1
Suferinta fetala în sarcina si travaliu
2
Suferinta fetala poate fi

• Cronica
• Este o stare ce ameninta viata, sanatatea,
  dezvoltarea functionala si psihomotorie a
  fatului, determinata de un deficit de aport al
  substantelor necesare dezvoltarii fatului
• Acuta
• Ansamblul starilor de hipoxie fetala acuta ce
  antreneaza un risc major si foarte rapid al
  sechelelor nervoase ireversibile
• Cel mai frecvent survine în cursul travaliului

3
Fiziopatologie

• Exista o stare de hipoxie relativa intrauterina a
  fatului
• Fatul suporta bine aceasta stare prin
• Metabolismul energetic scazut
• Lipsa de maturitate a centrilor sai nervosi care
  suporta mai bine hipoxia

4
Fiziopatologie

• Mecanismul ce compenseaza starea de hipoxie
  intrauterina
• Cresterea vitezei de circulatie sanguina la
  nivelul placentei
• Reactiile motorii generalizate ale fatului,
  încercarile respiratorii atrag o crestere a
  presiunii sanguine si cresterea vitezei de
  circulatie a sângelui fetal
• Sângele fetal are o afinitate mai mare pentru
  oxigen
• Sistemul circulator placentar asigura o perioada
  de contact prelungita între sângele fetal si cel
  matern
• Disparitia stratului citotrofoblastic spre
  sfârsitul sarcinii, mareste mult permeabilitatea
  placentara
• Cresterea volemiei materne în tot timpul sarcinii
  si redistribuirea circulatorie, realizând o
  circulatie preferentiala pentru uterul gravid

5
Fiziopatologie

• În travaliu, hemostaza la nivelul placentei se
  amelioreaza printr-o circulatie mai activa la
  nivelul spatiilor interviloase consecinta a
  contractiilor uterine
• În expulzie, concentratia oxigenului în sângele
  matern scade din cauza deficientelor respiratorii
  materne în eforturile expulzive în cazurile
  normale, aceasta nu afecteaza starea fatului
• Mecanismele compensatorii sunt usor de depasit de
  conditii ce realizeaza o scadere a oxigenarii
  sângelui fetal si accentuarea hipoxiei duce la
  realizarea sindromului de suferinta fetala
  intrauterina, frecvent manifest în timpul
  travaliului

6
Etiologie cauze directe

• Materne
• De origine materna generala
• Insuficiente ale hematozei pulmonare pneumopatii
  grave cu IR (TBC grava, pneumonii, pleurezii,
  stenoze laringotraheale) anemii grave, infectii
  si intoxicatii hemolitice cu insuficienta
  vectorului hematic
• Insuficiente circulatorii cardiovasculare,
  cardiopatii decompensate tensionale,
  rahianestezie, soc, scaderea brusca a tensiunii
  arteriale
• De origine obstetricala
• Ruptura uterului cu dezlipirea completa a
  placentei
• Eclampsia grava, apoplexia utero-placentara,
  tetania uterina

7
Etiologie cauze directe

• Fetoplacentare
• Dezlipirea placentei normal inserate, placenta
  praevia
• Infarcte placentare întinse
• Circulare strânse de cordon
• Prolabare de cordon cu compresiune severa,
  prelungita
• Cordon scurt întins, cu ruperea vaselor
  ombilicale
• Ruptura vaselor ombilicale cu insertie
  velamentoasa, anemie fetala acuta (sindrom
  Benckiser)
• Compresiunea incompleta a cordonului prolabat
• Infectia intrauterina
• Iatrogene
• Interventii obstetricale si chirurgicale
  traumatizante, brutale
• Administrare de medicatie anestezic-analgezica în
  doze mari

8
Etiologie cauze favorizante

• Materne
• Generale
• Afectiuni cardiovasculare si pulmonare
• Anemie
• Infectii si intoxicatii acute si cronice
• Diabet
• Obstetricale
• Disgravidii angiospastice
• Travaliu prelungit
• Travaliu rapid
• Distociile dinamice prin exces de contractie
  uterina

9
Etiologie cauze favorizante

• Fetoplacentare
• Imaturitatea, supramaturatia
• Malformatii congenitale ale fatului
• Maladia hemolitica prin izoimunizare
• Cordon scurt, circulare de cordon, prolabare de
  cordon, cu compresiunea relativa a vaselor
  ombilicale
• Sunt 4 cauze majore care determina suferinta
  fetala
• Sindromul hipertoniei uterine
• Sindromul de cordon scurt
• Sindromul dezlipirii extinse de placenta
• Sindromul compresiunii cordonului prolabat

