ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA

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ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA

• Residencia del Hospital Militar Central Cir My
  Cosme Argerich.

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CASO Paciente de 72 años de edad, ingresa por
urgencia el 16 de agosto de 2007, refiriendo los
siguientes sìntomas Fiebre, tos no productiva
de 24 hs de evolución, sudoración profusa ,
disnea. Enfermedad de base Linfoma no Hodking
diagnosticado hace 1 año, por lo cual recibió
cinco ciclos de quimioterapia. Antecedentes
previos Ingreso en Noviembre de 2006 por
Neumonía grave, con neutropenia febril.
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Artritis Reumatoidea diagnosticada y tratada
durante 14 años con Metotrexate.

• Fibrosis Pulmonar Secundaria al tratamiento con
  Metotrexate.
• Apendicectomia, con debut diabético (DM Tipo 2)
  durante la internacion.
• Reemplazo total de cadera izquierda .
• Examen físico Aspecto Respiratorio Paciente
  con mala entrada bilateral de aire, con
  silibancias generalizadas, crepitantes basales y
  roncus aislados, con utilización de la
  musculatura intercostal debido a la inspiración
  forzada.
  
  

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Signos Fiebre- Tos- Palidez
de piel- Mucosas secas- hematomas espontáneos en
MMSS.

• Laboratorio al Ingreso
• Hcto 26.2
• Plaquetas 26900/mm3
• Leucocitos 2500
• EAB
• Ph 7.42 HCO3
  20 mmol/L
• pCO2 31.4 mmHg EB - 3.8
• pO2 48.5mmHg SatO2 84.4

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• Tratamiento Antibiótico
• Ceftazidima
• Amikacina
• Vancomicina
• Imipenem
• Fluconazol
• Bactrim
• La paciente no tuvo mejoría luego del
  tratamiento.

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• Plan de Estudio
• Rx de Tórax
• ECG
• TAC de tórax
• Remisión de muestras de Esputo y BAL al
  Laboratorio
• Interconsulta con Neumunologia y Hematología
  Clínica

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Crecimiento de colonias de Aspergillus Fumigatus
obtenidas a partir de la muestra del Bal
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Morfologiadel A. Fumigatus

• CONIDIOSPOROS
• Cortos
• Smooth?
• FIALIDES
• Vesiculas con 2-3 conidias

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• Interconsulta por Neumunologia
• Refiere a la paciente en mal estado general,
  taquipneica, requiriendo oxigenoterapia.
• Informe TAC Tórax
• Se observa imagen redondeada basal derecho
  cavitado, signos de alveolitis bilateral de
  vértice o base e imágenes compatibles con
  compromiso emboligeno vascular . Por esos
  hallazgos se realiza tratamiento con Anfotericina
  B. Sospecha de Aspergilosis Pulmonar.
• B. Sospecha de Aspergilosis Pulmonar.

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(No Transcript)
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• Diagnostico Dificultades.
• En Micosis invasoras el dx de certeza es
  demostrar la invasión fúngica en los tejidos con
  cultivo del agente causal.
• No siempre puede realizarse por las condiciones
  clínicas del paciente
• Neutropenia
• Plaquetopenia

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(No Transcript)
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• Etiología
• Aspergillus fumigatus (85)
• Aspergillus flavus (10)
• El Aspergillus es un hongo de distribución
  universal y es un ejemplo de patógeno
  oportunista.
• Se transmite por el aire
• Polvo de habitación
• Condimentos

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• Filtros de aire acondicionados
• Conductos de agua
• Plantas
• Mayor exposición durante obras de demolición y
  construcción

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• Principales vías de ingreso
• Pulmón
• Senos paranasales
• Factores de patogenicidad
• Diámetro conidias
• Termo tolerancia
• Velocidad de crecimiento
• Adherencia
• Producto de metabolismo fúngico (Galactomanano,
  B1 3-glucano, quitina, enzimas , toxinas,
  hemolisinas)

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• El desarrollo de la infección es dependiente de
• Virulencia del hongo
• Tipo y cantidad de exposición
• Estado inmunológico del paciente
• El ser humano tiene la capacidad de eliminar el
  Aspergillus por acción de los macrófagos
  alveolares, los cuales fagocitan y destruyen las
  esporas inhaladas? mecanismo que explica por que
  la infección afecta a pacientes NEUTROPENICOS, O
  CON ALTERACION FUNCIONAL DE NEUTROFILOS.
• .

