Tibbi Kayit Tutma

1
Tibbi Kayit Tutma
Bu sunumun önemli bir amaci katilimcilarin tibbi
kayit tutmanin önemini kavramalarini saglamaktir.
Katilimcilari bu amaca yönelik motive etmek
açisindan kayit tutmanin birinci basamak
hekiminin yol haritasi oldugu temasi islenecektir.

• Yrd. Doç. Dr. Zekeriya Aktürk,
• Trakya Üniversitesi Tip Fakültesi Aile Hekimligi
  AD, Edirne

2










Bu slaytta katilimcilardan labirentte çikis
yolunu bulmalari istenecek ve birkaç saniye
baklenerek bu islemi ne kadar zamanda
yapabildikleri sorulacak. Ardindan çikis yolu
çizgisi gösterilerek elde bir harita oldugunda
çikisi bulmanin ne kadar hizlandigi vurgulanacak
3

• Tibbi Kayitlar Birinci Basamak Hekiminin Yol
  Haritasidir !

4
Amaç

• Bu sunumun sonunda katilimcilarin tibbi kayit
  tutma hakkinda bilgilenmeleri ve tibbi kayit
  tutmanin önemini kavramalari amaçlanmaktadir.

5
Hedefler

• Katilimcilar bu sunumun sonunda
• Tibbi kayit tutmanin tanimini yapabilecekler
• Kayit tutmanin birinci basamak saglik
  hizmetlerindeki önemini kavrayacaklar
• Kayit tutma gerekçeleri hakkinda bilgi sahibi
  olacaklar
• Kayit çesitleri hakkinda bilgi sahibi olacaklar

6
Tanim

• Kayitlar bir saglik merkezinde bulunan hastayla
  ilgili bilgilerdir. Bu bilgi elektronik veya
  kagit üzerinde olabilir
• Kayitlar nerede ve nasil saklandiklarina
  bakilmaksizin, bireyle ilgili herhangi bir zamana
  ait biyopsikososyal bilgilerdir
• Kayit Bilgi Güç

Bu slaytta bilginin güç oldugu islenerek saglik
bakiminda elimizdeki en önemli güç olan bilginin
unutulmak ve yok edilmek yerine hastaliklarla
daha sonraki mücadelemizde kullanmak üzere
saklamamizin daha dogru olacagi vurgulanabilir.
Tayar D. 2001
7
Kayit Tutmak Neden Önemlidir?

• Tibbi karar vermede yardimci olur
• Bireylerin kendi sagliklarinin sorumlulugunu
  paylasmaya yardim eder
• Yasal bir zorunluluktur
• Yasal çatismalarda hastayi ve hekimi korur
• Ekonomik yararlari vardir

• Bu iki slayti göstermeden önce gruba bir soru
  yöneltilebilir
• Aramizda poliklinik yapan arkadaslardan kayit
  tutanlar neden kayit tuttuklarini bizimle
  paylasirlar mi?
• Böylece
• Grubun katilimi saglanacak,
• Dikkatler toplanacak,
• Grubun deneyimlerinden ögrenme saglanacak

8
Kayit Tutmak Neden Önemlidir?

• Epidemiyolojik veri saglar
• Saglik istatistikleri çikarmamizi saglar
• Muayenehane yönetimine destek olur
• Risk yönetimi saglar
• Kalite iyilestirme aracidir
• Iletisim aracidir

Davidson 1987
9
Kayit Çesitleri

• Metoda göre
• Kaynaga dayali
• Kolay, çabuk yazilabilir, esnek
• Eksik bilgi kaydetme ihtimali yüksek, bilgiye
  ulasmak zor
• Probleme dayali
• Sistematik, verilere ulasmak kolay
• Esnek degil, kaydetmek egitim ve zaman
  gerektiriyor

Kaynaga dayali kayitta kaynaktan alinan veriler
oldugu gibi sirayla kaydedilir. Kaynak, hasta,
hasta yakini, laboratuvar vs. olabilir.
Hastanelerimizin birçok kliniginde gördüsümüz bos
bir sayfaya kayit tutma ve biriken sonuçlarin
dosyaya üst üste eklenmesi örnek
verilebilir. Probleme dayali kayitta problem ön
plandadir ve tutulacak kaydin yeri önceden
belirlenmistir. Örnek kayit dosyalari sonraki
slaytlarda gösterilecek.
10
Kayit Çesitleri

