L'Anesth

1
L'Anesthésie pour Fracture du col fémoral

• L Eyrolle N Rosencher et équipe Anesthésie
  Orthopédie Cochin

2
Fracture de hanche incidence

• France 1990 50.000
• 2050 ? 145.000
• Beaudoin C Rev Prat 1995
• 2002 75000
• Rosencher N et al J Thromb Haemost 2005
• Monde 1990 1,7 million
• 2050 ? 6,3 million
• Urwin et al. BJA 2000

3
Fracture de Hanche Mortalité

• France étude ESCORT (Rosencher N 2005)
• Périopératoire 4
• à 30 jours 5
• À 6 mois 15
• USA (Lawrence V 2002 Parvizi J 2004)
• Mortalité globale hospitalière 3,6
• à 30 jours 2,5 à 4
• à 1 an 16

4
Mortality
X 10
1Mantilla CB, et al. Anaesthesiology 2002 2Lie
SA, et al. Acta Orthop Scand 2002 3Warwick
DJ,Whitehouse S. JBJS Br 1997 4Seagrott V, et al.
BMJ 1991 5PEP Trial. Lancet 2000 6Lubinus P,
Klauser W. SICOT 2001 7Eriksson BI, et al. NEJM
2001 8Todd CJ, et al. BMJ 1995 9Aharonoff GB, et
al. J OrthopTrauma 1997 10Haas S, et al. Thromb
Haem 2003 11Lawrence VA, et al. Arch Intern Med
2002 12Schurch MA, et al. J Bone Miner Res
1996 13S. Roberts BMJ 2003 vol 327
5
Fracture de Hanche Morbidité hospitalière

• FRANCE 24
• Rosencher et al. J Thromb Haemost 2005
• USA 19
• Lawrence et al. Arch Int Med 2002

6
J Thromb Haemost 2005
7

• Evaluable patients n 6860 (97,3 of enrolled
  patients)
• 70 of all patients having hip surgery over the
  2 months in France (1/10/2002 au 30/11/2002)
• Male/female () 25 / 75
• Mean age 81 12 years
• Male 75 15 years
• Female 82 10 years
• 63 ? 80 years (sex ratio 18 / 82)

8
Patients âgés
N 6820
39 patients ont un âgegt 100 ans !!!
9
Mortality between 1968 - 1998
Anesthésie Chirurgie
Réhabilitation précoce
Préparation préop
Age and sex adjusted trends in case fatality
rates for fractured neck of femur 30, 90, and 365
days after hospital admission, 1968-98
S. ROBERTS, BMJ 2003 327 1-5
10
Y-a-t-il un impact de la prise en charge
anesthésique sur le pronostic de ces patients ?
11

• Faut-il opérer ces patients en Urgence?
• Quelle Anesthésie choisir?
• Quelle niveau de surveillance ?
• Quelles complications ?
• Quid des troubles cognitifs ?
• Où faut-il les prendre en charge après
  l'intervention?

12
Quand Faut-il les opérer?

• Dès l'arrivée aux SAU?
• Rapidement Selon l' avis du chirurgien ?
• Après quelques examens (Echo Cardio) et avant
  48 h?
• Apres 48h et bilan complet?

13
Le délai avant la chirurgie

• Le délai est-il important ?
• Non Grimes JP et al. Am J Med 2002
• Oui Moran CG et al. JBJS Am 2005
• Biais intervention retardée chez les patients
  les plus graves

14
Qua-t-on à gagner en retardant lintervention ?
Obtenir des explorations complémentaires ?

• Aucune ne remettra en cause la nécessité de la
  chirurgie
• Les situations où un autre geste simpose avant
  losteosynthèse sont exceptionnelles
• Pas dintérêt pour guider la stratégie
  anesthésiqueex échocardiographie pré-op pas de
  bénéficeEagle KA et al. AHA/ACC guidelines JACC
  2002

15
Qua-t-on à gagner en retardant lintervention ?
Modifier les traitements en cours ?

• Arrêter les AVK ?indispensable, mais un TP à 60
  suffit pour un geste chirurgical
• Arrêter les antiagrégants ? balance bénéfice
  antithrombotique / risque hémorragique délai
  (gt48H)
• Suspendre 24 H les IEC ou les ARA2 ? pas en
  contexte durgence
• Introduire des bêta-bloquants chez des patients à
  risque coronarien ?pas démontré en contexte
  durgence

16
Qua-t-on à gagner en retardant lintervention?

• Le contrôle efficace de la douleur est
  souhaitable le plus vite possible (BNP)
• La phase peropératoire va permettre une
  réanimation active.Le plus tôt sera le mieux !
• Mais. les conditions opératoires (chirurgicales
  anesthésiques) peuvent être meilleures le matin
  quen deuxième partie de nuit.

