ATUALIZA

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ATUALIZAÇÃO TERAPÊUTICA DA OSTEOPOROSE NA PÓS
MENOPAUSA
Felipe Welling Lorentz Internato de Ginecologia e
Obstetrícia
2
Definição

• Doença esquelética sistêmica caracterizada por
  baixa massa óssea, deteriorização da
  microarquiquetura do tecido ósseo, causando
  fragilidade óssea e aumento no risco de fraturas.
• Osteoclastos
• promovem reabsorção óssea, estimulando a produção
  de ácido e enzimas que dissolvem a parte mineral
  óssea e proteínas.
• Osteoblastos
• promovem formação óssea através da criação de uma
  matriz proteica consistindo principalmente
  de colágeno, que é logo calcificada resultando
  em osso mineralizado.

The North American Menopause Society. Menopause,
Vol. 17, No. 1, 2010
3
Epidemiologia

• 13 a 18 das mulheres brancas americanas com 50
  anos ou mais têm osteosporose no quadril,
  definido pela DMO femoral -2,5 (T-escore)
• Risco de fratura de quadril 17 caucasianas
  14
  hispânicas
  6 africanas
• Prevalência das osteosporose 4 50-59 anos
  52
  gt 80 anos

J Bone Miner Res 1997121761-1768.
Osteoporos Int 19988468-489.
4
Epidemiologia

• Responsável por 90 das fraturas de quadril e
  coluna em mulheres brancas americanas de 65 a 84
  anos
• Mulheres de 50 anos têm 40 de chance de
  apresentar fratura osteoporótica no resto da
  vida.

J Bone Miner Res 199271005-1010.
Arq Bras Endocrinol Metab vol.54 no.2 São
Paulo Mar. 2010
5
Fisiopatologia

• Desequilíbrio entre a reabsorção e formação
  óssea, o que aumenta o risco de fratura devido a
  perda de massa óssea
• A menopausa está associada com uma rápida perda
  óssea em poucos anos baixos níveis de 17ß
  estradiol circulante
• O estrogênio deixa de inibir a rebsorção óssea
  sem um aumento compensatório da formação óssea.

Menopause, Vol. 17, No. 1, 2010
6
Fisiopatologia
Osteoporos Int 1997 7 Suppl 3 68-72
Obstet Gynecol 1988 12s-17s
7
Quem investigar?

• DMO deverá ser medido nas seguintes populações
• Todas as mulheres com idade acima de 65 anos,
  independentemente dos fatores de risco clínico
• Mulheres pós-menopáusicas com outras causas de
  perda óssea (por exemplo, uso de
   esteróides, hiperparatiroidismo), independente
  da idade
• Mulheres pós-menopáusicas com 50 anos e fatores
  de risco adicionais
• Mulheres pós-menopáusicas com uma fratura por
  fragilidade (queda da própria altura).
• Como acompanhar?
• Sem tratamento repetir o exame em 2 - 5 anos
  (perda óssea geralmente não ultrapassa 0,5 no
  T-escore em 5 anos)
• Em tratamento DMO não dará informações úteis em
  menos de 1 ano de tratamento.

Menopause, Vol. 17, No. 1, 2010
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TABLE 1. Risk factors for osteoporotic fracture used in FRAX A
Age (50 to 90 years)
Sex
Weight
Height
Low femoral neck BMD
Prior fragility fracture
Parental history of hip fracture
Current tobacco smoking
Long-term use of glucocorticoids
Rheumatoid arthritis
Other causes of secondary osteoporosis
Alcohol intake
Body mass index is automatically computed from
height and weight. Adapted from World Health
Organization Collaborating Centre for
Metabolic Bone Diseases.
WHO Fracture Risk Assessment Tool. 2009
9
Como Diagnosticar?

• Clínico
• É sugerido após a ocorrência de uma fratura
  atraumática ou queda da própria altura
• Imagem
• A densitometria óssea de quadril e vértebras é o
  método padrão ouro
• T-escore -2,5 (comparação com a DMO de adultos
  jovens normais de 25-45 anos do mesmo sexo).