10
Clasificarea fiziopatologica a hipoxiei fetale

• Hipoxia anoxica (scaderea aportului de oxigen de
  la mama la fat)
• Hipoxia de staza sau circulatorie (aportul de
  oxigen este normal, dar transportul sau viciat
  catre tesuturi)
• Hipoxia citotoxica (utilizarea oxigenului la
  nivelul tesuturilor este defectuoasa din cauza
  unor leziuni celulare

11
Anatomie patologica

• Leziunile anatomo-patologice cauzate de anoxie
• Creierul congestie si edem pâna la hemoragie
  EEG apar undele delta
• Ficatul congestie, staza centrolobulara,
  leziuni celulare centrolobulare, cu clarificare
  citoplasmatica, necroza
• Rinichiul mai rezistent la hipoxie, leziunile
  sunt mai rar întâlnite
• Suprarenalele si hipofiza în unele cazuri
  leziuni vasculare si hemoragii mari cu decese
  prin insuficienta suprarenala (sindromul
  Waterhouus-Friederiksen)
• Cordul vacuolizarea fibrelor cu edem
  interfibrilar, focare de necroza de coagulare

12
Simptomatologia clinica semne directe (fetale)

• Modificari stetacustice ale BCF semne
  patognomonice pentru suferinta fetala
  electrofono-cardiografia cordului fetal e cea mai
  precisa
• Tahicardia fetala gt160/m suferinta fetala
  (hipoxie) de gradul I este semnificativa daca e
  persistenta, asociata cu un puls matern normal
  si, mai ales, daca e urmata de bradicardie si
  aritmie ulterioara
• Bradicardia fetala lt 100/m suferinta fetala de
  gradul II (hipoxie mai avansata) poate fi
  fiziologica, pasagera, în timpul contractiei
  uterine
• Aritmia BCF suferinta fetala de gradul III la
  început cu cresterea tonalitatii BCF apoi cu
  asurzirea lor
• Modificarile de tonalitate a BCF au importanta
  când se constata modificarile lor în timpul
  evolutiei travaliului
• Prezenta unui suflu funicular poate semnifica o
  compresiune a cordonului

13
Simptomatologia clinica semne directe (fetale)

• Caracterele lichidului amniotic
• Colorarea LA consecutiva eliminarii intrauterine
  de meconiu este semn de suferinta fetala
• Poate sa reflecte o suferinta trecuta, în
  antecedentele fatului
• Urmarirea în dinamica a modificarilor LA când
  vedem ca este murdar, de aspect de piure de
  mazare si asociat cu modificari ale BCF, sunt
  indicii de suferinta fetala severa
• Intensificarea miscarilor fetale ca reactie la
  hipoxie
• Aparitia de miscari cu caracter convulsiv
  suferinta fetala grava

14
Simptomatologia clinica semne indirecte (materne)

• Semnele indirecte minore, nespecifice, precoce
• Modificari ale TA, pulsului, respiratiei si
  temperaturii
• Aparitia cianozei periorale si acrocianozei
  periferice
• Modificari ale oxigenarii sângelui matern
  (oximetrie)
• Modificari ale fiziologiei capilare
• Numaratoarea hematiilor si dozarea Hb materne

15
Metode paraclinice

• Cardiotocografia sunt mai multe tipuri de
  modificari ale ritmului cardiac fetal
• Oscilatii rapide ale frecventei cardiace de
  origine vagala, neinfluentate de contractia
  uterina, fara importanta patologica
• Modificarile ritmului de baza al cordonului fetal
  prelungite
• Accelerarile tranzitorii si lente ale frecventei
  BCF de origine vagala, independente de
  contractia uterina variatia este de 20bat/min,
  durata 20-30
• Accelerarile tranzitorii si rapide ale frecventei
  BCF Spikes, nu au legatura cu contractia,
  mecanism de producere vagal variatia este de
  18-19 bat/min, durata 8-12
• Încetinirile tranzitorii ale frecventei BCF în
  raport cu contractia uterina DIPS

16
Metode paraclinice

• Cardiotocografia
• DIPS de tip I
• Pot fi decalate în raport cu vârful contractiei
  uterine cu mai putin de 18
• Acest decalaj este în medie de 2, în general
  între 12 si 18 (înainte sau dupa vârful
  contractiei)
• DIPS de tip II
• Au un decalaj mai mare si survin dupa contractia
  uterina, în medie la 41 (între 18 si 64)

17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
(No Transcript)
20
Metode paraclinice