Délai 48h
Matot I, Oppenheim-Eden A, Ratrot R, Baranova J,
Davidson E, Eylon S, et al. Preoperative cardiac
events in elderly patients with hip fracture
randomized to epidural or conventional analgesia.
Anesthesiology 200398(1)156-63.
17
Quel Type d'anesthésie ?

• ALR est Supérieure à l'AG
• AG est supérieure à l'ALR
• Il faut associer les deux ?

18
AG versus ALR

• Parker et al. Cochrane Database Syst Rev 2001
• 17 études randomisées, 2305 patients
• Mortalité à 1 mois (8 études) 6,8 (ALR) vs.
  9,4 (AG)
• Mortalité à 3mois (6 études) 11,8 (ALR)
  vs.12,8 (AG) NS
• Mortalité à 1 an (2 études) NS 22,6 (ALR) vs.
  21 (AG) NS

19
Reduction of postoperative mortality and
morbidity with epidural or spinal anaesthesia
results from overview of randomised
trials Rodgers et al. BMJ 2000 321 1493-1504
Tendance favorable ???
20
Quelle ALR ?

• Rachianesthésie "single ou continue" ?
• Rachi- Péri ?
• Blocs nerveux périphériques ? Lesquels ?

21
Quelle est la pratique en Europe? 2001
Etude Fondaparinux NEJM 2002
Eriksson Bl et al. N Engl J Med 2001 345
1305-10
22
Efforts pour optimiser l'ALR ...

• Rachi continue et/ou unilatérale
• Blocs périphériques
• Et...

Eviter le stress de l'environnement ...
23
Rachianesthésie unilatérale vs Rachianesthésie
classiqueFanelli et al. Can J Anaesth 2000

• Rachi unilatérale Rachi classique
• Délai-Anesth(min) 16 (15-30) 13 (5-25)
• Hypotension
• Remplissage 6 17
• Vasopresseurs 0 11

Bupivacaïne HB 0,5 - 8 mg
Arthroscopie du genou, sujets jeunes, Chirurgie
ambulatoire
24
Quel Bloc périphérique ?

• Bloc Plexus lombaire Posterieur Bsciatique
• Bloc femoral analgésique au SAU

25
Dans tous les cas Limites de l'ALR pure

• Confort et vécu du patient stress, froid, bruit,
  adaptation
• Accidents liés à la toxicité et au niveau de
  surveillance

26
Ne pas oublier les  standards 

• Corriger lanémie Un seuil de 10g/dL est un
  objectif souhaitable
  Halm EA et al. Transfusion 2003 Carson
  JL et al. Transfusion 2004
• Maintenir la normothermie

27
Quelle AG ?
28
Chez le sujet âgé...

• La qualité d'un agent anesthésique dépend
• des modalités d'administration
• de ses caractéristiques pharmacocinétiques
  facilement maitrisables (courte durée d'action,
  reversibilité)

29
AIVOC propofol TCI après 80 ans (chirurgie de la
hanche)

• 3 groupes Alfentanil 1 etomidate desflurane
  
• 2 propofol AIVOC 3 propofol contrôle manuel.

AIVOC titration à partir de 1mg/mlentretien
autour de 2 mg/ml
F. Charret, AFAR 1998
30
Hypnotique

• Propofol mode AIVOC
• Efficacité avec titration chez le sujet âgé
• profondeur de sommeil titrable donne une
  meilleure stabilité hémodynamique
• Estimation du temps de décroissance
  Prévisibilité du réveil

31
Limites de l'AG pure

• efforts d'optimisation (AIVOC,BIS environnement
  lourd et monitorage)
• Modèle pharmacocinétique à adapter à un patient
  très fluctuant, à des stimuli très variables
• analgésie postopératoire moins efficace que ALR

32
AlorsAG associée à l'ALR !

• Buts
• diminuer la titration perop
• Relai analgésique immédiat
• Confort et sécurité

Hypnotique Morphinique Bloc périphérique
33
 Endormir , oui mais..