Menopause, Vol. 17, No. 1, 2010
10
Densitometria óssea
11
Quem tratar?

• Toda mulher na pós menopausa com uma fratura
  vertebral ou de quadril osteoporótica
• DMO consistente com osteoporose T-escore -2,5
  na coluna vertebral, colo femoral ou região de
  quadril
• T-escore entre -1,0 e -2,5 com um risco em 10
  anos de fratura osteoporótica maior (coluna,
  quadril, ombro ou punho) de pelo menos 20, ou de
  fratura de quadril de pelo menos 3 segundo o
  cálculo FRAX.

Menopause, Vol. 17, No. 1, 2010
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Abordagem inicial

• Exercícios balanceados
• Levantamento de peso
• Alongamento
• Evitar o uso do álcool
• Cessar o hábito de fumar
• Reposição de algumas carências vitamínicas
• Suplementação proteica
• Mulheres com mais de 75 anos minimiza a perda
  óssea
• Nutrição adequada
• Prevenção das quedas
• Exercícios
• Ajuste das medicações

Menopause, Vol. 17, No. 1, 2010
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Abordagem Terapêutica

• Cálcio e Vitamina D
• 1000-1500mg/dia de Cálcio iônico em mulheres na
  pós menopausa
• 800-1000 UI/ dia de vitamina D em mulheres com
  mais de 65 anos
• 2 metanálises comprovam a redução das fraturas
  não vertebrais em mulheres na pós menopausa.

1. JAMA 29322572264 2. J Clin Endocrinol Metab
9214151423
14
Terapia de Reposição Hormonal

• Não é mais recomendada como primeira linha de
  tratamento (WHI)
• Uso prolongado de TRH em mulheres idosas aumenta
  o risco de neoplasia de mama, TEV e AVE.
• Tibolona
• Melhora humor e libido
• ECR mostrou reduzir o risco de fraturas
  vertebrais, não vertebrais, diminuição do risco
  de CA de mama invasivo e CA de cólon
• Entretanto, aumentou incidência de AVE.
• Não deve ser prescrito em mulheres que não
  apresentam sintomas da menopausa.

JAMA 288321333.
N Engl J Med 359697708
15
SERMs

• Raloxifeno 60mg/dia
• 2 anos de acompanhamento melhorou a DMO em
  coluna lombar (1,6) e colo de fêmur (1,2)
• 3 anos de acompanhamento aumento da DMO em
  coluna (2,6) e colo de fêmur (2,1)
• Neste mesmo estudo redução de fraturas vertebrais
  em 55
• Redução de CA de mama invasivo em 76 (3 anos) e
  72 (4 anos)
• Aumento pouco significativo de TEV
• Aumento pouco significativo de AVE em mulheres de
  alto risco

N Engl J Med 19973371641-1647. JAMA
1999282637-645. Obstet Gynecol
2004104837-844. Am J Med 2009122754-761.
16
Bifosfonatos

• Inibem a atividade dos osteoclastos e diminuem
  sua sobrevida e função, promovendo diminuição da
  reabsorção óssea
• Antes de iniciar terapia
• Causas secundárias p/ a perda da massa óssea
• Mulheres com Ca sérico baixo
• Clearence de Creatinina lt 30mL/min
• Aumentam significativamente a DMO na coluna e
  quadril dose-dependente
• Em mulheres com osteoporose, bifosfonatos
  reduziram o risco de fraturas vertebrais em
  40-70, e de fraturas não vertebrais em cerca de
  30.