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• Respuesta Inmune
• Barreras Anatómicas Cilias y sustancia
  surfactante.
• Factores Humorales Proteína C Reactiva y
  fibrinogeno.
• Inmunidad celular Activación de linfocitos CD4
  Th1 y Th2.
• .

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• Diagnostico Materiales
• BAL
• Esputo
• Aspirado bronquial
• Punción biopsia
• Hemocultivos (muy baja sensibilidad)
• Examen microscópico directo con coloración
  (Giemsa,KOH- calco flúor, histopatológicas HE,
  Grocott)
• .

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EXAMEN MICROSCOPICO DIRECTO
Hifas hialinas,tabiacadas con div dicotomica
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Coloración con HE
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Macroscopia, Apersgillus fumigatus
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Microscopia Aspergillus Fumigatus
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Aspergilosis Pulmonar Invasiva (API)

• Defecto de la fagocitosis
• Forma pulmonar Aguda (mas común)
• Forma Pulmonar Crónica
• Forma Diseminada Cutánea, Cerebral,Ocular
• gtRinosinusitis
• gtTraqueobronquitis
• API Es la forma de presentación mas grave y con
  alta tasa de mortalidad ( 57-100 )

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Factores de riesgo mayores para desarrollar API

• Neutropenia prolongada o disfunción neutrofila
  (EGC)
• Transplantes (mayor riesgo en transplantes de
  Medula Ósea y Pulmón)
• Enfermedades hematológicas malignas (sobre todo
  leucemias)
• Tratamientos esteroideos prolongados
• Tratamientos prolongados
• SIDA

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Patógena

• Ingreso por vía inhalatoria
• Tropismo por los vasos sanguíneos
• Invasión ?Trombosis?Infarto?Necrosis
• Diseminación Hematógena
• TROMBOEMBOLIAS
• Vaso sanguíneo con Hifas
• (coloración con PAS)

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Aspergilosis Pulmonar Aguda

• Manifestaciones clínicas
• Síntomas respiratorios
• FIEBRE
• ES IMPORTANTE EL ESTUDIO DE IMÁGENES.

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Evaluación Radiográfica de la Neumonía por
Aspergillus
TAC de alta resolución en forma secuencial El
signo del halo es transitorio Mayor tamaño
durante la neutropenia y luego el signo del aire
creciente (al recuperar los neutrofilos) Signo
del halo Sensibilidad del 33- 60 (baja)
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Interpretación de los cultivos de Esputo
Positivos para Aspergillus

• En pacientes de ALTO RIESGO transplantados y
  hematológicos?cultivo ?PUEDE INTERPRETARSE COMO
  INFECCION
• Pacientes de MENOR RIESGO con Fibrosis Quistica
  o Enf del Tej Conectivo?cultivo PUEDE
  INTERPRETARSE COMO COLONIZACION

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• En pacientes de RIESGO INTERMEDIO con transplante
  de órganos sólidos o con tratamientos esteroides
  ? SE PRECISA MAS INFORMACION CLINICA PARA
  PREDECIR EL DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD
• UN CULTIVO DE ESPUTO NEGATIVO PARA ASPERGILLUS NO
  DESCARTA LA ENFERMEDAD? PUEDE ENCONTRARSE EN UN
  70 DE PACIENTES CON API CONFIRMADA

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Técnicas de Biología molecular en el Laboratorio

• Detección de GALACTOMANANOS de Aspergillus.
• ELISA doble sandwich ( BIO RAD), utiliza Acs
  monoclonales contra epitopes antigenicos de la
  pared del hongo (Galactomanano)
• Se requieren por lo menos 2 muestras semanales.
• NESTED PCR Dos secuencias de Amplificación , en
  la cual en la segunda etapa se utilizan primers
  específicos de especie