Pr

1
A M E J A M E J
Arthrose et hernie discale lombaire
Association des Médecins Experts Judiciaires
Bilan neurophysiologique François Wang 08
décembre 2012
45
2
Les outils
44
3

• Electroneuromyographie (ENMG) - neurographie
  sensitive - neurographie motrice réponses M et
  F - réflexologie réponses H et T -
  électromyographie (EMG)
• Potentiels évoqués somesthésiques (PES)
• Potentiels évoqués moteurs (PEM)

• Stimulation
• Détection
• Préampli ampli
• Hauts-parleurs
• Moniteur

Les techniques électrophysiologiques
43
4

• Potentiel de nerf
• Grosses fibres myélinisées (Ia)
• LSD (ms) VCS (m/s) d LSD Amplitude (µV)

Neurographie sensitive (ou mixte)
42
5

• Une lésion même sévère (section complète) en
  amont du ganglion rachidien nentraîne aucune
  dégénérescence axonale sensitive

41
Neurographie sensitive (ou mixte)
6

• Potentiel de muscle
• Unités motrices
• LDM (ms)
• VCM (m/s)
• Amplitude (mV) Surface (mV.ms)

Neurographie motrice réponses M
40
7
F
M
F
H
Latence F-M minimale (ms)
39
Neurographie motrice réponses F
8
H
M
F
H
Lat H-M (ms) Amp H/Amp M ()
38
Réflexologie réponses H
9
T
Latence T (ms)
37
Réflexologie réponses T
10

• Aiguille-électrode dans un muscle
• Silence électrique
• Pathologies fibrillations pointes
  positives fasciculations décharges
  mytoniques

• Délai qq J 3-4 sem.

Dénervationactive
Nécrosemusculaire
36
Electromyographie au repos
11

• Aiguille-électrode dans un muscle
• Recrutement temporel et spatial
• PUM morphologie, amplitude, durée
• Neurogène aigu - appauvrissement immédiat -
  polyphasiques (délai gt 3 sem) (réinnervation
  débutante) Neurogène chronique -
  appauvrissement - PUM de grande
  taille (réinnervation mature) - séquelle
  définitive

gt 5 phases
gt 15 msgt 1,5 mV
35
Electromyographie activation musculaire
volontaire
12
Les lésions
34
13

• Atteinte de la myéline sans perte axonale (sans
  réinnervation)
• Ralentissement de la conduction nerveuse
• Bloc de la conduction nerveuse révélé par la
  neurographie lors de la stimulation au-dessus et
  en-dessous du site lésionnel
• Au repos, pas de dénervation active
• Appauvrissement des tracés volontaires sans
  polyphasique, sans PUM de grande taille
• De bon pronostic évolution favorable en 3-6
  mois max sans séquelle
• Parfois BC persistant dans certaines
  neuropathies dysimmunes

33
Neurapraxie
14

• Perte axonale par dégénérescence
  Wallérienne (8-11 J pour être complète)
• lt J8 pseudo-bloc de conduction (E) bon délai
  pour situé le site lésionnel
• gt J11 perte axonale (F)
• gt S3 - fibrillations, pointes -
  polyphasiques (lésions partielles,
  réinnervation collatérale) gt PUM de grande
  taille
• Réinnervation terminale 1 mm/J (G)

Axonotmésis - Neurotmésis
32
15
Linterprétation
31
16
Axonotmèsis 50
Neurapraxie 85
Neuropathie du nerf fibulaire commun gauche à la
tête de la fibula J30
30
17
S M F, H T EMG EMG

J1 N N Tracés
J10 N N appauvris
J30 N N fréquence
Guérison N N N N
P A T H O L O G I Q U E
Radiculopathie avec neurapraxie sévère
29
18
S M F, H T EMG EMG

J1 N N Tracés
J10 N appauvris Fibrillations paravertébraux
J30 N fréquence Polyphasiques Fibrillations
Guérison N N PUM de grande taille PUM de grande taille
P A T H O L O G I Q U E
Radiculopathie avec axonotmésis
28
19

• LENMG est le seul examen fonctionnel du
  système nerveux périphérique
• Exemple patient avec sciatalgies 1)
  sciatalgies compression radiculaire à
  limagerie ENMG positif gt diagnostic clair
  gt traitement fct de la parésie, douleur,
  durée 2) sciatalgies absence de compression à
  limagerie ENMG positif gt radiculopathie
  inflammatoire/infectieuse ? Arthrose ? 3)
  sciatalgies compression radiculaire à
  limagerie ENMG négatif gt répercussion
  fonctionnelle faible de la compression
  radiculaire (L5, C8 !!! si atteinte radiculaire
  sensitive isolée gt PES ?)

