BMR et BHRe : quel impact sur la mortalit

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BMR et BHRe quel impact sur la mortalité et
les couts ?

• Jean-Christophe Lucet
• UHLIN
• Hôpital Bichat Cl Bernard, AP-HP
• Université Paris 7 Denis Diderot,
• CREUF, Chartres, 3 octobre 2014

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BMR et BHRe

• BMR
• Entérobactéries BLSE
• SARM
• BHRe
• Entérobactéries BLSE (K. pneumoniae, E. coli)
  productrices de carbapénèmase
• Entérocoque résistant à la vancomycine (ERV)

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Mortality Related to Healthcare-Acquired SAB

• MRSA vs MSSA, 31 cohort studies, 1980-2000

Pooled OR, 1.93
Cosgrove S et al, Clin Infect Dis 2003
4
Mortality Related to Healthcare-Acquired SAB

• Subgroup analyses

Cosgrove S et al, Clin Infect Dis 2003
5
Mortality Related to Healthcare-Acquired SAB,
MRSA vs MSSA

• Time to event

MRSA ? MSSA
Hurley JC, Clin Infect Dis 2003
6
Mortality Related to SAB, MRSA vs MSSA
Matching on age, LOS before SAB, comorbidities,
McCabe score
Harbarth S et al, Arch Intern Med 1998
7
 True  Impact of MRSA Bacteraemia?

• BURDEN study group, 13 European hospitals
• 248 MRSA (453 controls), 618 MSSA (1170 controls)
• Matched for LOS before SAB

Hospital mortality
30d mortality HR, 1,8 (1,04-3,2)
De Kraker MEA, Antimicrob Agents Chemother 2011
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 True  Impact of MRSA Bacteraemia?

• BURDEN study group, 13 European hospitals
• 248 MRSA (453 controls), 618 MSSA (1170 controls)
• Matched for LOS before SAB

Mean extra LOS
De Kraker MEA, Antimicrob Agents Chemother 2011
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Impact BLSE

• De nombreuses études dans le domaine
• 16 études cas-témoins, une 1 méta-analyse

Schwaber M et al, JAC 2007
10
Mortalité des infections à E. coli BLSE

• 2077-2008, 13 centres européens
• Deux étude cas-témoin
• Bactériémies
• E. coli BLSE 111
• E. coli sensible 1110
• Témoins non infectés 2084
• Modèle de Cox à risque compétitifs

de Kraker MEA et al, J Antimicrob Chemother 2010
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Mortalité à 30 jours
Groupes comparés
OR IC 95
Variables confondantes
E.coli C3G R vs témoins univarié
(n294) multivarié (n248)
7,2 3,4 15,3 4,6 1,7 12,3
Intubation, CVC, Sondage urinaire, transfert
dautre institution, score de comorbidité, nombre
de dispositifs invasifs
E.coli C3G S vs témoins univarié
(n2961) multivarié (n2494)
2,7 2,2 3,4 1,9 1,4 2,5
Âge, admission en urgence, CVC, sonde urinaire,
transfert dune autre institution, nombre de
dispositifs invasifs
2,5 0,9 6,8
E.coli C3G R vs C3G S
Résistance aux C3G
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Durée de séjour (modèle linéaire généralisé)
Groupes comparés
Ratio de DDS moyenne IC 95
Variables confondantes
Extra DDS IC 95
1,7 1,3 2,1 1,5 1,2 2,0
Intubation, CVC, Sondage urinaire, transfert
dautre institution, score de comorbidité, nombre
de dispositifs invasifs
8,4 4,3 13 7,9 3,5 13
E.coli C3G R vs témoins univarié
(n311) multivarié (n264)
Âge, admission en urgence, CVC, sonde urinaire,
transfert dune autre institution, nombre de
dispositifs invasifs
2,7 2,2 3,3 2,0 1,5 2,5
2,8 1,6 4,0 2,9 1,7 4,0
E.coli C3G S vs témoins univarié
(n3193) multivarié (n2699)
1,3 1,0 1,7
5,0 0,4 10,2
Résistance aux C3G
E.coli C3G R vs C3G S n 566
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• 2007 1293 hôpitaux (47), 31 pays
• Estimations sur les bactériémies en 2007
• S. aureus 27 711 SARM ? 5503 décès, 255 000
  journées
• E. coli 15 193 C3R ? 2712 décès, 120 000
  journées

de Kraker MEA et al, PLOS Med 2011
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Mortalité des infections à ERV

