ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX

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ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX

• O. Detante
• IFSI St Egrève - 2009

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SOMMAIRE

• DEFINITIONS
• ETIOLOGIES
• SIGNES CLINIQUES
• PRISE EN CHARGE

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1. AVC DEFINITIONS
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GENERALITES

• Déficit neurologique brusque fixe ou transitoire
  (AIT)
• AVC 4 types
• AVC ischémiques (80) infarctus
• AVC hémorragiques (20)
• Hémorragies sous-arachnoïdiennes
• Thromboses veineuses cérébrales

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SNC Vascularisation
AC ant
AC moyenne
AC post
6
SNC Vascularisation
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Infarctus cérébral
8
Hématome intraparenchymateux
9
Hémorragie sous-arachnoïdienne
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SNC Sinus / Veines
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Thrombose veineuse cérébrale
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EPIDEMIOLOGIE

• Fréquent en France 150 000 AVC / an
• 3ème cause de mortalité 50 000 /an
• 1ère cause de handicap grave 50 à 75 gardent
  des séquelles
• Récidive 5 / an
• Unités spécialisées réduisent morbidité /
  mortalité
• En France seuls 5 des AVC vont dans ces Unités
  Neuro-Vasculaires (UNV)

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EPIDEMIOLOGIE

• 50 de la population connaît lurgence que
  représente linfarctus du myocarde
• 5 de la population connaît lurgence que
  représente linfarctus cérébral
• gtgtgt retard de prise en charge

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FILIERE AVC
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2. AVC ETIOLOGIES
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ETIOLOGIES

1. Athérome (40)
2. Cardiopathies emboligènes ACFA
3. Dissection artérielle
4. Divers troubles de coagulation

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ATHEROME
Facteurs de risque vasculaires - Age, sexe
- HTA - Dyslipidémie - Diabète - Tabac -
Migraine - Contraception orale
hémorragie
ulcération
Sténose athéromateuse
thrombose
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ATHEROME - Sténose
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ENDARTERIECTOMIE
20
ANGIOPLASTIE - STENT
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ANGIOPLASTIE - STENT
JL Mas, Neurologies
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DISSECTION ARTERIELLE
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3. AVCSIGNES CLINIQUES
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SNC Cortex Face latérale
Sillon central Rolando
P
PFDL
F
O
T
Scissure de Sylvius
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MOTRICITE Voie pyramidale
M1 aire motrice primaire
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MOTRICITE Voie pyramidale

• Hémiplégie / Hémiparésie controlatérale
• Syndrome pyramidal paralysie, hypertonie
  élastique (spasticité)
• Troubles de déglutition !!!

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SEMIOLOGIE AVC

• Déficit moteur 50-70 des AVC
• AVC cortical (antérieur)
• - déficit sensitif
• - aphasie / négligence hémispatiale
• - déviation tête-yeux
• AVC vertébro-basilaire (tronc cérébral /
  postérieur)
• - déficit sensitif proportionnel
• - hémianopsie
• - nerfs crâniens (oculomotricité)
• - syndrome cérébelleux / vertiges
• - troubles neuro-végétatifs

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SIGNES ASSOCIES

• Céphalées HSA / migraines / TVC
• Cervicalgies
• Vomissements
• Troubles de la vigilance
• !!! Cécité monoculaire ischémie rétinienne
  (ACI) !!!

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NIHSS gravité du déficit et suivi

• 1a. Conscience (0-3) 1-Répond à stim verbale 
  2-Réponse motrice non-stéréotypée à douleur 
  3-Réponse stéréotypée à la douleur
• 1b. Mois et âge du patient (0-2) 1-Une seule
  réponse ou intubé  2-Pas de réponse ou aphasie
• 1c. Ouvrir/fermer les yeux puis la main saine
  (0-2)
• 2. Oculomotricité (0-2)
• 3. Champ visuel (0-3) 1-HLH partielle 
  2-Complète  3-Double ou cécité corticale
• 4. Paralysie faciale (0-3)
• 5/6. Maintien des attitudes (0-16) MS 10 s  MI
  5 s
• 7. Syndrome cérébelleux cinétique (0-2)
• 8. Trouble sensitif (0-2) 1-Hypoesthésie 
  2-Anesthésie
• 9. Aphasie (0-3) 1-Aphasie mais communique 
  2-communication quasi-impossible 3- Aphasie
  globale, mutisme ou coma
• 10. Dysarthrie (0-2) 1-Compréhensible 
  2-Incompréhensible
• 11. Extinction, négligence, hémi-inattention
  (0-2)
• 12. Main (0-2) extension