• Ce nest pas tout !
• Mission assurer une perfusion satisfaisante de
  tous les organes
• Perfusion  adéquate  ??
• Pression
• Débit

34
Perfusion adéquate ?

• Le plus souvent, le seul aspect de la perfusion
  que nous monitorons est la pression artérielle
  systémique
• La pression étant étroitement régulée, ses
  variations sont relativement indépendantes de
  celles du débit, même sous anesthésie
• La connaissance du débit est très utile pour
  évaluer lautre aspect de la perfusion (i.e.
   transport )

B Cholley 2005
35
Clark et al. JBJS Br 2001
B Cholley 2005
36
Quand la perfusion est-elle  adéquate  ?

• Il est impossible de connaître la valeur du débit
  systémique dont le patient a besoin
• La stratégie  doptimisation  du débit consiste
  à titrer le remplissage jusquà obtention du
  meilleur débit possible

B Cholley 2005
37
Mesurer le débit cardiaque représente le seul
moyen effectif de déterminer la limite
supérieure du remplissage tolérable pour le
patient
CardiacOutput
 Optimal  cardiac output
?
?
A
B
C
D
Preload
B Cholley 2005
38
250 ml
baseline
500 ml
125 ml
B Cholley 2005
39
(No Transcript)
40
Durée dhospitalisation
Sinclair et al. BMJ 1997
41
influence of fluid challenge on duration of
hospital stay and perioperative morbidity Venn et
al. BJA 2002

• 90 patients avec fracture du col
• 3 groupes contrôle, PVC, et Doppler œso.
• Tests de remplissage (gélatine), 200 ou 100cc
• Buts 3mmHg de PVC ou VES maximum
• En moyenne 500 à 700 cc de gélatine de plus dans
  les groupes protocoles
• Résultats 2 fois moins de morbidité  aptes 
  à quitter lhôpital plus tôt Séjour moins long
  (NS)

42
Chir Fracture Col Et APRES ? Que Faire en
post-op ?

• Le Grand Malentendu
• Role de l'anesthésiste?

43
Faut-il avoir peur de la Fracture du col fémoral ?

• Le malentendu !!!
• Chirurgien "Radio de contrôle impeccable !!!
  Dans 48h il marche!"
• Anesthésiste ALR très stable Il n'a même pas
  dormi et a pu manger tout de suite
• Famille "Il a bien diminué depuis son
  intervention jamais comme avant..."

44
3 raisons post op !

• On paye l'addition d'une mauvaise gestion
  peri-op !
• Les complications post-opératoires sont
  négligées...
• On ne réalise pas les conditions dune
  Réhabilitation précoce.

45
Predictive factors of mortality at 6 months
Protecting factors
Risk factors
1,7
ASA Score gt3
1,5
2,0
2,2
No return to walk
1,9
2,6
1,9
Male sex
1,6
2,3
1,8
Cognition dysfunction
1,5
2,1
Complication requiring new hospitalization
1,8
2,3
1,5
2,3
1,6
3,3
Cancer
1,6
10,41
14,66
Cardiac insufficiency
5,34
1,3
1,9
1,6
AF / CA
1,9
1,3
1,6
Malnutrition (BMIlt18)
2,1
1,3
1,05
Age
1,04
1,06
0,5
General locoregional anesthesia
0,3
0,8
3
1
2
0,5
46
Arch Int Med 2003 163107-112
47
Arch Int Med 2003 163107-112
48
Conséquence pour lanesthésiste

•  Le moindre faux-pas dans la gestion
  peri-opératoire se paie lourdement et en post-op
  ! 

