PRINCIPE DE TRAITEMENT MEDICAL A LA PHASE AIGUE DE L

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PRINCIPE DE TRAITEMENT MEDICAL A LA PHASE AIGUE
DE LINFARCTUS DU MYOCARDE EN ETAT DE CHOC

• Norbert Mayaud, interne CHU Saint étienne
• DESC de réanimation médicale, GRENOBLE 2006

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• Incidence 7 à 8
• Plus grande fréquence dIDM antérieur
• Population plus agée
• Mortalité 80, cause la plus fréquente de décès

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DEFINITION

• Pression artérielle systolique lt 80 ou 90mmhg
  après support inotropes positifs ou vasopresseurs
  pendant au moins 30min
• Avec signes dhypoperfusion tissulaire
• Index cardiaque bas lt 2,2l/min/m2 sans
  hypovolémie(pression docclusion de lartère
  pulmonairelt12mmhg), arythmies, hypoxémie, acidose
  ou trouble de la conduction auriculo-ventriculaire

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Phase pré-hospitalière
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• reperméabiliser lartère responsable le plus tôt
  possible
• (réduction de la mortalité)
• - thrombolyse (EMIP, GISSI, MITI)
• - angioplastie primaire (rôle du SAMU)
• Médicaments réduisant la mortalité en phase
  aigue
• - Aspirine
• - dose de charge de plavix
• - héparine non fractionnée
• Médicaments adjuvants (pas de preuve formelle sur
  la mortalité)
• - Antalgiques
• - Nitrés (contre indiqué)

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Phase hospitalière
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• Hospitalisation en USIC ou directement en salle
  de coro avec bilan étiologique en urgence si
  besoin
• Médicaments réduisant la mortalité en phase
  aigue
• - Bêtabloquants contre indiqué
• Médicaments à prescrire dans les 24 premières
  heures car réduisant la mortalité à 30 jours
• - IEC, per os, en commençant par de petites
  doses contre indiqué
• Reperfusion coronaire par angioplastie primaire

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Traitement médical adjuvant

• Agents inotropes positifs
• Ventilation mécanique
• BCIA
• Assistance extracorporelle /- transplantation

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Avantages de l'angioplastie primaire sur la
thrombolyse
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• Reperméabilisation plus efficace
• - ACT TIMI 3 dans gt 90
• - Thrombolyse TIMI 3 dans 55 à 75 des cas
• Pas de sténose résiduelle
• - moins d'ischémie résiduelle
• - moins de récidive d'IDM
• - moins de réocclusion
• - meilleure récupération du VG
• Bénéfice en cas de traitement tardif (gt 6 heures)
• Moins daccidents hémorragiques

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Progrès de langioplastie

• Expérience des centres
• Utilisation doses de charges de plavix
• Stenting associé
• Stents actifs (CYPHER, TAXUS)
• Bolus dantiglycoprotéines IIb/IIIa pendant
  procédure
• Bivalirubine (angiomax)

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Efficacité de la reperfusion coronaire en cas de
choc cardiogénique associé ?
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Place de la thrombolyse

• Dans une métanalyse portant sur 94 essais
  incluant 81005 patients, 3 études seulement
  apportaient des informations sur la thrombolyse
  et le choc cardiogénique, données cependant
  dinterprétation difficile. (Col NF, et al. AM J
  Cardiol 1994)
• Parmi celles-ci létude GISSI-1 (streptokinase
  versus placebo) ne montrait pas de bénéfice pour
  le traitement (mortalité 70 versus 70). (Lancet
  1986)
• dans ce contexte la thrombolyse doit etre
  administrée si langioplastie est non disponible

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Place de langioplastie

• Angioplastie également peu de données.
• Un travail reprennant 21 études incluant 211
  patients en état de choc cardiogénique ayant
  bénéficié dune angioplastie primaire le taux de
  mortalité des patients reperméabilisés (76) est
  de 32 versus 82 pour les patients non
  reperméabilisé . (Bates ER, et al Cardiac
  Intensive Care 1998)

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Etude MASH (Urban P, et al. Eur. Heart J. 1999)

• Premier essai randomisé réalisé entre janvier
  1992 et mai 1996, comparant la revascularisation
  en urgence et le traitement conservateur
• Resultats en faveur de la stratégie invasive mais
  non significatif
• Arret prématuré de létude pour recrutement
  insuffisant (55 inclusion)

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Etude SHOCK (Hochman J.S et alN.Engl.J.Med 1999)

• étude multicentrique internationale, randomisée
• critere pricipal mortalité totale à 30 jours
• critères dinclusion IDM aigu datant de moins
  de 48h, compliqué de choc dans les 36 premières
  heures
• population étudiée 302 patients agés de
  66/-10 ans dont 68 dhomme, inclus entre avril
  93 et novembre 98,randomisés en 2 groupes

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• Un groupe stratégie invasive (n152)
• coronarographie en urgence suivie immédiatement
  dune revascularisation chez 87 par
• angioplastie 49 (stent 36)
• Pontage aortocoronaire 32
• Pontage après angioplastie 6

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• Un groupe stratégie conservatrice (n150)
• Traitement médical initial seul pendant au moins
  54 heures après randomisation
• revascularisation associée chez 21
• Taux de crossover vers une revascularisation
  précoce 2,7

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• Traitement associé
• thrombolyse 49,3 vs 63,3
• Inotropes 99,3 vs 98,6
• Contrepulsion intra-aortique 86,2 vs 86,0
• Ventilation assistée 88 vs 78

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RESULTATS

• critère principal mortalité à 30 jours
• Stratégie invasive par rapport à stratégie
  conservatrice 46,7 vs 56 (p0,11)
• critère secondaire mortalité à 6 mois
• 50,3 vs 63,1 (p0,027)
• analyse en sous groupes
• Diminution significative de la mortalité à 30
  jours et à 6 mois chez les patients agés lt 75 ans

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CONCLUSION

• Dans létude shock, la revascularisation en
  urgence diminue la mortalité totale à 6 mois
• Le bénéfice de la revascularisation précoce est
  plus importante chez les moins de 75 ans
• Dans le registre des 1190 patients non
  randomisés, lévolution après angioplastie ou
  chirurgie a été semblable à celle des patients
  randomisés

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The national Registry of Myocardial Infarction,
(Babaev et al, JAMA 2005)

• Étude prospective observationnelle aux USA, de
  juin 1994 à mai 2004
• 25311 patients avec STEMI et choc cardiogénique
• La mortalité toute cause a diminué de 60,3 en
  1995 à 47,9 en 2004
• Laugmentation parallèle de la revascularisation
  est associée en analyse multivariée à la baisse
  de mortalité

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(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
Recommandations ACC et AHA 2004 Sur le
management de la revascularisation précoce dans
les STEMI en état de choc

• Classe I si age lt 75 ans
• Classe IIb si agegt 75ans