PATOLOGIA CHIRURGICA DELLA TIROIDE

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PATOLOGIA CHIRURGICA DELLA TIROIDE
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ANATOMIA

• Ghiandola a secrezione endocrina, composta da due
  lobi uniti dallistmo
• Di colore roseo e consistenza parenchimatosa
• Peso circa 20-30 gr.
• Cellule follicolari ( Ormoni tiroidei/cell.
  Parafollicolari (paratormone)

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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FISIOLOGIA

• FORMAZIONE E REGOLAZIONE DEGLI ORMONI TIROIDEI
• Captazione dello iodio
• Formazione degli ormoni tiroidei
• Immissione in circolo dei medesimi

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FISIOLOGIA

• MECCANISMI DI REGOLAZIONE DEGLI ORMONI TIROIDEI
• Ipotalamo Ipofisi TSH
  (tireotropina)
• (tyreotropin-realising factor TRF)
• Stimoli nervosi
• T3-T4 ematici Tiroide

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FISIOLOGIA

• AZIONI DELLORMONE TIROIDEO (cell. follicolari)
• Stimolo del metabolismo basale (aumento del
  consumo di O2, mobilizzazione dellacqua dai
  tessuti, diminuzione della colesterolemia,
  inibizione della glicogenosintesi e
  mobilizzazione del glicogeno epatico)
• Stimolo dellaccrescimento corporeo
• Stimolo dellemopoiesi
• Azione cronotropa positiva
• Azione sulla termoregolazione
• Stimolo del sist. Nervoso autonomo e di relazione
• Interazione con vitamine, enzimi, ormoni

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FISIOLOGIA

• AZIONI DELLA CALCITONINA (cell. parafollicolari)
• Antagonista del paratormone

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IPERTIROIDISMO

• Segni clinici
• Dimagramento
• Tachicardia
• Extrasistoli
• Fibrillazione atriale
• PA differenziale
• della temperatura
• Disturbi neurovegetativi e trofici (cefalea,
  eretismo, prurito, tremori, nevralgie,
  iperidrosi calvizie, atrofia muscolare,
  fissurazione delle unghie)

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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IPERTIROIDISMO

• Segni oculari
• Esoftalmo
• Difettosa convergenza oculare
• Chiusura incompleta delle palpebre
• Segni umorali
• Aumento del metabolismo basale
• Aumento T3 e T4
• Aumento della fissazione dello iodio
• Diminuzione del TSH
• Diminuzione delleliminazione urinaria di iodio
• Diminuzione della colesterolemia

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(No Transcript)
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IPOTIROIDISMO

• Segni clinici
• Mixedema
• Nanismo
• Cretinismo
• Segni umorali
• Diminuzione del metabolismo basale
• Diminuzione T3 e T4
• Scarsa fissazione dello iodio
• Aumento del TSH
• Aumento delleliminazione urinaria di iodio
• Aumento della colesterolemia

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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TIROIDITE

• PATOLOGIA INFIAMMATORIA ACUTA O CRONICA DELLA
  TIROIDE
• TIROIDITI ACUTE
• TIROIDITI CRONICHE

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TIROIDITI INFETTIVE ACUTE

• Agenti patogeni
• Streptococchi, stafilococchi. virus
• Cause
• da trauma aperto
• focolai settici contigui
• da malattie infettive

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TIROIDITI INFETTIVE ACUTE

• Forma non suppurativa
• tumefazione tiroidea con infiltrato flogistico
• Forma suppurativa
• ascessi singoli o multipli

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TIROIDITI INFETTIVE ACUTE

• Sintomatologia
• Febbre e brivido
• Dolore e tumefazione con edema della cute
  soprastante
• Tosse
• Disfonia
• Dispnea

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TIROIDITI INFETTIVE ACUTE

• Complicanze
• Fistola cutanea, esofagea, tracheale
• Mediastinite
• Edema della glottide

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TIROIDITI INFETTIVE ACUTE

• Diagnosi
• Esame Obiettivo
• Leucocitosi
• Ecografia

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TIROIDITI INFETTIVE ACUTE

• Terapia
• Medica antibiotici
• Chirurgica incisione e drenaggi

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TIROIDITI CRONICHE

• TIROIDITE AUTOIMMUNE DI HASHIMOTO
• Tiroidite cronica non infettiva caratterizzata
  da un danno del parenchima tiroideo con presenza
  di anticorpi antitiroide ed anticolloide

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TIROIDITI CRONICHET. di Hshimoto