49
Mauvaise gestion avant..Mortalité différée

• Causes de mortalité
• Etude Escorte
• Autres études

50
1006 décès au total à 6 mois (14,66)
6 mois
(n1006)
3 mois
(n714)
Hosp
(n366)
10,41
14,66
5,34
1 mois
2 mois
6 mois
10,41
14,66
5,34
Répartition des décès selon la période
36 (n366)
35 (n348)
29 (n292)
Taux de décès toute cause
51
Death Cause at 6 months

• Percent/
• Overall population (N6860)

N ()/1006
4.30
295 (29.32)
Cardiovascular
2.92
200 (19.88)
Neurologic
1.15
79 (7.85)
Pulmonary
0.60
41 (4.08)
Pulmonary embolism
0.23
16 (1.59)
Hemorrhage complication
5.47
375 (37.28)
Other
52
Ne pas céder au Fatalisme !
53
Quelles prescriptions post opératoires?

• Transfusion ?
• Prévention des complications thrombotiques?
• Traitement anti douleur?
• L'ordonnance Mortelle?
• Comment prévenir les troubles cognitifs?
• Dans quelle structure de réhabilitation?

54
Prévenir et traiter les complications post
opératoires

• Complications cardio-pulmonaires
• Prévention anti-thrombotique
• Les médicaments Ordonnance mortelle?
• Quand ? Pré per et post-op rôle de
  l'anesthésiste réanimateur

55
COMPLICATIONS
From hospital discharge to 3 months 10
(672) Including 348 deaths
During hospitalization 24 (1607) Including
366 deaths
From 3 to 6 months 5 (331) Including 292
deaths
At 6 months 39 (2610 pat)
56
Lawrence VA et al, Arch Int Med 2002 162 2053-57
8900 Pats Tx Complications 19
57
Complications cardiaques et pulmonaires après Fr
Col fémur

• Cardiaques (ischémiques) plus précoces que
  pulmonaires 1 vs 4 j. -----gt Mortalité X 4
• Dépistage et gestion des traitements (Troponin,
  médicaments anti-thrombotiques, ß Bloqueurs,
  etc..)
• Rôle capital du MAR

58
Prévention accidents thrombotiques

• Veineux
• Artériel

59
PE DVT
0.25
TEE
0.21
1,36
0.14
1,09
0.11
0.11
0,99
0,83
0,79
0,06
0,54
1,34
1,23
1,10
0,95
0,92
0,59
15 days
30 days
45 days
60 days
75 days
90 days
TEE distribution (n85)
45,9 (n39)
21.2 (n18)
2,4 (n2)
12,9 (n11)
9,4 (n8)
8,2 (n7)
TEE evolution as per time
Symptomatic TEE at 3 months 1,34 1,06-1,62
60
Fréquence des événements thrombotiques sur 10 244
patients C. B Mantilla and coll Anesthesiology
2002 May96(5)1140-1146
61
Pulmonary Embolism Prevention (PEPstudy) 13 356
hip fractures and 4088 THR

• 1. Method Comparison between 2 groups aspirin
  160mg/d in preoperative period and control group
  in a randomized and multicenter study
• 2. Controversial study
• 3424 patients have LMWH before discharge
• Primary objective was changed during the study
• 3. Results
• Aspirin prevents 4 fatal PE /1000 in comparison
  with placebo (18 PE vs 43)
• Major bleeding 6/1000 patients

Lancet 2000 355 1295-1302
62
L'ordonnance mortelle ?

• Caractéristique du sujet âgé
• Abondante littérature

63
L'ordonnance mortelle ?

• Hanlon JJ et al Ann Pharmacother 2004 (38) 9-14
• 397 Veterans 91 au moins 1 médicament
  inapproprié et dangereux (Gastro 50.6- Cardio
  47.6 Neuro 23,9)
• Chutka DS et al Mayo Clin Proc 2004 (79) 122-39
• Validation d'une liste de médicaments spécifiques
  aux sujets agés
• Bookvark et al Arch Intern Med 2004 (164) 545-50
• Effets secondaires liés à l'arret d'un médicament
  ou changement de dose lors du passage d'une unité
  de soins aigu vers unité de long séjour.