• Situatii în care apar DIPS
• Tip I
• Apar în cursul travaliului, când capul este
  puternic comprimat în canalul pelvin de catre
  contractiile uterine, mai ales în expulzie.
• Nu au semnificatie patologica
• Tip II
• Apar cel mai adesea în conditii patologice
• Excesul de dinamica uterina
• Complicatii ale cordonului
• Apar în expulzie sub efectul contractiilor
  normale si se accentueaza în caz de hipoxie
  preexistenta

21
Metode paraclinice

• Amnioscopia
• Este o metoda simpla, dar relativa pentru ca nu
  deceleaza usor momentul suferintei si exista
  suferinte fetale grave fara emisiune de meconiu
• Modificarile descrise sunt
• Lichidul galben, colorat de bilirubina, în
  incompatibilitatile sanguine
• Lichidul rosiatic, în moartea intrauterina a
  fatului
• Lichidul verde, traducând emisiunea de meconiu ca
  urmare a unei suferinte fetale

22
Metode paraclinice

• Studiul echilibrului acido-bazic al fatului
  intrauterin
• Orice suferinta fetala legata de o hipoxie sau
  anoxie antreneaza o stare de acidoza decelabila
  prin determinarea pH sanguin
• Valoarea pH actual
• 7,25-7,40 începutul travaliului
• 7,20-7,45 mijlocul perioadei de dilatatie
• 7,15-7,45 sfârsitul expulziei

23
Metode paraclinice

• Acidoza rezultând din anoxie, poate fi
• Metabolica prin aport insuficient de O2 (mai
  defavorabila, denota o suferinta mai veche)
• Gazoasa sau respiratorie printr-un obstacol în
  eliminarea CO2
• Valori admise
• pHgt7,5 nu exista suferinta fetala
• pH7,20-7,25 implica o noua determinare pentru
  urmarirea evolutiei
• pH7,15-7,20 acidoza relativa, atrage atentia
  asupra unei posibile extractii fetale
• pH7,10-7,15 suferinta fetala, implica o
  extractie urgenta
• pH7,5-7,10 suferinta fetala grava
• pHlt7,05 chiar si cu o extractie imediata, nu
  exclude sechele grave si definitive
• pHlt7 apropierea decesului fetal sau neonatal

24
Metode paraclinice

• Biometria ecografica a fatului
• Apreciaza ritmul de crestere al acestuia
• Testul non-stress
• Apreciaza ritmul cardiac fetal prin determinari
  repetate la diferite ore, în activitate si repaus
  a gravidei
• Reactiv exista variatii semnificative ale
  ritmului
• Areactiv lipsa variatiilor risc de moarte
  fetala în uter

25
Metode paraclinice

• Testul stress
• Se bazeaza pe efectele contractiei uterine asupra
  circulatiei fetoplacentare
• Se utilizeaza pentru inducerea unor contractii
  uterine
• Perfuzia cu oxitocina
• Stimularea mecanica a mameloanelor
• Se studiaza cardiotocografic comportamentul fetal

26
Metode paraclinice

• Scorul biofizic Manning
• Asociaza testul non-stress cu explorarea
  ecografica a 4 elemente
• Miscarile active fetale
• Miscarile respiratorii in utero
• Tonusul fetal
• Volumul lichidului amniotic (normal banda lata de
  4 cm în zona gâtului fetal)
• Se apreciaza 2 puncte pentru fiecare element,
  scorul biofizic optim fiind 8

27
Metode paraclinice

• Velocimetria (fluxmetria) Doppler
• Apreciaza ecografic viteza de deplasare a
  fluxului hematiilor în diverse vase
  (uteroplacentare, ombilicale, carotida fetala) în
  timpul revolutiei cardiace, sub forma de unde
  sistolice si diastolice
• Electrocardiografia
• Este dificil de realizat si de interpretat

28
Conduita

• Suferinta fetala cronica, subclinica
• Tratarea HTAIS si a preeclampsiei, a anemiilor
  materne
• Relaxante uterine
• Antispastice (progestative, scobutil)
• Beta-mimetice (isoxsuprina, ritordina)
• Blocante ale canalelor de calciu (nifedipina)
• Vasodilatatoare (teofilina, eufilina)
• Decubit lateral stâng
• Oxigen, perfuzii cu glucoza, vitamine, eventual
  aminoacizi
• Lipsa de raspuns la aceste metode terapeutice si
  agravarea indicilor de suferinta fetala duc la
  terminarea sarcinii, de obicei, prin operatie
  cezariana

29
Conduita

• Suferinta fetala acuta
• Necesita, de cele mai multe ori, extragerea
  rapida a fatului prin
• Operatie cezariana
• Pe cale vaginala (forceps, vidextractie,
  versiuni, extractii pelvine)