• DiazGranados CA et al , Clin Infect Dis 2005

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Couts des infections à ERV

• 233 cas à ERV, 647 témoins non infectés
• Appariements adaptées, score de propension
• Toutes infections
• Cas Témoins RR P
• Mortalité 17 (7,3) 6 (1) 2,13 (1,05-4,37) 0,04
• DS 15,1 8,5 1,73 (1,43-2,10) lt0,001
• Cout (x 103, ) 5,24 31,9  1,40 (1,26-1,59)
  lt0,001
• Réanimation 25 (10) 14 (2,6) 3,47
  (1,75-6,85) lt0,001
• SSR-SLD 51 (22) 35 (5) 2,01 (1,34-3,02) 0,001
• Bactériémies, aRR pour le décès 12,30

Carmeli Y et al, Arch Int Med 2002
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• Pittsburgh, Jan 2005-Jun 2006
• A total of 20 of the VRE isolates analyzed
  during the study period were linezolid resistant,
• Only 25 of patients from whom linezolid-resistant
  VRE was isolated had previous linezolid
  exposure, and this was not found to be a risk
  factor associated with the isolation of
  linezolid-resistant VRE.
• The number of DDDs of linezolid per 1,000 PDs in
  2001 was 6.1 . and during the study period, it
  was 17.4.

Pogues JM et al, ICHE, 2007
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• Mortalité attribuable 26 à 44
• Mais nombreuses limitations
• Études de petite taille, rétrospectives
• Pas dOXA-48
• Facteurs de confusion ? Gravité, délai
  dinfection,
• ATB probabiliste inappropriée 88 vs 39

Falagas ME et al, Emerg Infect Dis 2014
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• Résistance à la colistine
• Structure Nbe souches R
• Parmi toutes les Kp
• Grèce, 2005-08 1 hôp. 959 10,5
• Grèce, 2003-06 1 hôp. 150 20,0
• Parmi les Kp EPC
• Grèce, 2003-06 1 hôp. 14 14,3
• Grèce, 2007-08 1 hôp. 50 14,0
• Grèce, 2009 1 hôp. 20 20,0
• Grèce 2009-10 1 hôp. 51 24,6
• Italie, 2010-11 9 hôp. 92 36,1

Ah YL, Int J Antimicrob Agents, 2014
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• Résistance à la colistine
• Structure Nbe souches R
• Parmi toutes les Kp
• Grèce, 2005-08 1 hôp. 959 10,5
• Grèce, 2003-06 1 hôp. 150 20,0
• Autriche, 2005-07 1 réa (décont.) 21 47,6
• Pays-Bas, 2001-08 1 réa (décont.) 134 55,2
• Parmi les Kp EPC
• Grèce, 2003-06 1 hôp. 14 14,3
• Grèce, 2007-08 1 hôp. 50 14,0
• Grèce, 2009 1 hôp. 20 20,0
• Grèce 2009-10 1 hôp. 51 24,6
• Italie, 2010-11 9 hôp. 92 36,1

Ah YL, Int J Antimicrob Agents, 2014
20
Europe, Trends 2002-2008
438 laboratories, 410,333 episodes
E. coli
9.1/y.
S. aureus
2.8/y.
E. faecalis E. faecium
8.7 and 19.3/y.
de Kraker MEA et al, Clin Microb Infect 2013
21
Pourquoi ces tendances ?
E. coli
C3G-R
Amoxi-S
de Kraker MEA et al, Clin Microb Infect 2013
22
Pourquoi ces tendances ?
E. coli
C3G-R 29,9/an
Amoxi-S 6,2/an
de Kraker MEA et al, Clin Microb Infect 2013
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Comment mesurer les couts ?

• Postes
• Dépistage,
• PCC, dont chambre seule
• Arrêt des admissions et transferts
• Renforts en personnel
• Retard au transfert
• Calcul
• Mesures directe des couts couts analytiques,
  micro-costing
• Couts estimés (prix de journée T2A)
• Cout dopportunité (EOH, réunions, ),
  déplacement des activités des EOH
• Impact écologique

