Fisiopatologia

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Fisiopatologia

• Fase infiammatoria (1 settimana)
• Iniziale vasocostrizione si attiva il processo
  della coagulazione e il deposito di fibrina per
  formare il coagulo
• Aumento permeabilità capillare con passaggio di
  liquidi e cellule nello spazio intravascolare i
  GB sono attratti dai tessuti lesionati
  (detersione della ferita )
• Edema
• Fase migratoria (3 settimane)
• i macrofagi detergono la ferita e producono
  fattori di crescita
• i fibroblasti iniziano a produrre collagene
• lipossia e i fattori di crescita stimolano la
  crescita di vasi sanguigni
• lepitelio inizia a migrare sopra la ferita (più
  sottile della cute vera)

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Guarigione delle ferite

• Fase proliferativa
• prosegue la migrazione dei fibroblasti con
  produzione di collagene questo inizia a
  ritirarsi avvicinando i margini della ferita
• Dopo circa 3 settimane la produzione di collagene
  si ferma e la ferita può considerarsi guarita
• Rimodellamento della ferita
• La cicatrice formatasi continua a modellarsi per
  anni. Al collageno originario si sostituisce
  nuovo collageno con le fibre orientate lungo
  linee di forza, aumentando la resistenza della
  ferita.
• Entro 6 settimane la cicatrice ha già raggiunto
  il 90 della resistenza del tessuto originario

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Ispezione

• E netta o frastagliata e contusa?
• Difficoltà nella guarigione
• Cè perdita di sostanza?
• Ci sono lesioni sottostanti?
• Arterie, nervi, tendini, ossa ecc.
• NB in alcuni casi può esser necessario ampliare
  chirurgicamente la ferita per valutare meglio le
  lesioni sottostanti
• un vaso troncato di netto può spasmizzarsi e non
  sanguinare al momento dellispezione
• i muscoli ma soprattutto i tendini si retraggono
  se sezionati completamente
• Importante per stabilire la priorità degli
  interventi

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Ispezione

• In quale sede?
• Faccia zona critica esteticamente (oltre a
  possibile lesione di dotti lacrimali, salivari
  ecc), Addome e Torace zone critiche per
  perforazione,
• NB in ogni ferita da punta o darma da fuoco
  delladdome e del torace, bisogna sospettare
  sempre una lesione viscerale meglio una
  laparotomia esplorativa che non riconoscere una
  lesione sottostante
• Come è stata procurata?
• Informarsi sempre delle circostanze in cui si è
  prodotta la ferita, di come e dove è stato
  trovato il paziente
• Quanto tempo è passato?
• Quanto è sporca e di cosa?

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Contaminazione della ferita

• Ferite traumatiche
• La contaminazione è obbligatoria. Importante
  conoscere dove e da che cosa è stata procurata
  es. terra o letame (anaerobi e tetano), fosso
  (leptospirosi), morso di cane (rabbia)
• La presenza di emazie lisate, lessudazione
  plasmatica, costituiscono un terreno ideale di
  crescita batterica
• Dopo 6 ore la ferita deve essere
  considerata potenzialmente settica
• dopo 12 ore la ferita è settica
• Necrosi
• contusione traumatica
• scollamento con devascolarizzazione del piano
  cutaneo
• Corpi estranei
• sassi, vegetali, vetri ecc.

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Classificazione ferite chirurgiche

• Ferite pulite
• incisioni chirurgiche rischio di infezione lt2
• ferite pulite-contaminate
• incisioni chirurgiche con apertura del tratto
  gastrointestinale, respiratorio, genito-urinario
  rischio di infezione lt 3
• ferite contaminate
• come le precedenti ma con piccole zone
  contaminate da feci pus ecc. rischio di
  infezione lt 5
• ferite infette
• quando linfezione è preesistente allincisione
  della cute. Es. ascessi glutei rischio di
  infezione gt 50

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Trattamento

• Lavaggio
• abbondante con acqua sterile possibilmente, ma
  anche acqua e sapone
• Emostasi
• Si ottiene con legatura dei vasi principali e/o
  con coagulazione e/o con tamponamento
• La mancata emostasi ? coagulo allinterno della
  ferita ? ritardo di guarigione ? facile
  infezione del coagulo
• Anestesia
• locale (lontana dai bordi della ferita)
• regionale