• Forma linfomatosa
• ghiandola aumentata di volume, uniformemente o
  con noduli, infiltrazione di linfocellule e
  plasmacellule, ipoplasia dei follicoli e
  degenerazione delle cellule follicolari
• Forma fibrosa
• ghiandola aumentata di volume e consistenza con
  fibrosi ed ipoplasia dei follicoli
• Può regredire spontaneamente, in genere va in
  progressione

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TIROIDITI CRONICHET. di Hshimoto

• Sintomatologia
• Ipotiroidismo
• Aumento di volume della tiroide
• Disfagia
• Disfonia
• Dispnea
• Febbricola ed astenia

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TIROIDITI CRONICHET. di Hshimoto

• Diagnosi
• Esame clinico
• Esami di funzionalità tiroidea
• Ricerca anticorpi antitiroide
• Ecografia
• Scintigrafia tiroidea
• Agobiopsia

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TIROIDITI CRONICHET. di Hshimoto

• Terapia
• Medica antinfiammatori (in presenza di
  ipotiroidismo)
• Chirurgica tiroidectomia (dubbio di malignità,
  segni di compressione, crescita rapida)

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TIROIDITI CRONICHE

• TIROIDITE SCLEROSANTE DI RIEDEL
• Tiroidite cronica ad etiopatogenesi
  autoimmunitaria o infiammatoria
• Tiroide di consistenza notevolmente aumentata,
  con estesa proliferazione del tessuto
  connettivale

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TIROIDITI CRONICHET. di Riedel

• Sintomatologia
• Disfagia
• Disfonia
• Dispnea
• Dolori cervicali

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TIROIDITI CRONICHET. di Riedel

• Diagnosi
• Esame clinico (inizia con lieve ipertiroidismo
  poi ipotiroidismo)
• Esami di funzionalità tiroidea
• Ecografia
• Agobiopsia

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TIROIDITI CRONICHET. di Riedel

• TERAPIA
• Chirurgica tiroidectomia (in presenza di
  sintomatologia ostruttiva)
• Medica ormoni tiroidei, antinfiammatori (anche
  cortisonici)

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TIROIDITI CRONICHE TIROIDITE DI DE QUEVAIN

• Tiroidite ad andamento subacuto o cronico,
  tendente alla risoluzione spontanea, ad etiologia
  infettiva o virale

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TIROIDITI CRONICHETIROIDITE DI DE QUEVAIN

• Sintomatologia
• Tiroide aumentata di volume, consistenza
  diminuita, modicamente dolente, infiltrazione di
  linfociti e cellule giganti. La funzionalità è
  quasi inalterata, VES aumentata in assenza di
  leucocitosi.

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TIROIDITI CRONICHETIROIDITE DI DE QUEVAIN

• Diagnosi
• Esame clinico
• Ecografia
• Agobiopsia

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TIROIDITI CRONICHETIROIDITE DI DE QUEVAIN

• Terapia
• Medica antibiotici ed antinfiammatori anche
  cortisonici

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GOZZO O STRUMA TIROIDEO

• Aumento di volume diffuso o localizzato dovuto
  ad un difetto congenito o acquisito nella
  produzione di ormoni tiroidei
• difetto di iodio nella dieta
• difetto di captazione dello iodio circolante
  (congenito o acquisito)
• assenza di congenita o acquisita di enzimi
  deputati alla sintesi di ormoni tiroidei

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(No Transcript)
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GOZZO O STRUMA TIROIDEO

• Bassa concentrazione ematica di ormoni tiroidei
• Iperplasia di compenso
• Aumento di volume

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GOZZO O STRUMA TIROIDEOClassificazione
eziologica

Gozzo familiare difetto ereditario nella
sintesi di ormoni tiroidei aumento TSH ed
ipertrofia di compenso compenso sufficiente
gozzo eutiroideo compenso insufficiente gozzo
ipotiroideo
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GOZZO O STRUMA TIROIDEO Classificazione
eziologica

Gozzo endemico carenza di iodio nella
dieta assunzione di sostanze gozzigene (cavoli,
carote, piselli) rallentamento della sintesi
degli ormoni tiroidei (raro)
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GOZZO O STRUMA TIROIDEO Classificazione
eziologica

Gozzo sporadico difetto di sintesi del TSH ?
aumento TSH ?ipertrofia ghiandolare cellule
anormalmente sensibili a tassi normali di TSH
cellule capaci di crescita autonoma
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GOZZO O STRUMA TIROIDEO Classificazione
anatomo-patologica

Gozzo diffuso superficie liscia ipertrofia
uniforme iperplasia di tutte le cellule
follicolari
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GOZZO O STRUMA TIROIDEO Classificazione
anatomo-patologica

