Mise sous accord pr

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Mise sous accord préalable Chirurgie Ambulatoire
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INTRODUCTION

• Objectif
• Inciter les établissements hospitaliers à
  développer la chirurgie ambulatoire.
• Moyen
• Mise en place de la procédure prévue à larticle
  37 de la LFSS 2008 (L. 162-1-17) accord
  préalable de lAssurance Maladie pour réaliser
  certains actes chirurgicaux avec hospitalisation
  dau moins 1 nuit

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INTRODUCTION

• Périmètre 2008 5 gestes traceurs retenus
• - Cataracte
• Adénoïdectomies
• Arthroscopie du genou hors ligamentoplastie
• Chirurgie des varices
• Extractions dentaires
• Ces gestes sont reconduits pour 2009 mais
• Élargissement à la  Chirurgie du cristallin 
  en 2009
• sauf certains actes particuliers EJSA003
  EJSA002
• Amygdalectomie initialement sélectionnée et
  non retenue par CNAMTS en 2009.

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INTRODUCTION

• 2009 12 nouveaux gestes traceurs
• Chirurgie du sein/tumorectomie
• Chirurgie strabisme
• Chirurgie anale
• Chirurgie de la maladie de Dupuytren
• Chirurgie canal carpien
• Chirurgie des bourses
• Coelioscopies gynécologiques
• Chirurgie des hernies inguinales
• Chirurgie de la conjonctive (ptérygion)
• Chirurgie réparatrice des ligaments et tendons
  (main)
• Exérèse de kystes synoviaux
• Chirurgie col utérin, vulve, vagin

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INTRODUCTION

• Les actes CCAM qui correspondent aux gestes
  traceurs ont été analysés par les Sociétés
  Savantes.
• Certains actes CCAM ont été exclus
• Par principe, les experts ont attesté que les
  actes CCAM retenus sont réalisables en
  ambulatoire.
• Le chirurgien qui veut réaliser un des actes MSAP
  avec une hospitalisation dau moins une nuit,
  doit faire une demande daccord auprès du SM

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INTRODUCTION

• La MSAP ne concerne pas lopportunité de lacte
  mais lenvironnement de sa prise en charge
• Que ce soit
• en établissement public (y compris activité
  libérale)
• en établissement privé.

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INTRODUCTION

• Périmètre
• ? Systématisation de lintégration des assurés
  des régimes MSA et RSI
• ? Extension aux assurés de lensemble de la
  région
• ? Extension aux assurés des sections locales
  mutualistes fonctionnaires

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INTRODUCTION

• Durée de la MSAP
• Limitée à une période de 6 mois maximum, à
  partir de la date notifiée par lARH (délai légal
  fixé à larticle L162-1-17 CSS)

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PROCEDURE GENERALE

• Ciblages sur la base des données PMSI 2008
• Sélection des établissements concertée entre
  ARH et Assurance maladie en fonction des scores
  et des taux
• Notification initiale de la COMEX à
  létablissement
• Procédure contradictoire (article R 6114-10 CSP)
• entre DARH et établissement 1 mois
• entre COMEX et établissement 1 mois
• Notification définitive de la COMEX à
  létablissement
• ? Fixation date de début de la MSAP et précision
  des gestes retenus

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Engagements de lAssurance Maladie

• Pour le RG et les mutuelles organisation
  simple centralisée par la DRSM NP
• Plate forme téléphonique unique et dédiée
• Interlocuteurs identifiés technicien au
  besoin praticien conseil
• Méthode standardisée de recueil

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Engagements de lAssurance Maladie

• Organisation garantissant la rapidité
• Pas de retard à la réalisation de lacte
• Réponse rapide ou différée au maximum de 24
  heures
• Rapidité des circuits de transmission DRSM /
  Organisme et de notification à lassuré et à
  létablissement.
• Secret médical.

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Engagements de lAssurance Maladie

• Transparence de la démarche et des critères de
  décision
• Réunions locales de lancement par la DRSM et CPAM
  avec les équipes chirurgicales
• Communication de la fiche de recueil
  médico-sociale et liste des codes actes CCAM
• Explication détaillée aux professionnels des
  établissements des items à la base de la décision
  et des modalités dappel

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Engagements de lAssurance Maladie

• DEMARCHE DU PRATICIEN DE LÉTABLISSEMENT
• 1. Repérer les patients qui justifient une
  hospitalisation complète pour les actes retenus
• Remplissage par le chirurgien et lanesthésiste
  de la fiche de recueil individuelle et
  explicitation des motifs
• 2. Expliciter les motifs à la base de la demande
  de dérogation
• Apporter les éléments pertinents de justification
  à partir de létude des critères médicaux et
  psychosociaux

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Engagements de lAssurance Maladie

• 3. Demande de dérogation accord préalable
• Par appel téléphonique à la plate forme niveau 1
  du service médical
• Communication au technicien du SM des éléments
  individuels
• Avis direct par le technicien du service médical
  ou recours à lavis du Praticien conseil

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Engagements de lAssurance Maladie