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Trattamento

• Esplorazione e riparazione lesioni sottostanti
• muscoli nervi vasi tendini (ev. anche allargando
  la ferita cutanea)
• Rimozione corpi estranei
• sassi, ghiaia, sabbia ecc.
• Recentazione tessuto necrotico o contuso
• Lavaggio
• Lavaggio con soluzione fisiologica 0,9 per
  rimuovere batteri e detriti microscopici (meglio
  non lavare con disinfettanti che possono essere
  tossici per i tessuti vitali e ritardare la
  guarigione
• Se la ferita è particolarmente contaminata si può
  rimandare al giorno dopo la sutura applicando
  impacchi di disinfettanti blandi

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PROFILASSI ANTI-TETANICA
Classificazione delle ferite in funzione della
maggiore o minore suscettibilità all'infezione
tetanica
CARATTERISTICHE FERITE MAGGIORMENTE SUSCETTIBILI FERITE MENO SUSCETTIBILI
TEMPO TRASCORSO gt 6 ORE lt 6 ORE
CONFIGURAZIONE FERITE STELLATE FERITE LINEARI
MECCANISMO LESIVO PROIETTILE, SCHIACCIAMENTO, USTIONE, CONGELAMENTO SUPERFICI TAFLIENTI (COLTELLI, VETRI)
PROFONDITA' gt 1 Cm lt 1 Cm
TESSUTI DEVITALIZZATI PRESENTI ASSENTI
MATERIALI CONTAMINANTI (feci, saliva,terra) PRESENTI ASSENTI
SEGNI DI INFEZIONE PRESENTI ASSENTI
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PROFILASSI ANTI-TETANICA
SITUAZIONE DEL PAZIENTE SITUAZIONE DELLA FERITA COMPORTAMENTO
Il Paziente non è stato mai vaccinato, o lo è stato in maniera incompleta lo è stato più di 10 anni prima ferita non suscettibile vaccinazione
Il paziente è stato completamente vaccinato da meno di 10 anni ferita non suscettibile stop
Il paziente è stato vaccinato più di 5 anni prima ferita suscettibile vaccinazione
Il paziente non è stato mai vaccinato o lo è stato in maniera incompleta ferita suscettibile vaccinazione immunoglobuline
Il paziente è stato completamente vaccinato da meno di 5 anni ferita suscettibile stop
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PROFILASSI ANTI-RABICA

• E indicata nel caso di morso da
• volpe, moffetta ("puzzola"), procione,
  pipistrello, coyote (invece non sono considerati
  a rischio il morso di roditore, coniglio,
  animale domestico, a meno che la bestia non abbia
  mostrato un comportamento particolarmente
  aggressivo od una salivazione eccessiva).
• COMPORTAMENTO DA SEGUIRE
• Esiste la possibilità che lanimale sia infetto
  ed esso è disponibile. Lanimale deve essere
  tenuto sotto osservazione per 10 giorni (per
  cogliere subito eventuali manifestazioni
  riferibili a rabbia). Se può essere sacrificato
  linfezione può essere diagnosticata in maniera
  molto precisa mediante luso di anticorpi
  immunofluorescenti su campioni di encefalo.
• Linfezione rabica dellanimale viene dimostrata
  o lanimale non è disponibile e si sospetta
  linfezione
• Somministrazione di immunoglobuline vaccino
  anti-rabico.

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PROFILASSI ANTIBIOTICA

• Un copertura antibiotica è indicata nei seguenti
  casi
• presenza di segni di infiltrazione flogistica nel
  contesto dei tessuti circostanti la ferita
  (celluliti).
• ferite contaminate in pazienti immunocompromessi.
  