Répercussions fonctionnelles dune lésion
nerveuse connue ou révélée par lENMG
27
20

• Plus la pathologie est aigüe et plus les
  plaintes sont importantes
• Plus la pathologie est chronique et plus lENMG
  est performante

Plaintes Sémiologie clinique ENMG
Aigu (1 mois max)
Subaigu (1 à 3 mois)
Chronique (plus de 3 mois)
Corrélation clinique vs ENMG
26
21
RADICULOPATHIE
Lésion neurapraxique sévère, moyenne ou modérée
Perte axonale
sévère
moyenne
modérée
Déficit moteur/- important
Déficit moteur
Déficit moteur
Déficit moteur
Peu ou pas de séquelle ENMG
Séquelle ENMG gt -
Pas de séquelle clinique
Séquelle clinique ?
Corrélation clinique vs ENMG
25
22
Plaintes/signes cliniques Physiopathologie ENMG
Déficit de force BC ou perte dUM Réduction damplitude des réponses motrices, altération des ondes tardives T/F/H et tracés neurogènes
Crampes Secondaires à une axonopathie motrice Tracés neurogènes
Déficit sensitif BC ou axonopathie Neurographie normale si lésion préganglionnaire
Douleur Paresthésies Dysesthésies BC ou axonopathie Réactions inflammatoires secondaires à la compression Névrome Neurographie normale si lésion préganglionnaire
Corrélation clinique vs ENMG
24
23
Les buts de lENMG
Contexte de lexpertise et des atteintes
radiculaires
23
24

• Objectiver
• Quantifier
• Comparer à un état antérieur
• (parfois imputer)

3 1/2 buts
22
25
Neuropathie compressive Radiculopathie
Neurographiesensitive Ralentissement focal et/ou diminution damplitude Normale (atteinte préganglionnaire)
Neurographie motrice distale Ralentissement focal et/ou BC et/ou diminution damplitude Diminution damplitude dans les atteintes sévères (la plupart des muscles sont dinnervation pluriradiculaire)
Réponses F Pathologique si la stimulation nerveuse est distale par rappport au site de compression (information redondante) Parfois pathologique si L5 ou S1 (ralentissement focal  dilué  dans la longueur du segment étudié)
Réflexe H Sans intérêt Pathologique si S1 ou L3(L4)
EMG Confirme latteinte Sévérité Evolutivité Affirme latteinte si composante motrice significative (la plupart des muscles sont dinnervation pluriradiculaire) Sévérité et évolutivité
Objectiver
21
26

• Pas de gold standard
• Imagerie faux gtgt faux -
• Vision chirurgicale ne peut pas se traduire en
  termes de symptômes cliniques ou danomalies
  physiologiques
• Présentation clinique (sciatalgies) -
  atteinte sacroiliaque - atteinte facettaire -
  protrusion discale - atteinte ligamentaire ou
  musculaire

Utilité de lENMG dans les radiculopathies ? Que
nous dit lEBM ?
20
27

• Pas dévidence de classe 1
• Classe 2 études prospectives en double aveugle
• Classe 3 études rétrospectives, standard de
  référence assuré par une autre personne que
  celui qui conduit létude
• Niveau de recommandation - A (établie) - B
  (probable) - C (possible) - U (non prouvé)