• PLATE FORME TELEPHONIQUE UNIQUE et DEDIEE DU
  SERVICE MÉDICAL
• Site CALAIS pour la région Nord Pas de Calais et
  Picardie
• Techniciens formés de permanence pendant les
  plages horaires douverture
• Médecins conseils dastreinte chaque jour
• 6 équipes de praticiens conseils spécialisés
  selon la nature de lacte

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Engagements de lAssurance Maladie

• 3. Suivi des avis par la DRSM
• Envoi de lavis du SM à la CPAM par mail avis
  favorable ou défavorable (médical ou
  administratif)
• Notification par la CPAM à lassuré de la
  décision avec voie de recours à lexpertise
  médicale
• Information du directeur de létablissement de
  lavis donné (à transmettre au praticien)

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SUIVI DE LA DECISION DE LAM

• 4. Suivi par le service médical du respect de la
  décision
• Possibilité pour le MC de demander secondairement
  en cas davis défavorable le compte rendu
  opératoire et le compte rendu dhospitalisation

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Suivi des décisions

• Gestion des contestations de lassuré
• ? ADM Recours à lexpertise médicale
• ? Mise en œuvre par le médecin conseil qui a
  donné lavis défavorable

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La communication

• Les supports
• Affichage de lautorisation CNIL dans les locaux
  du Service Médical
• Information de lassuré en cas dAD plaquette
  explicative

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Communication prévue vers les assurés

• Positiver la démarche auprès des assurés
• Courrier pédagogique de notification de la
  décision avec plaquette dinformation sur la
  chirurgie ambulatoire

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• TAUX DE PRATIQUE DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE POUR
  17 GESTES MARQUEURS EN PICARDIE - Année 2008

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Geste C AmbuAnnée 2008 Potentiel de développement (en nb de séjours)
Chirurgie du cristallin 61,4 4215
Chirurgie des varices 28,2 3017
Chirurgie des hernies inguinales 4,2 2981
Chirurgie utérus, vulve, vagin et AMP 80,1 1254
Arthroscopies du genou hors ligamentoplasties 65,2 1085
Extraction dentaire 85,3 710
Chirurgie canal carpien et autres libérations nerveuses (MS) 88,6 579
Chirurgie des bourses 43,4 461
Chirurgie anale 17,0 410
Source DRSM / PMSI
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Geste C AmbuAnnée 2008 Potentiel de développement (en nb de séjours)
Coelioscopie gynécologique 7,2 321
Chirurgie du sein/tumorectomie 36,4 211
Chirurgie de la maladie de Dupuytren 61,1 169
Chirurgie strabisme 23,5 140
Chirurgie réparatrice des ligaments et tendons (main) 83,2 85
Adénoïdectomies 97,5 75
Exérèses de kystes synoviaux 91,5 64
Chirurgie de la conjonctive (ptérygion) 91,5 11
TOTAL ETABLISSEMENTS 64,5 15 788
Source DRSM / PMSI
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(No Transcript)
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Proposition de ciblage AISNE
Raison Sociale Geste Taux CA Potentiel en nb séjours
POLICLINIQUE ST CLAUDE Chirurgie des hernies inguinales 0,0 265
POLICLINIQUE ST CLAUDE Chirurgie du cristallin 42,4 621
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT QUENTIN Arthroscopies du genou hors ligamentoplasties 35,8 156
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT QUENTIN Chirurgie des hernies inguinales 3,6 159
CENTRE HOSPITALIER DE SOISSONS Arthroscopies du genou hors ligamentoplasties 2,1 137
CENTRE HOSPITALIER DE SOISSONS Chirurgie des hernies inguinales 3,2 121
CENTRE HOSPITALIER DE CHAUNY Chirurgie du cristallin 51,7 113
CENTRE HOSPITALIER DE CHAUNY Chirurgie utérus, vulve, vagin et AMP 47,5 107
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Proposition de ciblage OISE
Raison Sociale Geste Taux CA Potentiel en nb séjours
POLYCLINIQUE SAINT COME Chirurgie des hernies inguinales 4,3 247
POLYCLINIQUE SAINT COME Chirurgie des varices 2,0 536
CENTRE HOSPITALIER DE BEAUVAIS Chirurgie des hernies inguinales 1,3 158
CENTRE HOSPITALIER DE BEAUVAIS Chirurgie du cristallin 41,0 216
CENTRE HOSPITALIER DE COMPIEGNE Chirurgie des hernies inguinales 10.7 134
CMC les Jockeys Chirurgie des hernies inguinales 3.8 228
CMC les Jockeys Chirurgie des varices 3.9 172
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Proposition de ciblage SOMME
Raison Sociale Geste Taux CA Potentiel en nb séjours
POLYCLINIQUE DE PICARDIE Chirurgie des hernies inguinales 0,0 284
POLYCLINIQUE DE PICARDIE Chirurgie des varices 1,9 514
SA CLINIQUE SAINTE ISABELLE Chirurgie des hernies inguinales 0,6 171
SA CLINIQUE SAINTE ISABELLE Chirurgie des varices 56,1 188
CENTRE HOSPITALIER DABBEVILLE Chirurgie des hernies inguinales 0.0 71
CHU AMIENS Chirurgie du cristallin 52,7 907
Source DRSM / PMSI