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Cout de linfection à ERV

• Carmeli,Y et al, Arch Int Med 2002

Pelz RK et al (Int Care Med 2002) 348 /j. (vs
VSE) Butler AM et al (ICHE 2010) 1550 à 1710
(vs VSE BSI)
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Gradation des mesures
Equipe dédiée dès ladmission PCC dès ladmission sans équipe dédiée Retard à la mise en place des PCC Epidémie 
Situation Admission dun Pt connu porteur Admission dun Pt connu porteur ou patient hospitalisé à létranger Découverte fortuite Au moins un cas secondaire
Précautions Chambre individuelle, PCC Chambre individuelle, PCC Chambre individuelle, PCC Chambre individuelle, PCC
Organisation des soins Renforcement en PNM, Personnel dédié Renforcement PNM Personnel dédié. Sinon, marche en avant Renforcement PNM Personnel dédié. Sinon, marche en avant Renforcement PNM 3 secteurs distincts avec personnels dédiés
Transfert porteur Limité au strict nécessaire Limité au strict nécessaire Limité au strict nécessaire Arrêté
Dépistage contact Selon lanalyse de risque de lEOH Hebdomadaire, si porteur présent 1 dépistage hors exposition Hebdomadaire, 3 fois, puis selon modalités de prise en charge du porteur Hebdomadaire
Transfert contacts Possibles Possibles, PCC 1 dépistage hors exposition Non jusquà 3 dépistages négatifs  alors PCC 1 dépistage hors exposition Arrêtés jusquau contrôle de lépidémie
Admissions Poursuivies Poursuivies Poursuivies Poursuivies secteur  indemnes 
Identification (réadmission) Porteur  Porteur Porteur et contacts non dépistés Porteurs et Contacts
Antibiotiques Strict nécessaire, avis Strict nécessaire, avis Strict nécessaire, avis référt Strict nécessaire, avis
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Coût des mesure de contrôle

• 41 épisodes dans le GH HUPNVS en trois ans

Cout moyen (keuros) Cas isolé, lt48 h. Cas isolé, gt48 h. Un cas 2aire gt1 cas 2aire
Cout total 4,4 11,4 14,8 136,5
Cout par cas 4,4 11,4 7,7 12,8

• Surcouts
• Cas isolé précautions (53), microbiologie
  (34)
• gt 1 cas secondaire arrêt dactivité (74)

Birgand G et al, soumis
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Retard au transfert

• Modèle dANOVA multivariée à effet mixte

Caractéristiques Patients porteurs Patients jamais identifiés porteurs
Moyenne de durée de séjour, jours (IC 95) 43 (33 54) 21 (14 27)
Prolongation de durée de séjour 22 jours (12 -
34)
Caractéristiques Patients porteurs Patients jamais identifiés porteurs
Coût moyen, (IC 95) 18 010 (14 561 21,469) 11 029 (8 732 13 325)
Surcoût 6 981 (3 377 10 585)
27
28
Consommation antibiotique ATB-RAISIN,
2008-2013Impact écologique C3G, BLSE et CP
29
Reasons of the initial choice of a carbapenem
Remerciements Gauzit R (ICAAC 2012)
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Impact des antibiotiques sur les flores digestives
Emergence de BGN Imip-R en réanimation

• Souches le plus souvent non clonales
• Facteurs de risque
• Exposition aux péni (sans IBL) 0.3 (0.1-0.8)
• Imipénème Non 1
• 1-3 j. 5.9 (1.5-25.7)
• 4-21 j. 7.8 (2.4-.29.8)

L. Armand-Lefevre et al, AAC 2012
31
Conclusions

• Limpact sur la mortalité des infections à BMR et
  BHRe est difficile à mesurer, avec de nombreux
  biais et facteurs de confusion, des limites
  méthodologiques et statistiques
• La mortalité attribuable dépend étroitement de
  ladéquation de lantibiothérapie probabiliste en
  cas dinfection grave elle est certaine en cas
  de BHRe
• La morbidité est - elle - avérée
• Limpact écologique nest pas mesuré, mais est
  probablement majeur

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Conclusions

• Les couts de linfection et des mesures de
  contrôle sont eux aussi difficiles à mesurer
• Les mesures strictes BHRe
• Seront dautant moins couteuses que la situation
  est rapidement maitrisée
• Les surcouts sont essentiellement dus aux
  journées indisponibles
• Pour les cas sporadiques, le respect strict des
  mesures permet de régler la majorité des
  situations,
• La survenue dun cas 2aire (dépistage des
  contacts) change la donne
• En situation épidémique, la création de
  secteur(s) dédié(s) est efficace et cout-efficace
• Il est urgent de mener des étude de couts et de
  cout-efficacité pour connaitre les seuils de CE
  de la stratégie actuelle