Gozzo multinodulare superficie irregolare aree
di follicoli ipertrofici e aree di follicoli
normali aree di focolai emorragici ? fibrosi ?
calcificazioni
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(No Transcript)
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GOZZO O STRUMA TIROIDEO Terapia

Medica somministrazione di iodio (gozzo
endemico) somministrazione di tiroxina diminuzi
one del volume della ghiandola e regressione
della sintomatologia guarigione temporanea e
non completa
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GOZZO O STRUMA TIROIDEO Terapia

Chirurgica tiroidectomia totale o
subtotale Indicazioni in presenza di sintomi da
compressione sospetto di neoplasia motivi
estetici
50
GOZZO O STRUMA TIROIDEO Classificazione
funzionale

Gozzo eutiroideo o gozzo semplice aumento di
volume ? sufficiente produzione di ormoni
tiroidei reversibile
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GOZZO O STRUMA TIROIDEO Classificazione
funzionale
Gozzo distiroideo 1) IPOTIROIDISMO aumento di
volume non sufficiente a compensare la carenza
di T3 e T4 esaurimento della capacità
funzionale carenza di iodio alterazione della
sintesi ormonale farmaci o sostanze antitiroidee
(litio, amiodarone) iatrogeno (terapia con
radioiodio)

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GOZZO O STRUMA TIROIDEO Classificazione
funzionale
Gozzo distiroideo 1) IPOTIROIDISMO Sintomi Adul
to astenia intolleranza al freddo rallentamento
delle funzioni intellettuali cute secca ed
ispessita

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GOZZO O STRUMA TIROIDEO Classificazione
funzionale
Gozzo distiroideo 1) IPOTIROIDISMO Sintomi Adul
to capelli secchi e fragili mixedema (accumulo
di mucopolisaccaridi nel tessuto
sottocutaneo) Alterazioni cardiovascolari
(bradicardia, tachicardai, a volte
ipertensione)

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GOZZO O STRUMA TIROIDEO Classificazione
funzionale
Gozzo distiroideo 1) IPOTIROIDISMO Sintomi Adul
to stipsi e distensione addominale Neonato cre
tinismo e ritardo mentale

55
GOZZO O STRUMA TIROIDEO Classificazione
funzionale

Gozzo distiroideo 1) IPOTIROIDISMO Terapia Medi
ca somministrazione di ormoni tiroidei
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GOZZO O STRUMA TIROIDEO Classificazione
funzionale
Gozzo distiroideo 1) IPERTIROIDISMO Morbo di
Basedow incidenza maggiore fra 30 e 50 aa. e nel
sesso femminile predisposizione genetica (forse
patogenesi autoimmune) tiroide generalmente
ingrandita, a superficie liscia, in rari casi la
malattia si manifesta anche senza aumento di
volume

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GOZZO O STRUMA TIROIDEO Classificazione
funzionale
Morbo di Basedow Sintomi gozzo diffuso,
simmetrico, non molto voluminoso cute calda e
sudata intolleranza al caldo esoftalmo
(protrusione dei bulbi oculari) tachicardia ed
aumento della pressione arteriosa
differenziale

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GOZZO O STRUMA TIROIDEO Classificazione
funzionale
Morbo di Basedow Sintomi eretismo,
ipercinesia, insonnia, ansia astenia, tremori,
iperreflessia dimagrimento, diarrea

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GOZZO O STRUMA TIROIDEO Classificazione
funzionale
Morbo di Basedow Diagnosi Clinica segni di
ipertiroidismo gozzo ed esoftalmo Esami di
laboratorio ? T3 e T4 ? TSH ?
colesterolemia

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GOZZO O STRUMA TIROIDEO Classificazione
funzionale
Morbo di Basedow Diagnosi Scintigrafia
tiroidea tiroide ingrandita, uniformemente
ipercapatante

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GOZZO O STRUMA TIROIDEO Classificazione
funzionale
Morbo di Basedow Nel morbo di Basedow può
insorgere una crisi tireotossica
acuta Lipertiroidismo causa un aumento dei
recettori catecolaminci Una scarica
adrenergica conseguente a qualsiasi stress induce
uniperattività dellorganismo sudorazione,
ipertermia, agitazione, ipertensione,
tachicardia, fino allexitus

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GOZZO O STRUMA TIROIDEO Classificazione
funzionale
Morbo di Basedow Terapia Medica farmaci
antiroidei che inibiscano la sintesi e la
liberazione degli ormoni (betabloccanti e
sedativi) Chirurgica tiroidectomia totale o
subtotale dopo opportuna preparazione
farmacologica Radiante I131 nelle recidive e
nelle forme non operabili