• estese ferite localizzate nella porzione centrale
  della faccia, per prevenire l'eventuale
  diffusione dell'infezione alle meningi attraverso
  il circolo venoso.
• pazienti con malattie valvolari cardiache, per
  prevenire eventuali endocarditi.
• in pazienti portatori di protesi, per prevenire
  la loro infezione.
• ferite agli arti inferiori in prossimità di
  linfedema, che rappresenta un ottimo pabulum per
  i microrganismi.
• ferite sporche (per esempio presenza di feci).
• morsi di esseri umani.
• Lantibiotico non è somministrato tanto con
  lintento di agire sulla flora a livello della
  ferita, quanto con quello di raggiungere ed
  eliminare i boli infetti che dalla ferita
  prendono la via del circolo ematico locale o
  generale.
• Scelta dell'antibiotico più indicato il metodo
  di scelta più indicato è naturalmente basato
  sull'antibiogramma, ma nella pratica la scelta è
  in genere su base empirica

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• TIPO DI FERITA CLASSE PIU INDICATA
• presenza di crepitio o cattivo odore antibiotici
  attivi sugli anaerobi
• (Clindamicina, Metronidazolo).
• infezione dei tessuti molli sono in genere
  causate da streptococchi e stafilococchi, per cui
  è necessario l'uso di antibiotici specifici per i
  Gram
• (macrolidi).
• morsi di esseri umani antibiotici a largo spettro
  
• (penicilline lattamasi-resistente o
  cefalosporine) o combinazione di diversi
  antibiotici per coprire le varie specie presenti
  nella saliva umana (i morsi di animali possono
  essere trattati con la sola penicillina, ma in
  genere non richiedono copertura antibiotica).

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Modalità di guarigione

• Prima intenzione
• nella ferita a basso rischio di infezione i
  margini vengono direttamente affrontati e si
  esegue la sutura. Da i migliori risultati
  estetici.
• E controindicata
• se non è possibile controllare lemorragia
• Recentare il tessuto necrotico o allontanare i
  corpi estranei
• Se è presente infezione
• Seconda intenzione
• con ferita ad alto rischio di infezione o già
  infetta, questa viene lasciata aperta e guarisce
  per granulazione dal fondo. Peggiore risultato
  estetico

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Modalità di guarigione

• Lembo
• a scorrimento ferita pulita con ampia perdita di
  sostanza si scolla cute e sottocute e li si
  fanno scorrere sul piano fasciale
• di rotazione analogo al primo
• lembo libero raramente si esegue in chirurgia
  durgenza
• Innesto cutaneo
• prelievo libero di cute e derma mai in urgenza

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Tipi di ferita

• a) Ferite piccole o superficiali
• guariscono di solito per seconda entro 1-2
  settimane con risultati funzionali ed estetici
  buoni
• Nel caso di ferite strette e profonde (tipo
  punture) è preferibile una guarigione per seconda
  in quanto, così facendo, si ha una minor
  probabilità d'infezione (infatti laccumulo e
  lintrappolamento di fluidi nelle porzioni più
  declivi predispone a tale evento) e si ottiene
  una ferita accettabile.
• b) Ferite senza contaminazione batterica, corpi
  estranei, o tessuti necrotici
• E possibile una guarigione per prima intenzione
  ciò elimina il problema dell'osservazione
  "intensiva" della ferita e consente una sua più
  veloce guarigione. Esempio ferite da taglio.

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Tipi di ferita

• c) Ferite caratterizzate da eccessivo
  sanguinamento
• è necessaio pertanto zaffarre o fasciare
  strettamente la ferita (se la posizione anatomica
  lo consente) e rivederla entro 48 h per
  verificare se l'emostasi è sufficiente ed è
  possibile chiudere.
• d) Ferite con corpi estranei
• La magior parte dei corpi estranei può essere
  rimossa dalle ferite manualmente o
  chirurgicamente, mediante l'uso di soluzione
  fisiologica sterile ad alta pressione, o per via
  chirurgica, o mediante raschiamento. Se infatti
  tali corpi estranei vengono lasciati in situ per
  troppo tempo possono venire incapsulati dai
  tessuti in riparazione.
• E' importante valutare attentamente il meccanismo
  traumatico perchè esso può suggerire l'eventuale
  presenza di un corpo estraneo non immediatamente
  visibile.

