Diapositive 1

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PONTAGE AORTO CORONARIEN CŒUR BATTANT
VERSUS CEC Ahmed Aziz
KHALIFA Chef de Clinique CHU BREST
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Il y a près de 40 ans, la chirurgie de
revascularisation coronaire révolutionnait le
monde de la cardiologie et de la chirurgie. Le
chirurgien d'origine russe Vasilii Kolesov, dès
1963, procédait à des revascularisations
coronariennes avec l'utilisation de l'artère
mammaire interne. Il démontra alors que le
pontage mammo-coronarien pouvait être utilisé
pour le soulagement de l'angor chronique aussi
bien que l'angor instable et pouvait même, dans
certaines circonstances, être pratiqué en
infarctus aigu du myocardeAvec l'arrivée de la
chirurgie coronarienne sous CEC popularisée par
René Favaloro de la Cleveland Clinique au début
des années 1970, le glas semblait bien avoir
sonné pour la chirurgie coronaire
off-pumpL'avènement des stabilisateurs au
milieu des années 1990 vint toutefois bouleverser
la chirurgie coronarienne et engendrer une remise
en question de l'utilisation de la CEC.
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La revascularisation myocardique à cœur battant
(PCB) versus CEC (PCEC) reste un sujet de
débat Mortalité hospitalière Morbidité
opératoire souffrance myocardique per
opératoire complications neurologiques complic
ations rénales syndrome inflammatoire complica
tions respiratoires complications
hémorragiques complications infectieuses Perméa
bilité des pontages
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• LA MORTALITE HOSPITALIEREDans la plupart des
  études, la mortalité opératoires entre groupe PCB
  et PCEC est soit identique soit inférieure dans
  le groupe PCB

(BHACAS 12, Magee, Arom)
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La population à haut risque bénéficiant de
lamélioration des résultats par la chirurgie de
PCB regroupait les atteintes du tronc
commun Les fractions déjection basse
(lt30) les réinterventions Les urgences Les
octogénaires
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• LA MORBIDITE OPERATOIRE
• La souffrance myocardique
• Plusieurs études montrent que
• les CKMB (indice de souffrance myocardique)
• sont réduits
• chez les patients opérés à cœur battant
• (Nathoe, Angelini, Puskas)

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LA MORBIDITE OPERATOIRE Les Complications
neurologiquesLes groupes des patients à
risques(age supérieur à 75 ans, athérome
carotidien, athérome crosse aortique) semblent
bénéficier du PCB en termes d accidents
neurologiques sévères postopératoires CLEVELAND
comparant 2 groupesPCEC 118 140 pts
PCB 11 717 pts AVC
4.6
AVC 2.5
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LA MORBIDITE OPERATOIRE Le Syndrome
inflammatoire Les études randomisées comparant
chirurgie coronaire à cœur battant pour éviter
l'ischémie globale de reperfusion ont démontré
que l'absence de CEC diminuait de façon
significative la libération des médiateurs de
l'inflammation. Cliniquement ces différences
se sont traduites par une incidence abaissée
d'infection postopératoire et un séjour
hospitalier plus court.
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LA MORBIDITE OPERATOIRE Les Complications
rénalesLe risque d insuffisance rénale
postopératoire napparaît pas clairement réduit
par l absence de CEC
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• LA MORBIDITE OPERATOIRE
• Complications
• respiratoires
• hémorragiques et
• infectieusesLes travaux disponibles
  confirment que le PCB diminue
• le taux de transfusions
• le délai d extubation et
• les complications infectieuses

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La perméabilité des Pontages

• Plusieurs auteurs remettent en cause la qualité
  des anastomoses faites à cœur battant (Gundry,
  Kim, lund)
• Une publication récente a fait état d'une
  perméabilité légèrement inférieure chez le
  patient à cœur battant (MacGillivray. Patency and
  the Pump The risks and benefits of off-pump
  CABG. N Engl J Med 2004 ) alors que deux autres
  études randomisées ont démontré une perméabilité
  comparable. (Keith M, Bonneau D. An evaluation of
  beating heart vs arrested heart coronary artery
  bypass grafting. Circulation 2003)

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En résumé
Avantages immédiats la diminution du risque
opératoire Versus Inconvénients à long terme
une perméabilité moindre des pontages
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LEXPERIENCE BRESTOISE
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Cette étude comporte 690 patients opérés par un
seul chirurgien Entre janvier 2000 et janvier
2007
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TYPE DINTERVENTION REALISEE
p lt 0,05
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TYPE DINTERVENTION REALISEE
17
TYPE DINTERVENTION REALISEE SOUS
CEC
18
TYPE DINTERVENTION REALISEE A CŒUR BATTANT
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TYPE DINTERVENTION REALISEE
20
TYPE DE GREFFON UTILISE
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MORTALITE HOSPITALIERE
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MORTALITE HOSPITALIERE
p lt 0,05
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• DISCUSSION

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Il paraît évident que réaliser une anastomose
coronaire à cœur battant présente plus de
difficultés que la réalisation de cette même
anastomose en CEC sur un cœur arrêtéIl est
probable quavec des coronaires de bon calibre,
avec une bonne exposition et une bonne stabilité,
PCB et PCEC font jeu égalA linverse sur des
coronaires de petit calibre, des coronaires
atteintes de façon diffuse par la maladie
athéromateuse (reconstruction ou
endarterectomie), des coronaires difficiles à
exposer (réseau circonflexe et rétroventriculaire)
la CEC et la clampage aortique apportent une
sécurité et un confort permettant de réaliser des
anastomoses de qualités
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• Selon la littérature, la chirurgie coronaire à
  cœur battant devrait s'appliquer principalement
  aux patients chez qui le chirurgien désire éviter
  les effets secondaires de la CEC.
• les
  patients âgés
• ou
  atteints de comorbidité
• la
  maladie pulmonaire bronchique chronique
• l'insuffisance rénale
• ou dommage cérébral ancien
• Ces indications peuvent également être
  élargies aux
• 
  patients présentant des particularités
  anatomiques telles
  qu'une aorte ascendante fortement
  calcifiée où les risques d'embolies
  sont élevés en chirurgie conventionnelle.
• 
  patients porteurs d'anomalie du système de
  coagulation.
• La procédure peut aussi présenter certains
  avantages économiques surtout lorsqu'une
  instrumentation recyclable est utilisée.

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• Les principales contre-indications à la
  chirurgie à cœur battant sont
• Linstabilité hémodynamique en préopératoire.
  
• L'hypertension pulmonaire et l'insuffisance
  mitrale ischémique modérée
  (plus instables au cours de la chirurgie)
  
• La maladie coronarienne diffuse
• Les cardiomyopathies dilatées
• 
  (augmentent le niveau de difficulté technique
  de la chirurgie)

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• CONCLUSION

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• On peut affirmer que la technique du PCB ne
  doit pas s opposer au PCEC mais doit être
  incluse par le chirurgien cardiaque dans son
  arsenal thérapeutique
• PCB est une technique qui a ses propres
  indications mais aussi ses inconvénients
  notamment en ce qui concerne la qualité des
  anastomoses surtout sur des coronaires atteintes
  d une maladie athéromateuse diffuse nécessitant
  une reconstruction ou endartériectomie
•  Les bénéfices à court terme ne doivent pas
  compromettre les résultats à long terme 

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• MERCI