64
Conséquences pour lanesthésiste funambule !

• Médicaments indispensables quand et comment? Le
  problème du relai...
• Médicament de confort
• Résister

65
Médicaments de  confort  Prudence

• Traitement des troubles du sommeil...
• Traitement NVPO (metoclopramide- neuroleptiques)
• Antidépresseurs psychotropes
• Traitement troubles du transit

66
Ex 1 Traitement anti-douleur

• Opiacés Titration et évaluation de douleur
• Attention aux formes associées paracétamol
  opiacés
• Nefopam CI chez coronarien
• AINS et insuffisance rénale
• Intérêt des ALR analgésique

Aubrun F Management of Postoperative Analgesia
in Elderly Patients Reg Anesth Pain Med 2005
30 363-79
67
Arch Int Med 2005 165 802-07
68
Arch Int Med 2005 165 802-07
69
Arch Int Med 2005 165 802-07
70
Ex 2 Gestion des anticoagulants

• AAS ne contre indique ni la RA ni les blocs
  périphériques ? ? lexposition
  transfusionnelle de 0,6 ?
• Thiénopyridines
• attendre 100.109 plaquettes fonctionnelles
• AVK interferences nutrition, antibiotiques,
  transit
• HBPM et fonction rénale

? Conf expert SFAR 2001 ? PEP Lancet 2000
71
Classe de clearance de la créatinine

• ml/mn Effectif Pourcentage
• 30 1052 15.3
• 40 1345 19.6
• 50 1332 19.4
• 60 1001 14.5
• gt 60 2008 29.2

35
Formule Cockroft
72
Pharmacovigilance data in France

• Jan 1, 97 - Apr 30, 99
• Comité Technique de Pharmacovigilance, Pr
  Montastruc

175 cases 51 deaths (39) Mean time of
occurrence 12-14 days
Montastruc Therapie. 2003 Nov-Dec58(6)513-7.
73
2 questions fréquentes

• Les troubles cognitifs sont- ils inévitables?
• Quelle est la structure idéale de réhabilitation?

74
Capacités cognitives diminuées avant intervention
65
24
11
75
Les troubles cognitifs

• Distinguer delirium aigu et Dysfonction
  cognitive
• Pronostic morbidité - mortalité
• Conditionne la réhabilitation
• Impact social et familial considérable !

76
11,5 à 55

• Marcantonio ER J Am Geriatr Soc 2001,
• Adunsky Arch gerontol Geriatr 2003,
• Kagansky n Am J Geriatr Psychiatry 2004 Bitsch
  Acta Orthop Scand 2004, Bickel et al Psych Prax
  2004 Koval Clin Orthop 2004,
• Santana Santos Dement Geriatr Cogn Disord 2005
  Skarma PT Anesth Analg 2005

77
Marcantonio ER et al J Am Geriatr Soc 2000 (48)
618-24

• 126 pat, fracture col,
• post-op delirium

Hypoxemie hypo PA perop Facteurs controversés
Facteurs favorisants Agegt 80 ans Tbles cognitifs
pré op ADL bas Comorbidités
ADL score dautonomie
78
Marcantonio ER, Flacker JM, Michaels M, Resnick
NM. Delirium is independently associated with
poor functional recovery after hip fracture. J Am
Geriatr Soc 200048(6)618-24.

• persistance delirium Facteur pronostic

OR/ 95CI
6
4
2
ADL low
Ambul
Death or Instit
79
On peut les prévenir
Dépister
Eviter

• Facteurs prédisposants
• Anomalie sensorielle
• Handicap physique-comorbidité
• Troubles cognitifs débutants
• Déshydratation
• Douleur

• Facteurs précipitants
• Contention physique post-op
• Malnutrition
• x3 nb de médicaments
• Retention urinaire
• Complication post-op

Delirium
INOUYE SK Prevention of delirium in hospitalized
older patients risk factors and targeted
intervention strategies An Int Med 2001 32 (4)
257-63
80
BMJ 2005. 331 1169-73
81
(No Transcript)
82
(No Transcript)
83
(No Transcript)
84
Réhabilitation précoce récupération de
l'autonomie ?
?