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Tipi di ferita

• d) Ferite con corpi estranei
• nel caso di incidenti motociclistici il ferito
  scivola sull'asfalto per lunghi tratti e ad
  elevata velocità.
• Scoppio di di bombe.
• Durante l'uso di pistole spray o macchinari
  industriali, possono essere inavvertitamente
  iniettati sottocute, ad alta pressione, corpi
  estranei come vernici, olii, grassi a prima
  vista la lesione può apparire estremamente
  benigna ma richiede sempre un trattamento
  aggressivo con ampie incisioni vernici ?cattiva
  prognosi, acqua ?buona prognosi si può arrivare
  allampuatzione degli arti
• I proiettili sono resi sterili dall'esplosione
• Proietili piccoli profondamente indovati nei
  tessuti possono anche essere lasciati dove
  stanno.
• Proiettili di fucili o di particolari pistole (44
  Magnum) hanno una elevata energia cinetica,
  percui producono estesi danni tissutali le
  ferite provocate dai proiettili ad alta velocità
  vanno pertanto aperte per rimuovere i tessuti
  necrotici.

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Tipi di ferita
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Tipi di ferita
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Tipi di ferita
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Tipi di ferita
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Tipi di ferita
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Tipi di ferita
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Tipi di ferita

• e) Ferite con tessuti necrotici
• I tessuti necrotici sono facilmente
  identificabili
• Casi particolari
• Ustuioni
• schiacciamento
• Nelle "crush syndromes" deve anche sempre essere
  valutata la possibilità di un danno renale da
  rabdomiolisi se le urine contengono mioglobina
  la diuresi deve essere forzata e le urine devono
  essere alcalinizzate.
• f) Ferite con contaminazione batterica
• Metodi per valutare il grado di contaminazione
• ispezione solo se cè pus franco

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• palpazione aree fluttuanti, crepitio (gangrana
  gassosa)
• età della ferita le 6-8 ore successive al
  ferimento sono considerate "a golden
  period".L'intrappolamento dei germi nella fibrina
  prodotta aumenta il rischio d'infezione dopo
  questo iniziale periodo.
• localizzazione della ferita le lesioni della
  faccia,sono meno suscettibili di infezione
  rispetto le estremità.
• stato immunitario.
• meccanismo lesivo
• la saliva umana è altamente infetta contiene
  infatti un'alta concentrazione di Gram aerobi
  ed anaerobi e Gram -.
• le ferite da morso di animale sono invece meno
  contaminate
• le ferite procurate da attrezzi agricoli sono
  spesso contaminate da Gram

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Medicazione delle ferite

• Ferita chiusa
• lt48 ore la medicazione rimuove gli essudati sede
  di possibile moltiplicazione batterica.
• gt48 ore inutile perché lepitelio ha già richiuso
  i bordi della ferita
• Ferita aperta
• zaffo di garza iodoformica nei primi gg fino ad
  ottenere un buon tessuto di granulazione
• garze umide per favorire la guarigione senza
  ledere il tessuto sano

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Sutura

• Tipi di sutura
• punti semplici
• punti di Donati
• punti incrociati
• sutura continua
• con o senza sottocute

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P. di Donati o a U
Cute e sottocute
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(No Transcript)
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Fattori che ostacolano la guarigione

• Malnutrizione
• Diabete
• liperglicemia inibisce la risposta infiammatoria
  e il sistema immunitario favorisce inoltre la
  moltiplicazione batterica. Ogni condizione di
  stress può alterare lomeostasi glicemica
• Ittero - uremia
• forse legato più alle malattie sottostanti
  (cirrosi e insuff. Renale) che allaumento della
  bilirubina o dellurea
• Steroidi
• inibiscono tutte le fasi della guarigione così
  come lazotioprina. La ciclosporina non sembra
  avere questo effetto
• Chemioterapici
• inibiscono solo la prima fase della guarigione
  della ferita

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Fattori che favoriscono la guarigione

• Vitamina A
• controbilancia gli effetti negativi prima esposti
  stimolando il processo di infiammazione e la
  produzione di collagene
• si impiega al dosaggio di 500.000 U per 3 gg poi
  50.000 U per due settimane
• Ossigeno iperbarico
• attivo soprattutto se coesiste infezione da
  anaerobi.
• Sembra comunque stimolare le lesioni associate ad
  osteomielite o a terapia radiante
• Il suo ruolo non è ancora chiaro