TA, Echelle Sédation
• Rechercher systématiquement les effets II pour
  les prendre en charge le plus tôt possible
• Avertir le patient des effets transitoires
  possibles

? SI REAPPARITION

• Prévenir la constipation demblée
• Rester vigilants

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LE SURDOSAGE

• Peu de risque si évaluation et adaptation
  régulière

LA SEDATION LA FREQUENCE RESPIRATOIRE

• CAT selon lexamen clinique
• Si FRlt8 et sédation profonde , Naloxone
  attention selon produit responsable
• Si sédation légère, FR Nle,
• Arrêt tt jusquau réveil avec reprise à 50 dose
  / J
• Si somnolence légère, diminution de 50 sans
  interruption
• BUT lever le surdosage pas lantalgie

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LA ROTATION DES OPIOIDES

• Survenue deffets secondaires malgré leur
  traitement bien conduit (constipation,
  confusion)
• Phénomène de résistance ou de tolérance à un
  opioïde
• Sécurité coefficient de conversion toujours
  minimal car bio disponibilité variable

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LE SEVRAGE DUN PALIER III

• A anticiper, progressivement
• Après traitement spécifique
• Si moins de consommation dinterdose
• Par palier de 50
• En repassant par un palier II

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Ordonnance sécurisée
Docteur PHOCEA ANCIEN EXTERNE DES HOPITAUX DE
MARSEILLE MEDECINE GENERALE
Madame Augustine PAGNOL 53 ans 1,67m 59
kg 20, avenue des Chartreux 13004 MARSEILLE
Le 9 septembre 2003
1 DUROGESIC vingt-cinq µgrammes / heure. Un
patch toutes les soixante-douze heures pendant
vingt-huit jours, soit dix patchs.
2 Morphine à libération immédiate à dix
milligrammes soit quatre boîtes. En cas de
douleur, une prise à dix milligrammes toutes les
heures (si 4 prises successives et/ou six
interdoses/24h , appeler votre médecin).

signature
2
3 et 4 LAXATIFS et PALIER 1
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ANESTHESISQUES LOCAUX

• EMLA en patch ou tube
• Lidocaïne Prilocaïne
• 1 à 2 heures avant le soin
• XYLOCAINE à 2
• Lors de lutilisation dun vaccin, PAC, soin
  descarre ! 8 , SU

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KALINOX

• Mélange de gaz équimolaire de protoxyde dazote
  et doxygène
• Analgésiant de surface, amnésiant, relaxant,
  permettant un état de  sédation consciente 
• Lors de soin long, douloureux, répétitif et
  éprouvant
• Lors dune anxiété majeure anticipée ou
  concomitante aux soins

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LA PRISE EN CHARGE DUNE DOULEUR

• Avec le patient et son entourage
• Notation des évaluations et consommation des
  antalgiques
• Privilégier lautonomie, elle peut diminuer la
  consommation dantalgique
• Avec léquipe soignante
• Rôle évaluatif, thérapeutique , éducatif et
  informatif au quotidien car le patient est en
  transit à lhôpital et sa vie est ailleurs
• Meilleure adhésion
• Bonne observance
• Sécurité
• Soulagement de la douleur gt 90

39
Nous visons aujourdhui lobjectif dun
hôpital et dun domicile sans douleur demain