Prise en charge d

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Prise en charge dun patient porteur dun
pathogène émergent transmissible le cas
dEBOLASituation au 24 septembre 2014
Cellule NRBC Rennes-Rouen
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Fièvre hémorragique virale EBOLA

• Filovirus
• cycle enzootique chauves-souris
• cycle épizootique primates, antilopes
• humain hôte  accidentel 
• fragile sensible dessication, javel, SHA
• survie sur surfaces inertes sèches 10h
• Réglementation classe 4 (maximal)

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Fièvre hémorragique virale EBOLA

• Symptômes
• - incubation 8 j (3-21 j)
• J0 J3 - syndrome pseudo grippal
  (fièvre/mylagies/céphalées)
• J4 - diarrhée/vomissements/éruption (non
  spécifique)
• gt J6 - possible amélioration transitoire
• - encéphalite (coma, convulsions), hémorragies
  (80 décès)

50-60 mortalité
Diagnostic sérologie/PCR
Traitement compensation des défaillances
(amélioration pronostic ?) pas de traitement
étiologique (pistes Ac ?????...)
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Epidémiologie

• En 26 ans, de 1976 à 2012, 24 épidémies ont été
  enregistrées en Afrique, atteignant 2387
  personnes et occasionnant 1590 décès
• En quelques mois et au 24.09.2014, l'épidémie
  actuelle recense 5762 cas pour 2793 décès, soit
  une létalité proche de 50 mortels)
• Un cas au Sénégal importé de Guinée.

Pays francophones proches Côte dIvoire, Mali,
Sénégal
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Transmission

• Contact avec liquides biologiques

• ? à risque
• - soins funéraires
• - soignants
• personnels de laboratoire
• contacts indirects ? ? ?

Pas de cas chez les personnels de laboratoire
quand mesures de prévention renforcées
Transmission  faible  mais - gravité -
pas de traitement
? précautions  maximales 
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Scénario en France

• Pas de crainte épidémique cas sporadiques
• une personne ou une famille de retour dune zone
  à risque

Quand y penser (définition de cas suspect)
? fièvre 385 lt 21 j après retour dune zone à
risque (Sierra Leone, Guinée Conakry, Libéria),
Nigéria, RD Congo (province de lequateur) ?
évaluation du cas / ARS/ InVS
Quand considérer le cas comme possible ? fièvre
385 lt 21 j après retour dune zone à risque ET
Exposition avérée / Ou signes cliniques
évocateurs (sans notion dexposition)
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Scénarii

• 1/ Probable
• Retour dune zone à risque dun patient ou dune
  famille
• Apparition lt21j après le retour de signes
  cliniques compatibles avec le diagnostic
  paludisme / autre Sd viral !!
• Ex Nancy, Tours, Marseille 1 paludisme, 1
  appendicite
• EVITER LA PERTE DE CHANCES POUR LE PATIENT
• TOUT EN EVITANT DEXPOSER LE PERSONNEL à un
  risque viral EBOLA
• Écarter le diagnostic Ebola (24-48h)

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Scénarii à lhôpital

• 2/ Possible, mais peu probable
• Retour dune zone à risque dun patient ou dune
  famille
• Apparition lt21j après le retour de signes
  cliniques compatibles
• Diagnostic final dinfection EBOLA
• EVITER LA PERTE DE CHANCES POUR LE PATIENT
• TOUT EN EVITANT DEXPOSER LE PERSONNEL à un
  risque viral EBOLA

3/ Exceptionnellement Rapatriement dun patient
diagnostiqué Ebola
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Entrée dans le circuit de soins

• 1/  idéalement  depuis le domicile
• Appel 15
• Classement cas (15/INVS/Infectiologue)
• Entrée directe maladies infectieuses
• 2/ Le patient se présente aux urgences
• Isolement précoce, identification des contacts
• Entrée en maladies infectieuses
• 3/ la suspicion est évoquée a posteriori pour un
  patient déjà admis dans létablissement depuis
  plusieurs jours(cf crimée-congo)

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Les instructions

• lt Mars 2014
• Suspicion agent classe 4 (Ebola) transfert
  patient, pas dexamen
• Procédures agents classe 3 (Coronavirus)
• Avril2014
• -PEC dans les établissements de santé de
  référence, (CHU Rennes Rouen)
• -précautions complémentaires standardair
  renforcées
• -en réalisant quelques examens de laboratoire
  uniquement en laboratoire de niveau 4 ou de
  niveau 3