• Kullanilan malzemeye göre
• Kagida dayali
• hasta dosyalari,
• hasta kartlari,
• bilgi notlari
• Elektronik
• Hizla yayginlasiyor
• ABDde HIPAA yasasi Mart 2004ten sonra
  elektronik kayit zorunlu

Bu slayt, kayitta önemli olanin nasil degil, neyi
kaydettigimiz oldugunu vurguluyor. Ancak,
elektronik kayitlarin hizla yayginlastigi
vurgulanacak. HIPAA Health Insurance Portability
and Accauntability Act. ABDde sigortaya veri
aktarma konusunu düzenleyen yasa.
AAFP Bulletin, 2003
11
Hangi Verileri Kaydedelim?

• Hangi yöntem veya malzeme kullanilirsa
  kullanilsin, önemli olan kayit yaparken uyulan
  prensiplerdir !

12
Hangi Verileri Kaydedelim?

• Tanitici bilgiler yas, cins, is, egitim, aile
  yapisi
• Risk faktörleri alkol, sigara, yasam tarzi . . .
• Allerji ve ilaç reaksiyonlari
• Problem listesi
• Özgeçmis hastaliklar, ameliyatlar . . .
• Veritabani esas problem, hikaye, muayene, lab.
• Tedavi plani danismanlik, egitim, ilaç . . .
• Seyir notlari P S O A P formatinda

Bu slaytta veritabani içerigi ile ilgili bilgi
veriliyor. Katilimcilarin problem listesi ve
PSOAP formati hakkinda bilgileri olmayabilir. Bu
slayt da gruba Hangi verileri kaydedelim?
sorusu yöneltilerek etkilesimli olarak
sunulabilir.
13
PSOAP

• Problem
• Hastanin belirttigi veya hekimin saptadigi her
  sey
• Subjektif
• Hastanin hissettikleri veya düsündükleri
• Objektif
• Hekimin bulgulari
• Assesment (Degerlendirme)
• Hekimin degerlendirmesi
• Plan
• Reçete, konsültasyon, danismanlik, kontrol
  vizitesi..

14
Bu bilgilerin hasta dosyasinin basinda olacagi ve
problem listesinin ilk bakista görülecegi
vurgulanmali.
15
Probleme dayali tibbi kayitta verilerin
kaydedilecekleri yerler bellidir.
16
Nelere Dikkat Etmeliyiz?

• 1.     Hasta kaydindaki her sayfada hasta adi
  veya dosya numarasi bulunmali.
• 2.      Kisisel/biyografik bilgiler içerisinde
  hastanin adresi, is vereni, ev ve is telefonlari
  ve evlilik durumu bulunmali.
• 3.     Her türlü tibbi kaydin basina kimin
  tarafindan kaydedildigi yazilmali.
• 4.      Kayitlarin hepsinde tarih bulunmali.
• 5.      Kayit, herkes tarafindan okunakli olmali

Amerikan Aile Hekimleri Birliginin iyi bir tibbi
kayit için 20 önerisi. Bu 20 madde, kayit tutmada
dikkat edilecek pratik noktalari vurgulamaktadir.
Bu bilgilerin geçistirilmeden katilimcilarin
anlayacaklari sekilde aktarilmasi
saglanmalidir. Katilimcilarin her birinden bir
maddeyi okumasi istenebilir. Egitici kendi
sözcükleriyle ilgili maddeyi tekrarlayabilir.
17
Nelere Dikkat Etmeliyiz?

• 6. Problem listesinde önemli tibbi durumlar
  ve hastaliklar belirtilmeli.
• 7.      Ilaç allerjileri ve yan etkileri belirgin
  bir sekilde kaydedilmeli. Eger bu konuda bilgi
  yoksa bilgi olmadigi da yazilmali.
• 8.      Özgeçmiste önemli kazalar, ameliyatlar ve
  hastaliklar yazilmali.
• 14 yasin üzerindeki hastalar için sigara, alkol
  ve madde kullanimi sorgulanmali.
• Hikaye ve fizik muayenede hastanin basvuru
  nedeniyle ilgili yeterli bilgi bulunmali.