Endocrinol Metab Clin North Am 200332253-271. Am
J Epidemiol 20031581132-1138.
17
Bifosfonatos

• Apresentações principais
• Alendronato 70mg/semana
• Risedronato 75mg 1 comp. 2 dias consecutivos
  ou 1 comp. 150mg 1 vez ao mês
• Ibandronato infusão EV 3mg/dose a cada 3 meses
• Ácido Zoledrônico infusão de 5mg EV lentamente
  (15minutos) anualmente.
• Efeitos adversos
• Irritação esofágica e gástrica, alguns casos de
  úlcera
• Tomar comprimido em jejum, aguardar de 30-60 min
  para o desjejum
• Contraindicado para mulheres com alteração da
  motilidade esofágica ou que não conseguem se
  manter em ortostase ou sentadas durante esses
  30-60 min.

Menopause, Vol. 17, No. 1, 2010
18
Bifosfonatos

• Quando usados por mais de 5 anos, principalmente
  alendronato, pode gerar microfraturas na diáfise
  de ossos longos?
• 2 recentes estudos histológicos não mostraram
  aumento das microfraturas em pacientes que
  receberam alendronato por mais de 5 anos
• Estudo epidemiológico recente mostrou que as
  fraturas parecem estar mais relacionadas com a
  própria osteoporose do que com os bifosfonatos
• Outros estudos defendem tal hipótese.

J Bone Miner Res 2215021509 Bone 4137838
J Bone Miner Res 2410951102
New Engl J Med 35813041306 J Orthop Trauma
22346350
19
PTH recombinante

• Teriparatide (PTH 1-34)
• Aprovado nos EUA e Canadá para mulheres com alto
  risco de fratura
• Aumenta formação óssea, aumentando a DMO
• Em 20 meses de tratamento com 20µg/dia aumentou
  a DMO da coluna em 8,6 e colo femoral em 3,5
• Diminuição significativa da incidência de novas
  fraturas vertebrais e não vertebrais
• Não administrar em mulheres com hipercalcemia,
  metástase óssea, e não mais que 24 meses.

J Bone Miner Res 2001161846-1853. Lancet
1997350550-555. N Engl J Med 20013441434-1441
20
Novas terapias promissoras

• Ranelato de estrôncio
• SERMs (basedoxifeno e lasoxifeno)
• PTH 1-84
• Desonumab
• Inibidor de catepsina K
• Odanacatib
• Calcitonina oral

Osteoporos Int (2010) 2116571680
21
Novas terapias promissoras

• Ranelato de Estrôncio
• Amplo ECR na Europa e Austrália, end-point
  fraturas vertebrais
• Aumento da densidade óssea na coluna em 14 e
  colo femoral em 8
• Risco de fraturas caiu 49 em 1 ano e 41 em 3
  anos.
• Outro ECR, end-point fraturas não vertebrais
• Redução de 16
• Mulheres com alto risco (gt74 anos, T-escore
  lt2,4), redução de 36 em fraturas de quadril.
• Efeitos adversos náuseas, diarréia (geralmente
  resolvem em 3 meses) e TEV.

N Engl J Med 2004350459-468.
J Clin Endocrinol Metab 2005902816-2822.
22
Novos SERMs (modulador seletivo do receptor de
estrogênio)

• Basedoxifeno
• ECR, 6847 pacientes, 20-40mg/dia
• Reduziu fraturas vertebrais (42 e 37)
• Sem efeitos sobre as demais fraturas
• Aumento dos sint. Vasomotores, TEVs e cãimbras.
• Lasoxifeno
• ECR, fase 3, 8556 pacientes, 0,25-0,5mg/dia
• Diminuição das fraturas vertebrais (31 e 42)
• 0,5mg também reduziu as fraturas não vertebrais
  em 22
• Diminuição do CA de mama invasivo
• Aumento de TEV.

J Bone Miner Res 2008231923-1934.
Menopause 200613377-386.
23
PTH 1-84

• Injeção SC diária de 100µg
• Ensaio clínico randomizado com 2532 pacientes
• Aumentou DMO da coluna em 6,9
• quadril em
  2,1
• Risco de fraturas vertebrais diminuiram 58
• Hipercalemia e hipercalciúria.