• Quelle est la structure ideale?
• Quels Moyens
• Résultats- critères
• Coût-bénéfice

AAOS 2001 NCC Continuum Care for Patients with
Hip Fracture
85
(No Transcript)
86
(No Transcript)
87
Predictive factors of mortality at 6 months
Protecting factors
Risk factors
1,7
ASA Score gt3
1,5
2,0
2,2
No return to walk
1,9
2,6
1,9
Male sex
1,6
2,3
1,8
Cognition dysfunction
1,5
2,1
Complication requiring new hospitalization
1,8
2,3
1,5
2,3
1,6
3,3
Cancer
1,6
10,41
14,66
Cardiac insufficiency
5,34
1,3
1,9
1,6
AF / CA
1,9
1,3
1,6
Malnutrition (BMIlt18)
2,1
1,3
1,05
Age
1,04
1,06
0,5
General locoregional anesthesia
0,3
0,8
3
1
2
0,5
88
Les modalités de la réhabilitation

• Stabiliser les grandes fonctions (Mobilisation,
  Nutrition, Sommeil)
• Prévenir les troubles cognitifs
• Structure et Equipe multidisciplinaire

89
1 Mobilisation précoce

• Diminution ileus et troubles trophiques
• Score fonctionnel (ADL)
• Autonomie physiquegt autonomie Psychique

Kamel HK, Iqbal MA, Mogallapu R, Maas D, Hoffmann
RG. Time to ambulation after hip fracture
surgery relation to hospitalization outcomes. J
Gerontol A Biol Sci Med Sci 200358(11)1042-5.
90
2 Nutrition et sommeil

• Etat trophique
• cicatrisation prévention ISO
• Cycle jour nuit et veille sommeil (delirium)

Lawson RM, Doshi MK, Barton JR, Cobden I. The
effect of unselected post-operative nutritional
supplementation on nutritional status and
clinical outcome of orthopaedic patients. Clin
Nutr 200322(1)39-46.
91
3 Environnement psychosocial

• Prévention des troubles psychiques et cognitifs
• Vie de relation (handicap sensoriels)
• Information et avenir

Zakriya KJ, Christmas C, Wenz JF, Sr.,
Franckowiak S, Anderson R, Sieber FE.
Preoperative factors associated with
postoperative change in confusion assessment
method score in hip fracture patients. Anesth
Analg 200294(6)1628-32
92
Le traitement anti douleur est la clé de voûte
Aubrun F Management of Postoperative Analgesia
in Elderly Patients Reg Anesth Pain Med 2005
30 363-79 Karani RK et al Systemic
Pharmacologic Postoperative Pain Management in
the geriatric Orthopaedic Patient Clin Ortho Rel
Research 2004 425 p26-34
93
Environnement Psychologique

• Sujet âgé normalement intelligent
• Expérimenté, il reconnaît un mensonge et faux
  optimisme
• Le discours est celui d'un adulte responsable
• Ne demander la famille qu'en ultime recours
• Expliquer l'intervention et suites
• Ne pas sous estimer leur angoisse de mort
• Considérer leur choix et rassurer sans excès
  d'optimisme

94
Où ?

• A domicile
• En centre spécialisé
• 3 facteurs limitants douleur,tbles cognitifs et
  peur de chute
• Très abondante littérature années 2000

Crotty M et al Patient and caregiver outcomes 12
month after home-based therapy for hip fracture
a randomized controlled trial Arch Phys Med
Rehabil 2003 84(8) 1237-9 Huusko TM et al
Intensive geriatric rehabilitation of hip
fracture a randomized controlled trial Acta
Orthop scand 2002 73(4) 425-31 Tinetti ME Home-
based multicomponent rehabilitation program for
older persons after hip fracture a randomized
trial Arch Phys Med Rehab 1999 80(8) 916-22
95
4 Types de structures de réhabilitation
 testées 

• Structure multidisciplinaire au sein des
  services de chirurgie Orthopédique
• Transfert précoce après intervention dans une
  structure de gériatrie- soins aigus
• Transfert à J8 structure médicalisée de
  rééducation
• Retour à domicile précoce (J8) avec HAD lourde

National Consensus Conference AAOS 2001
AAOS 2001 NCC Continuum Care for Patients with
Hip Fracture Cameron ID et al Co-ordinated
multidisciplinary approaches for in patient
rehabilitation of older patients with hip
fractures (Cochrane Review) 2004 in The
Cochrane Library, Issue 3, Chichester, UK John
Wiley Sons, Ltd
96
Où ? Résultat