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GOZZO O STRUMA TIROIDEO Classificazione
funzionale
Morbo di Plummer Incidenza maggiore nel sesso
femminile tra i 30 e 50 aa. Adenoma che sostiene
lipertiroidismo in un tessuto circostante
normale Inizialmente eutiroidismo adenoma
secernente con il resto della ghiandola inibito,
in seguito si sviluppa un quadro completo di
ipertiroidismo

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GOZZO O STRUMA TIROIDEO Classificazione
funzionale
Morbo di Plummer Sintomi segni di
ipertiroidismo prevalenza di sintomi
cardiovascolari assenza di esoftalmo

65
GOZZO O STRUMA TIROIDEO Classificazione
funzionale
Morbo di Plummer Diagnosi Esame clinico Esami di
laboratorio Inizialmente ? del TSH plasmatico
poi ? T3 e T4 Scintigrafia tiroidea Adenoma
captante, circondato da una tiroide non
captante In caso di guarigione spontanea per
emorragia e necrosi delladenoma residua un
nodulo freddo

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GOZZO O STRUMA TIROIDEO Classificazione
funzionale
Morbo di Plummer Terapia Medica Farmaci
antitiroidei come sintomatici o preparazione
allintervento chirurgico Chirurgica Emitiroidecto
mia o tiroidectomia subtotale

67
GOZZO O STRUMA TIROIDEO Classificazione
funzionale
Gozzo multinodulare tossico Insorge in pazienti
di età gt 50 aa portatori di gozzo
eutiroideo Aree multiple iperfunzionanti in
gozzo semplice

68
GOZZO O STRUMA TIROIDEO Classificazione
funzionale
Gozzo multinodulare tossico Sintomi Ipertiroid
ismo, meno grave che nel M. di Basedow
Prevalenti i sintomi cardiovascolari Segni di
compressione dovuti al gozzo

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GOZZO O STRUMA TIROIDEO Classificazione
funzionale
Gozzo multinodulare tossico Diagnosi Esame
clinico Esami di laboratorio ? T3 e
T4 ?TSH Scintigrafia tiroidea Piccoli o grossi
noduli ipercaptanti

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GOZZO O STRUMA TIROIDEO Classificazione
funzionale
Gozzo multinodulare tossico Terapia
Chirurgica Tiroidectomia subtotale Radiante Alte
rnativa alla chirurgia

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NEOPLASIE DELLA TIROIDE

• Neoplasie benigne
• Adenoma follicolare
• Cistoadenoma papillifero
• Adenoma a cellule di Hurtle
• Possono essere iper o ipofunzionanti
• Clinicamente palpabili solo se gt di 1 cm
• Freddi, caldi o isocapatnti
• Possono andare incontro ad emorragie, necrosi e
• degenerazione cistica
• Indicata escissione chirurgica se sospetto di
  malignità

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NEOPLASIE DELLA TIROIDE
b) Neoplasie maligne Epidemiologia Frequenza
doppia nel sesso femminile Eziologia Esposizione
a radiazioni ionizzanti

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NEOPLASIE DELLA TIROIDE
b) Neoplasie maligne Anatomia Patologica Adenoca
rcinoma Carcinoma papillifero o
papillare Carcinoma follicolare Carcinoma a
cellule di Hurtle Forme poco differenziate o
indifferenziate Forme rare linfomi, sarcomi

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NEOPLASIE DELLA TIROIDE
Carcinoma papillifero 70 circa dei tumori
tiroidei Maggiore incidenza oltre i 40
aa multicentrico

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NEOPLASIE DELLA TIROIDE
Carcinoma papillifero Anatomia patologica Nodulo
capsulato con calcificazioni allinterno Frequent
i e precoci le metastasi linfonodali A crescita
lenta e bassa malignità Tardive le metastasi a
distanza e linvasione degli organi vicini Le
metastasi linfonodali non peggiorano la prognosi

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NEOPLASIE DELLA TIROIDE
Carcinoma papillifero Terapia Chirurgica Tiroid
ectomia totale o subtotale (multifocalità)

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(No Transcript)
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NEOPLASIE DELLA TIROIDE
Carcinoma follicolare 15-20 circa delle
neoplasie della tiroide Maggiore incidenza in
età più avanzata rispetto al papillifero Più
frequente nei portatori di gozzo