Utilité de lENMG dans les radiculopathies ? Que
nous dit lEBM ?
19
28
1 In patients with suspected lumbosacral
radiculopathy, the following EDX studies probably
aid the clinical diagnosis - (a) Peripheral
limb EMG (Class II evidence,Level B
recommendation) - (b) PM with needle EMG in
lumbar radiculopathy (Class II evidence, Level
B recommendation) - (c) H-reflex in S1
radiculopathy (Class II and III evidence, Level
C recommendation)
Utilité de lENMG dans les radiculopathies ? Que
nous dit lEBM ?
18
29
2 Evidence suggests a low sensitivity of -
peroneal and posterior tibial F-waves (Class
II and III evidence, Level C recommendation).3
There is inadequate evidence to reach a
conclusion on the utility of the following EDX
studies - (a) Dermatomal/segmental SEP of the
L5 or S1 dermatomes (Class III evidence,
Level C recommendation). - (b)  PM with needle
EMG in sacral radiculopathy (one small Class II
study, Level U). - (c)  MEP with root
stimulation in making an independent diagnosis of
lumbosacral radiculopathy (Class III evidence,
Level U).
Utilité de lENMG dans les radiculopathies ? Que
nous dit lEBM ?
17
30

• Arguments solides pour lintérêt de lEMG des
  membres inférieurs et des muscles paravertébraux
  (radiculopathies lombaires)

• muscles paravertébraux - sensible - peu
  spécifique arthrose interapophysaire,
  séquelle de chirurgie

Utilité de lENMG dans les radiculopathies ? Que
nous dit lEBM ?
16
31

• Sensibilité 50 à 71
• Sensibilité denviron 100 si déficit moteur
• Rarement anormale dans les myotomes
  asymptomatiques
• Bonne corrélation avec limagerie dans 65 à 85

Sensibilité moyenne Grande spécificité
EMG dans les radiculopathies cervicales ? Que
nous dit lEBM ?
15
32

• Inutile ?
• Aide complémentaire au diagnostic et surtout au
  diagnostic différentiel
• Neurographie sensitive - PNP ou syndrome
  canalaire - atteinte radiculaire foraminale ou
  extra-foraminale - en cas de signes neurogènes à
  lEMG, la neurographie sensitive normale permet
  dexclure une origine tronculaire ou plexuelle
• Réponses tardives (autres que H S1) - PNP -
  compression (pluri)-radiculaire chronique
• PES - rares cas de radiculopathie purement
  sensitive (surtout L5)

Neurographie sensitive, réponses tardives, PES ?
14
33

• Utile ? en labsence de corrélation ENMG vs
  données cliniques
• Aucun consensus
• Stade 1 ou léger uniquement ralentissement de
  la conduction nerveuse proximale (allongement
  latence F, H, T)
• Stade 2 ou modéré abolition latéralisée dun
  réflexe (H, T) et/ou composante motrice modérée
  éventuellement perte axonale sensitive modérée
  dans un territoire radiculaire symptomatique
  (atteinte foraminale)
• Stade 3 ou moyen composante motrice moyenne
• Stade 4 ou sévère composante motrice sévère

Quantifier
13
34
État antérieur signes neurogènes chroniques
Accident aigu (AA)
BC
Plus de BC Signes neurogènes chroniques ou
dénervation active si pas de réinnervation
collatérale
Perte axonale Polyphasiques
Dénervation active
3-4 S
3 mois
ENMG Pré-AA
Comparer à un état antérieur et Imputer
12
35
État antérieur signes neurogènes chroniques
Accident aigu (AA)
ENMG pré-AA ou ENMG post-AA précoce
Plus de BC Signes neurogènes chroniques ou
dénervation active si pas de réinnervation
collatérale
3 mois
1 an
ENMG sapiteur
11
Comparer à un état antérieur et Imputer
36
Quelques questions
10
37

• ENMG normale absence de répercussion
  fonctionnelle significative de la compression
  radiculaire (sauf radiculopathie sensitive
  isolée L5 gt intérêt des PES ?) gt frein à
  lopération
• ENMG pathologique stade 4 déficit moteur
  clinique franc gt indication à lopération
• Entre les 2 cest limportance de la perte
  axonale qui détermine la sévérité de latteinte
  nerveuse - abondance de lactivité de
  repos - pauvreté du tracé musculaire volontaire
  associée à des PUMs de grande amplitude -
  réduction de lamplitude des réponses motrices
  évoquées