Ann Intern Med 2007146326-339.
24
Desonumab

• Anticorpo monoclonal humano para o ligante do
  ativador do receptor do fator nuclear kappa-B
  (RANKL) essencial para diferenciação, ativação
  e sobrevida dos osteoclastos
• Injeção SC de 6/6 meses
• Mulheres com baixa DMO obtiveram aumento da DMO
  em vários sítios ósseos similares ou um pouco
  melhores quando comparados ao alendronato
  70mg/semana.
• ECR, fase 3, 7808 pacientes
• Reduziu fraturas vertebrais em 68, quadril 40 e
  fraturas fora da coluna em 20
• Infecções de pele mais comum quando comparado ao
  placebo.

N Engl J Med 2006354821-831.
N Engl J Med 2009361756-765.
25
Inibidor de Catepsina K

• Protease lisossomal muito expressa no
  osteoclasto
• Papel importante na degradação do colágeno ósseo
• Parecem diminuir a reabsorção, sem reduzir
  substancialmente a formação óssea
• Aumento significativo da DMO.
• Odanacatib
• Inibidor da catepsina K bastante seletivo não
  lisossomotrópico
• Atua de maneira semelhante.

Osteoporos Int (2010) 2116571680
26
Conclusão

• A importância da osteoporose cresce cada vez mais
  nos dias de hoje
• A abordagem hoje baseia-se na terapia
  comportamental, reposição de Cálcio e vitamina D
  e, na maioria dos casos, uso de bifosfonatos
• São necessários estudos controlados com o intuito
  de verificar a segurança por períodos gt 5 anos
• Muitas opções estão surgindo no mercado e muitos
  estudos estão em desenvolvimento
• A terapia deverá ser individualizada para cada
  paciente, analisando os riscos e benefícios.

27
Questões

• 1. SUS BA 2011
• Mulher, 57 anos, branca, IMC19, menopausada há 5
  anos, sem TH e sem sintomas climatéricos,
  apresenta queixa de dor lombar. A densitometria
  óssea evidenciou T score de coluna lombar - 3
  DP. Nesse caso, a melhor condução é
• Orientar dieta rica em cálcio.
• Prescrever terapia hormonal da menopausa.
• Expectar e solicitar nova DMO após 6 meses.
• Prescrever carbonato de cálcio.
• Precrever alendronato de sódio.

28
Questões

• 2. HRMS MS 2011
• Assinale a alternativa correta quanto à
  osteoporose
• O diagnóstico de osteoporose é feito com
  anamnese, dosagem de cálcio sérico e raio-x de
  coluna lombar e fêmur.
• A fisiopatologia é basicamente aumento da
  remodelação óssea com diminuição da reabsorção,
  em pacientes com disfunção da mineralização
  óssea.
• A OMS define osteoporose como uma condição na
  qual a densidade mineral óssea é inferior a 1,0
  DP do T-score.
• Entre os fatores de risco para o desenvolvimento
  de osteoporose temos mulheres com menopausa
  tardia, homens acima dos 65 anos, alimentação
  pobre em leite e derivados tabagismo e
  sedentarismo.
• A osteoporose pode ter causas secundárias como
  anorexia nervosa, hipertireoidismo,
  hiperparatireoidismo, diabetes mellitus, cirrose
  biliar primária, mieloma múltiplo, síndrome de
  Marfan, uso crônico de corticóides e artrite
  reumatóide, entre outras.

29
Questões

• 3. Hospital Sirio Libanês-SP 2007
•  
• Constituem fatores de risco para osteoporose,
  exceto
• Raça branca e baixa estatura.
• História familiar de osteoporose.
• Uso prolongado de corticóide.
• Mulheres com baixo peso e tabagistas.
• Mulheres obesas.

30
Obrigado
31

• 4. HAC PR 2011
• Paciente feminina, de 60 anos, realizou
  densitometria óssea que evidenciou osteoporose.
  Qual dos fatores abaixo não é de risco para
  osteoporose?
• Uso crônico de heparina.
• Uso crônico de glicocorticóides.
• Hiperprolactinemia.
• Hipotireoidismo.
• Gastrectomia subtotal.