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AVC ischémique Hémiplégie Dte brusque aphasie
D
G
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SNC Cervelet
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MOTRICITE Cervelet

• Coordination motrice
• Syndrome cérébelleux cinétique / statique

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(No Transcript)
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SNC Tronc cérébral
Mésencéphale Pont (protubérance) Bulbe rachidien
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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4. AVCPRISE EN CHARGE
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AVCPRISE EN CHARGEMULTIDISCIPLINAIRE
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MESURES GENERALES

• Prise en charge multidisciplinaire
• Hospitalisation en unité spécialisée UNV
• Repos strict au lit
• Surveillance FC, PA, T, glycémies capillaires,
  SaO2, scope
• RESPECTER PA ne traiter que si PAS gt220 mm
  Hg
• Traitement antipyrétique et/ou antibiotique
• Prévention de lulcère de stress Mopral IV /
  Inexium / Ogast
• Lutte contre lhyperglycémie (protocole Insuline
  SC ou IVSE)
• Perfusion / remplissage sérum salé 0,9
• SNG si troubles de la déglutition
• Sonde urinaire si rétention
• Mobilisation douce

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CONDUITE A TENIR AUX URGENCES

• A éviter
• Prendre son temps
• Baisser la PA
• Ne pas explorer
• Oublier le neurologue
• Hospitaliser dans une unité banalisée
• Ne pas prévenir la rechute
• Ne pas laisser à jeun sans évaluer le risque de
  fausses routes
• Autoriser le lever avant lavis spécialisé

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Anti-thrombotiques

• Cardiologie vs Neurologie athérome /-
• Urgence / Prévention secondaire
• Antithrombotiques vs Fibrinolytiques
• Antiagrégants plaquettaires (Aspirine,
  Clopidogrel)
• Anticoagulants curatifs / préventifs héparine
  NF / HBPM / AVK
• Fibrinolyse physiologique

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Thrombolyse IV ou IA

• Streptokinase surmortalité
• rt-PA (Actilyse) IV
• activateur du plasminogène
• lt 3 h NINDS (1995)
• lt 6 h ECASS 1,2, Atlantis
• lt 4h30 ECASS 3 (2008)

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Déficit lt 3 h voire 4h30

• Diagnostic neurologique
• Signes vitaux PA, FC, glycémie
• Interrogatoire ciblé heures découverte vs
  survenue
• Biologie en urgence
• NFS plaquettes, coagulation, ionogramme
• Enzymes cardiaques, bilan hépatique
• Imagerie IRM, sinon TDM avec angioTDM
• Appeler neurologue vasculaire
• ECG
• Limiter la perte de temps  Door to needle  !
• Thrombolyse en UNV

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 TIME IS BRAIN  

• 1 minute
• - 1.9 millions de neurones
• - 14 milliards de synapses
• - 12 km de fibres myélinisées
• Recanaliser le plus vite possible

Saver J., Stroke 2006
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Antithrombotiques

• Anti-agrégants Aspirine, Clopidogrel (Plavix)
• Héparine / héparinoïdes
• gtgtgt prévention maladie thrombo-embolique !
• gtgtgt HBPM gt HNF

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AnticoagulantsIndications ?

• IST / TOAST
• ACFA, cardiopathie emboligène
• Sténose serrée /-
• Dissection artérielle cervicale extracrânienne
• IC évolutif / AIT répétés
• Discussion au cas par cas avec le spécialiste
• gt Prévention secondaire FA / dissection
• gt Prévention primaire MTE HBPM
• gt Thrombose veineuse cérébrale

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REEDUCATION

• Kinésithérapie douce / souple
• Lutte précoce contre la spasticité
  mobilisation douce, sans douleur. Main surélevée.
• Orthophonie
• Ergothérapie
• Neuropsychologie

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PLASTICITE CEREBRALE
Thérapie cellulaire / Neuroprotection
Neurogenèse post-AVC / rat
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VERS LAUTONOMIE

• Projet familial
• Soutien psychologique
• Profession mi-temps thérapeutique
• Aides ménagères
• Aménagements du domicile
• Aides sociales
• Associations France-AVC, Aphasiques de France

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CONCLUSION

• AVC urgence neurologique
• Traitement curatif si lt 4 h 30
• Traitement précoce de prévention des rechutes
• Prévention des complications précoces et
  tardives interférant avec le pronostic
  fonctionnel
• Rééducation spécialisée précoce et adaptée