18
Nelere Dikkat Etmeliyiz?

• 11.  Laboratuvar ve diger testler uygun bir
  sekilde kaydedilmeli.
• 12.  Tanilar bulgularla uyumlu olmali.
• 13.  Tedavi plani bulgularla uyumlu olmali.
• 14.  Takiple veya bir sonraki muayene ile ilgili
  not bulunmali.
• 15.  Bir önceki vizitte çözülememis problemlere
  sonraki vizitelerde deginilmeli.
• 16.  Yetersiz veya asiri konsültan kullanimi
  gözden geçirilmeli.

19
Nelere Dikkat Etmeliyiz?

• 17.  Konsültasyon istenmisse konsültan notu da
  dosyada bulunmali.
• 18.  Konsültasyon, laboratuvar ve diger
  görüntüleme raporlari yeniden incelenmesi mümkün
  olacak sekilde dosyalanmalidir.
• 19.  Asilama kaydi bulunmali.
• 20.  Koruyucu bakim ve tarama servisleri kurumun
  uygulama pratikleri dogrultusunda kaydedilmeli.

Amerikan Ulusal Kalite Saglama Komitesi
20
Kayitlarin Gizliligi

• Kayitlar kimin malidir?
• Çekirdek veri seti
• Etik boyut
• Hastanin kayitlara ulasmasi
• Yasal zorunluluklar

Bu slayt üzerinde 5 dakikalik bir tartisma
baslatilabilir. Tartisma, Hastaniz, ben kayit
dosyami evimde bulundurmak istiyorum. Size
kontrole geldigimde yanimda getiririm dese nasil
bir tepki verirsiniz sorusuyla
baslatilabilir. Çekirdek veri seti olarak üst
makamlara iletilecek verilerin hangileri olacagi
tartisilabilir. Bu konularda bir uzlasmaya
varmak hedeflenmemektedir. Amaç katilimcilarin bu
konulara dikkatlerini çekmek ve düsünmeye tesvik
etmektir.
21
Kayitlarin Akreditasyonu

• Kalite güvencesi ve iyilestirmesine destek
• Gönüllülük esasina göre
• STE puani, maddi tesvikler olabilir
• Kalite kriterleri saptanir (örn. EQuiP)
• Denetleyiciler
• Arkadas gruplari
• Dernek
• Özel kuruluslar

Kaliteyi artirmak ölçmek vu durum saptamasi
yapmayi gerektirir. Akreditasyonun doktor için
yararli oldugunu, bu uygulamanin kendisine
ileride kaliteli saglik bakimi ve hasta
memnuniyeti olarak geri dönecegi vurgulanarak
gönüllü akretitasyon açisindan bilinçlendirme
saglanmaya çalisilmalidir.
22
Özet

• Kayit tutmanin ne gibi yararlari vardir?

Özetleme grubun katilimi saglanarak
yapilmali. Katilimcilara sorular okutularak
ilerlenebilir. Soruya 2 saniye içerisinde cevap
alinamamasi halinde soru baska bir katilimciya
yöneltilebilir.
23
Özet

• Kaynaga dayali kayit tutmak kolaydir, bilgiler
  çabuk girilebilir ve esnektir
• Dogru
• Yanlis

Soru grubun tamamina yöneltilip dogru diyenlerin
el kaldirmasi istenebilir.
24
Özet

• Probleme dayali kayitlar sistematiktir ve
  verilere ulasmak kolaydir.
• Dogru
• Yanlis

25
Özet

• Kaynaga dayali bir tibbi kayitta kisisel problem
  listesi bulunur.
• Dogru
• Yanlis

26
Özet

• PSOAP formatinda tutulmasi önerilen takip
  kayitlarinda P, S, O, A ve P nelere karsilik
  gelmektedir?

Her bir kisaltmanin bir katilimci tarafindan
açiklanmasi istenir.
27
Özet

• Kayitlarin akreditasyonunu kim yapmalidir?

28

• Tibbi Kayitlar Birinci Basamak Hekiminin Yol
  Haritasidir !