• Centre chirurgicaux avec des équipes
  PLURIDISCIPLINAIRE !
• Geriatres
• Physiothérapie
• Anesthesiste ---gt ANALGESIE
• Chirurgiens

Cameron ID et al Co-ordinated multidisciplinary
approaches for inpatient rehabilitation of older
patients with proximal femoral fractures
Cochrane review In the Cochrane Library Issue 3
2004 Chichester UK
97
Gillespie WJ BMJ 2001 (322) p 968-75Huddleston
JM Mayo Clin Proc 2001 (76) p 295-8

• Préop
• Médicaments
• aspirin
• Délaislt48h
• Perop
• AG vs ALR
• Durée
• Hémodynamique
• transfusion
• hypothermie

Anesthésiste Chirurgien

• Post-op
• thromboprophylaxie
• Douleur
• Médicaments
• cognitive
• Rehabilitation

98
Conclusion Que recommander?

• Débat AG/ALR non clos, mais optimiser
  lanesthésie
• Attention à lhypovolémie presque constante
• Arrêt de laspirine nest plus recommandée
• Diagnostic et traiter les pneumopathies à J4
• Thromboprophylaxie de 4 semaines relayée par
  Aspirine est recommandée
• Calculer clearance de la créat et surveiller
  anti-Xa à partir du 4ème jour (lt0.5 si pas de
  patho cardio-vx)
• Prévention de la douleur postopératoire permet
  une réhabilitation indispensable à la survie

99
Conclusion

• Rôle essentiel de l'anesthésiste reanimateur-
  geriatre (spécificité de prise en charge pré,
  per, post op)
• Travail au sein déquipe pluridisciplinaires
• Avenir Structure transversale (poles?)

100
Kalisvaart KJ, de Jonghe JF, Bogaards MJ,
Vreeswijk R, Egberts TC, Burger BJ, et al.
Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery
patients at risk for delirium a randomized
placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc
200553(10)1658-66.
Troubles Cognitifs

• Prophylaxie par Haloperidol 1.5mg vs placebo
  dans groupe à risque
• diminution durée delirium de 6.4 j
• durée dhospitalisation 5 j

101
Kamel HK, Iqbal MA, Mogallapu R, Maas D, Hoffmann
RG. Time to ambulation after hip fracture
surgery relation to hospitalization outcomes. J
Gerontol A Biol Sci Med Sci 200358(11)1042-5.
102
Sauaia A, Min SJ, Leber C, Erbacher K, Abrams F,
Fink R. Postoperative pain management in elderly
patients correlation between adherence to
treatment guidelines and patient satisfaction. J
Am Geriatr Soc 200553(2)274-82.
103
Bitsch M, Foss N, Kristensen B, Kehlet H.
Pathogenesis of and management strategies for
postoperative delirium after hip fracture a
review. Acta Orthop Scand 200475(4)378-89.
Troubles Cognitifs
Multifactoriels Groupe à risque Différencier
Confusion mentale et dysfonction cognitive
prolongée Effet direct sur le pronostic de
rehabilitation
Factors studied in the postoperative period were
slow recovery, malnutrition, dehydration,
addition of three or more medications,
introduction of bladder catheter, infections,
complications and falls, and use of morphine
104
Traitement de la douleur

• Evaluation de la douleur plus difficile
• Peur des morphiniques (bénéfice/risque)
• Att!! aux AINS
• Anesthésiques locaux et ALR

Gagliese L et al Pain 2003 Fine PG Clin J Pain
2004
105
ACP

• Morphine SC vs ACP
• Posologie adaptée à l'age
• Education compréhension - limites
• Particularité - effets secondaires
• Ileus
• NVPO
• Rétention urine

Gagliese et al, Anesthesiology 2000 Egbert AM et
al Arch Intern Med 1990
106
ALR

• Analgésie de choix à chaque fois qu'elle est
  possible chirurgie orthopédique et blocs
  périphériques
• Attention aux troubles moteurs et risque de chute

Sauaia A, Min SJ, Leber C, Erbacher K, Abrams F,
Fink R. Postoperative pain management in elderly
patients correlation between adherence to
treatment guidelines and patient satisfaction. J
Am Geriatr Soc 200553(2)274-82.
107
6900 Pats
108
(No Transcript)
109
(No Transcript)