LENMG peut-elle aider à poser une indication
opératoire ?
9
38

• ENMG est plus utile - imagerie négative -
  présentation clinique atypique
• Pas dimagerie fonctionnelle
• Complication post-opératoire - récidive -
  fibrose - séquelle
• Etude diachronique dans le cadre dune expertise
  médicale

Intérêt de lENMG quand limagerie est positive ?
8
39

• Amélioration ou aggravation entre les 2 examens
• Erreur dinterprétation du 1er ou du 2éme
  examen - Interprétation subjective des tracés
  EMG (analyse qualitative, au mieux
  semi-quantitative) gt limite floue entre un tracé
  normal et un tracé légèrement ou modérément
  neurogène - limites de normalité des techniques
  neurographiques aucune technique noffre 100
  de sensibilité (absence de faux négatifs) et
  100 de spécificité (absence de faux positif) gt
  limite floue entre normal et discrètement
  pathologique - la méconnaissance de certains
  pièges (altération artéfactuelle des réponses
  physiologiques) et de certaines variantes
  anatomiques

Comment expliquer les discordances entre 2 ENMG
réalisés par des médecins ? ?
7
40

• Amélioration ou aggravation entre les 2 examens
• Erreur dinterprétation du 1er ou du 2éme
  examen - Appartenance à des écoles dENMG
  différentes - Absence de ligne de conduite
  reconnue sur le plan international,
  définissant la stratégie à mettre en place, les
  nerfs et les muscles à étudier - Impartialité
  du médecin électrophysiologiste

• Le technicien/clinicien pourrait inconsciemment
  faire correspondre le résultat de LENMG à son
  impression clinique (il nest pas toujours
  facile de se remettre en question)

Comment expliquer les discordances entre 2 ENMG
réalisés par des médecins ? ?
6
41

• Expérience
• Réputation de compétence
• Se méfier de la rumeur Médecins
  incompétents ? Médecins manquant dobjectivité
  ? ou Demandes dexamen inadaptées à la
  situation clinique ?

Certains médecins sapiteurs  auraient tendance 
à rendre des résultats dexamen (ENMG) trop
systématiquement normaux ou pathologiques
Comment choisir un électrophysiologiste sapiteur ?
5
42

 
 
 
 
   
   
   
   
   
     
       
       
           
               
               
                   
                     
                     
                     
                     
                       
                           
                             
                                   
                                           
                                                     
                                                                   
                                                                                         
                                                                                                                                     
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
1
2
3
Pour un même médecin sapiteur
67 médecins experts
Se méfier de la rumeur
4
43

• Demande ciblée sur une pathologie précise
• Demande complète plaintes, déficits objectivés
  par lexamen clinique
• Fournir à lélectromyographiste un exemplaire
  des examens antérieurs

Plus la demande dexamen est vague (EMG des MI)
et plus le désagrément pour le patient est grand,
car plus grand est le nombre de muscles et de
nerfs à étudier
(Les examens paracliniques, réalisés dans le
cadre dune expertise médicale, doivent être non
invasif)
Comment rédiger une demande dENMG dans le cadre
dune expertise ?
3
44

• LENMG est une discipline/art difficile qui
  demande une longue
• formation, avec des maîtres qualifiés, et
  beaucoup dexpérience
• avant de prétendre à une bonne pratique -
  limiter la part de subjectivité de la détection
  musculaire- se dégager de linfluence des
  données cliniques et paracliniques- réaliser
  avec rigueur les nombreuses techniques
  neurographiques- interpréter les résultats de
  façon fiable
• On ne peut pas demander quun examen ENMG
  réalisé par un médecin sapiteur confirme
  systématiquement les données antérieures
• Un ENMG de contrôle, dans un dossier en
  aggravation, devrait toujours être demandé au
  même électrophysiologiste quinitialement
• Sensibilité moyenne et bonne spécificité dans les
  radiculopathies LS
• Demande dexamen la plus précise possible

Conclusions
2
45
http//enmgblog.blogspot.com/
MERCI
1