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Organisation actuelle de la prise en charge (ZDO)

• Capacités de transport
• - Par les SMUR des ESR après classification vers
  SMIT ou Réa Med
• - Brancard bulle en cours dacquisition
• Capacités daccueil
• - SMIT Rennes
• 4 lits en chambre seule avec sas et pression
  négative (SMIT)
• admission des enfants en secteur adulte,
  délocalisation équipes pédiatriques
• - Réanimation médicale 5 chambre à pression
  négative avec SAS

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Organisation actuelle de la prise en charge

• Examens de laboratoire
• Laboratoire L3 équipé de postes de sécurité
  microbiologique de niveau II
• - Au minimum équipements en automates  de
  poche  pour bioch et hémato
• Procédure opérationnelle validée pour
  lacheminement des examens au L3
• Procédure opérationnelle validée pour
  lacheminement au centre de référence (Lyon) dun
  échantillon pour le diagnostic viral EBOLA

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Prise en charge dun cas suspect ou possible

• Cas suspect répond à la définition de cas,
  avant classification
• Cas possible répond à la définition de cas
  Exposition avérée / Ou signes
• cliniques évocateurs (sans notion dexposition)
• Arrivée inopinée à la SU
• Isolement dans un box
• Masque anti-projection au patient
• Pas de geste, ni examen sauf urgence vitale
• Appel SAMU Conférence à 3 avec ARS/InVS pour
  classification
• Appel du domicile ou autre structure
• Idem isolement géographique (chambre)
• Pas geste, ni prélèvements sauf Urgences Vitales

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En régulation

• Sassurer que le cas correspond bien à la
  définition de cas (tempgt385C et retour lt 21j de
  la zone à risque)
• Si ne correspond pas le cas peut être exclus
  par le régulateur
• Si correspond ou doute (évaluation ARS et/ou
  InVS)
• LARS et/ou lInVS rempli le questionnaire
  (interrogatoire du patient et/ou de lentourage).
• Lobjectif est de mettre en évidence une possible
  exposition par un interrogatoire poussé (contact
  avec patient suspect , pratique funéraire,
  consommation viande)
• Si interrogatoire négatif le cas est Exclu
• Si positif ou doute ou Forme clinique grave
  compatibleexposition incertaine cas possible

Cf. def de cas InVS
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En régulation (2)

• Conseils
• Isolement géographique (rester dans la chambre,
  box dédié)
• Si possible port dun masque anti-projection
• Si patient aux urgences les soignants restent à
  distance (pas de geste sauf urgence vitale)
• Si gestes nécessaires protection complète
• Envoi de moyen
• SMUR de lESR

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Protection des personnels (cas suspect ou
possible)

• Maladie émergente, peu connue, mortalité
  importante
• - Donc protection renforcée dès suspicion (cas
  suspect) ou après classification (cas possible)
  ou confirmation
• Combinaison étanche avec capuche (ou
  combinaison tablier)
• Masque FFP2-3
• Lunette-masque
• Surbottes
• double paire de gants

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Procédure dhabillage dans la zone dédiée (non
contaminée)
Friction PHA
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Procédure de déshabillage en zone dédiée
(contaminée) Sans se contaminer
Dans le sas ou dans la zone réservée au
déshabillage
Dans la chambre
Oter la combinaison avec les sur-bottes
Oter les lunettes.
Friction PHA

• Retirer un gant en crochetant la manchette avec
  lautre gant contaminé
• Retirer le dernier gant en le crochetant de
  lintérieur vers lextérieur

Oter le masque en léloignant du visage et en le
tirant vers le haut
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Validée par lEquipe Opérationnelle dHygiène,
août 2014
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En pratique

1. Limiter les personnels au maximum (pas de
   stagiaire)
2. Patient valide 3 personnes (1 amb, 1 IDE, 1
   MED)
3. Patient invalide 4 personnes (2 amb, 1 IDE, 1
   MED)
4. Limiter tous les gestes
5. Ne faire des gestes quen cas durgence vitale
6. Protection complète des équipes susceptibles
   dêtre en contact avec le patient

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A VOUS DE  JOUER