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NEOPLASIE DELLA TIROIDE
Carcinoma follicolare Anatomia patologica Nodulo
in genere unico Atipie cellulari ed invasione
della capsula Infiltra il tessuto circostante e
gli organi vicini Raro linteressamento dei
linfonodi l.c. Diagnosi sul pezzo operatorio
(citoaspirato inutile) Prognosi peggiore
rispetto al papillifero Metastasi a distanza
anche dopo anni (ossa, polmoni, fegato)

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NEOPLASIE DELLA TIROIDE
Carcinoma follicolare Terapia Chirurgica Lobect
omia o tiroidectomia totale

81
(No Transcript)
82
(No Transcript)
83
NEOPLASIE DELLA TIROIDE
Carcinoma a cellule di Hurtle Cell. di Hurtle
con citoplasma ossifilo Raro, nodulo
capsulato Invasione precoce della capsula e dei
vasi Prognosi peggiore che negli altri ca
indifferenziati Precoci le metastasi linfonodali
e a distanza

84
NEOPLASIE DELLA TIROIDE
Carcinoma a cellule di Hurtle Terapia Chirurgica
Tiroidectomia subtotale linfoadenectomia
latero-cervicale

85
(No Transcript)
86
NEOPLASIE DELLA TIROIDE
Carcinoma midollare 5 circa dei Ca
tiroidei Lieve prevalenza nel sesso femminile

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NEOPLASIE DELLA TIROIDE
Carcinoma midollare Anatomia patologica Origina
dalle cellule parafollicolari (cell C) che
secernono calcitonina Nodulo tiroideo solido,
freddo Diagnosi con agoaspirato Neoplasia
aggressiva infiltra i tessuti e gli organi
vicini, dà metastasi linfonodali e a distanza

88
NEOPLASIE DELLA TIROIDE
Carcinoma midollare Terapia Chirurgica Tiroidectom
ia totale e linfoadenectomia estesa Radioterapia
Palliazione nei casi inoperabili

89
NEOPLASIE DELLA TIROIDE
Carcinoma indifferenziato 5-10 dei Ca
tiroidei Lieve prevalenza nel sesso femminile

90
NEOPLASIE DELLA TIROIDE
Carcinoma indifferenziato Anatomia
patologica Capsula assente Molto aggressivo ed a
rapido accrescimento Tiroide aumentata di volume,
dolente e adesa alle strutture circostanti Precoci
segni di compressione ed infiltrazione locale,
metastasoi linfonodali ed a distanza Prognosi
pessima (sopravv. media a 6 mesi)

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NEOPLASIE DELLA TIROIDE
Carcinoma indifferenziato Terapia Chirurgica Tiroi
dectomia totale e linfoadenectomia Radioterapia
e chemioterapia Palliazione nei casi inoperabili

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(No Transcript)
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TIROIDEINTERVENTI
Emitiroidectomia Asportazione del lobo ammalato e
dellistmo, lasciando il lobo controlaterale Tiroi
dectomia subtotale Asportazione quasi completa
della ghiandola, residua una piccola porzione di
tessuto tiroideo (gozzo) Tiroidectomia
totale Asportazione completa della ghiandola
attenzione a conservare almeno 1 paratiroide (
carcinoma)

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TIROIDEINTERVENTI
COMPLICANZE POST-OPERATORIE Emorragia Lesione
del nervo ricorrente Ipoparatiroidismo Ipotiroidis
mo

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IPOPARATIROIDISMOIPERPARATIROIDISMO
PARATIROIDI 4 ghiandole a secrezione
interna Producono il paratormone
(PTH) regolazione del metabolismo del calcio
(calcemia) a livello renale, osseo,
intestinale La produzione di PTH è regolata
dalla calcemia con un meccanismo di feed-back

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(No Transcript)
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IPERPARATIROIDISMO
Ipersecrezione di PTH Sintomi Dolori ossei e
muscolari Vomito Ipercalcemia e
ipercalciuria Iperfosfatemia ed
iperfosfaturia Alterazioni scheletriche Calcolosi
urinaria

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IPERPARATIROIDISMO
IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Patologia a carico
delle paratiroidi Iperplasia, adenoma o carcinoma
paratiroideo Terapia Chirurgica Paratiroidectomia

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IPERPARATIROIDISMO
IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO/TERZIARIO Stimoli
esterni alle paratiroidi

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IPOPARATIROIDISMO
Diminuita secrezione di PTH Sintomi Contrazioni
e spasmi muscolari (tetania) Laringospasmo fino
allasfissia Ipocalcemia e ipocalciuria Iperfosfat
emia e ipofosfaturia

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IPOPARATIROIDISMO
Terapia Medica Somministrazione di
calcio Asportazione accidentale dopo
tiroidectomia ?? ipofunzione delle ghiandole
residue